非煤矿山安全生产许可证申请书.docx
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非煤矿山安全生产许可证申请书
为了贯彻落实《安全生产许可证条例》（国务院令第397号）和《非煤矿山企业安全生产许可证实施办法》（国家安全生产监督管理局令第9号）以及《安徽省非煤矿山、危险化学品和烟花爆竹生产企业安全生产许可证颁发管理工作方案》（皖安监办〔2004〕118号），做好全省非煤矿山安全生产许可证的颁发管理工作，根据国家局制定的非煤矿山企业安全生产许可证申请书等文书格式，结合我省实际，我局制定了《石油天然气开采企业安全生产许可证申请书》、《金属与非金属矿山企业安全生产许可证申请书》、《石油天然气开采企业安全生产许可证延期申请书》、《金属与非金属矿山企业安全生产许可证延期申请书》、《石油天然气开采企业安全生产许可证变更申请书》、《金属与非金属矿山企业安全生产许可证变更申请书》、《石油天然气开采企业安全生产许可证审查书》、《金属与非金属矿山企业安全生产许可证审查书》、《非煤矿山企业安全生产许可证申请材料补正告知书》、《非煤矿山企业安全生产许可证申请受理通知书》、《非煤矿山企业安全生产许可证申请不予受理通知书》、《非煤矿山企业安全生产许可证征求意见书》、《不予颁发非煤矿山企业安全生产许可证通知书》和有关文书填写说明，现印发给你们，请遵照执行。
二○○四年九月日
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
石油天然气开采企业
安全生产许可证
申请书
申请单位
取证单位
经办人
联系电话
填写日期
安徽省安全生产监督管理局印制
填表说明
一、申请书适用于石油天然气开采企业申请安全生产许可证；也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。
二、申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、资料。
三、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
四、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
五、申请书的“申请单位”和“取证单位”填写方法：
1.具有法人资格的企业（包括外资公司、合资公司）只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
2.中石油集团公司与股份公司、中石化集团公司与股份公司、中海油总公司与股份公司下属的地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司等申请领取安全生产许可证时，只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
3.上述单位为其下属生产单位、生产设施申请领取安全生产许可证，“申请单位”为上述地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司或具有法人资格的企业，“取证单位”指需要取得安全生产许可证的生产单位、生产设施。
六、申请书封面的“申请单位”处应加盖单位公章。
七、申请书表格中单位“名称”栏，填写工商登记的单位全称；“地址”栏填写工商登记的详细地址。
八、申请书表格中单位的“安全负责人”指安全管理机构的主要负责人；“职工人数”指单位在册职工人数；“安全人员数”指专职安全人员数。
九、申请书表格中“电子信箱”为选填项。
十、申请书表格中的“申请许可范围”栏，按照“取证单位”申请业务范围分别选择。
十一、申请书表格中“隶属企业意见”、“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，应由主要负责人或法定代表人用钢笔、签字笔签字。
如果“申请单位”具有法人资格，不需要填写“隶属企业意见”栏；如果“申请单位”不具有法人资格，需由其所在的具有法人资格的企业填写“隶属企业意见”栏。
申请单位
名称
地址
邮政编码
经济类型
主要负责人
职工人数
安全负责人
安全人员数
联系电话
电子信箱
取证单位
名称
地址
邮政编码
经济类型
主要负责人
职工人数
安全负责人
安全人员数
联系电话
电子信箱
申请许可
范围
□陆上采油（气）□海上采油（气）□钻井□物探
□测井□录井□井下作业□油建□储运□海油工程
取证单位
意见
主要负责人（签字）：
（单位盖章）
年月日
申请单位
意见
主要负责人（签字）：
（单位盖章）
年月日
隶属企业
意见
法定代表人（签字）：
（单位盖章）
年月日
附件
申请单位依据《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》的规定，提供下列文件、资料：
一、依法应取得的采矿许可证、勘查许可证、工商营业执照副本及复印件。
二、安全生产责任制（复印件）。
三、安全生产规章制度目录清单。
四、设置安全生产管理机构和配备安全生产管理人员的文件（复印件）。
五、主要负责人、安全管理人员安全考核合格证明材料。
六、特种作业人员取得操作资格证书的证明材料。
七、为从业人员缴纳工伤保险费的有关证明材料。
八、重大危险源检测、评估、监控措施材料。
九、事故应急救援预案和设立救护队的文件或与专业救护队签订的救护协议复印件。
十、对中央管理的石油天然气企业（集团公司、总公司、上市公司）只提供上述二、三、四、五项。
地区分公司等为其下属生产单位、生产设施申请领取安全生产许可证的，除上述五、六、七项外，还需要提供下列材料：
一、安全生产规章制度和操作规程目录清单。
二、建设项目安全设施验收合格的证明材料。
三、具备资质的中介机构出具的安全评价报告或发证检验机构检验合格证书。
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
金属与非金属矿山企业
安全生产许可证
申请书
申请单位
取证单位
经办人
联系电话
填写日期
安徽省安全生产监督管理局印制
填写说明
一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库申请安全生产许可证；也适用于依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十一条的规定申请办理安全生产许可证的延期手续。
二、申请书由申请单位填写并提供附件所列的文件、图纸。
三、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
四、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
五、申请书中的“申请单位”和“取证单位”填写方法：
a）具有法人资格的企业申请领取安全生产许可证，只填写“申请单位”栏的内容，不需填写“取证单位”栏的内容。
b）企业为其所属独立生产系统申请领取安全生产许可证，“申请单位”指具有法人资格的矿山企业，“取证单位”指其所属独立生产系统。
c）只有一个独立生产系统的矿山企业只申请一张安全生产许可证，“申请单位”和“取证单位”的名称均填写该矿山企业。
六、申请书表格中的申请单位的“名称”栏，应当填写工商登记名称；申请单位的“地址”栏，应当填写工商登记地址；取证单位的“名称”栏，应当填写全称；取证单位的“地址”栏，应当填写所在地详细地址；“经济类型”栏，应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写；“联系电话”栏应当填写固定电话号码；
七、申请书表格中的“矿山类型”栏，应当填写露天开采、地下开采、独立尾矿库、地质勘探、采掘施工等内容；
八、申请书表格中的“申请许可范围”栏，应当按照取证单位的业务分别填写地质勘探作业、采掘施工作业、铁矿开采（开采矿种名称应与《采矿许可证》一致）、尾矿库运营等。
九、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔、签字笔签字。
申
请
单
位
名称
地址
邮政编码
从业人数
专职安全员人数
工商注册号
登记日期
登记机关
主要负责人
经济类型
联系人
联系电话
取
证
单
位
名称
地址
主要负责人
邮政编码
联系人
联系电话
开采矿种
矿山类型
生产能力
从业人数
专职安全员人数
采矿许可证
发证机关
证号
投产日期
设计服务年限
投产验收单位
验收文号
申请许可范围
取证单位
意见
主要负责人（签字）：
（单位盖章）
年月日
申请单位
意见
法定代表人（签字）：
（单位盖章）
年月日
附件
申请企业提供《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》规定的相关文件、资料和图纸，其中下列文件、资料和图纸由发证机关存档：
一、依法应取得的勘探许可证、采矿许可证、营业执照复印件。
二、企业负责人、安全管理人员安全考核合格证明。
三、特种作业人员操作资格证书证明。
四、从业人员安全教育培训考核合格证明。
五、工伤保险单复印件。
六、矿山生产系统的安全评价报告。
七、事故应急救援预案。
八、其他需要存档的材料。
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
石油天然气开采企业
安全生产许可证
延期申请书
申请单位
取证单位
经办人
联系电话
填写日期
安徽省安全生产监督管理局印制
填写说明
一、本申请书适用于石油天然气开采企业依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续。
二、本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
三、申请单位应提交原安全生产许可证副本及《安全生产许可证延期报告》。
四、本申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
五、本申请书的“申请单位”和“取证单位”填写方法：
1、具有法人资格的企业（包括外资公司、合资公司）只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
2、中石油集团公司与股份公司、中石化集团公司与股份公司、中海油总公司与股份公司下属的地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司等申请安全生产许可证延期时，只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
3、上述单位为其下属生产单位、生产设施申请安全生产许可证延期的，“申请单位”为上述地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司或具有法人资格的企业，“取证单位”指需要安全生产许可证延期的生产单位、生产设施。
六、本申请书封面的“申请单位”处应加盖申请单位公章。
七、本申请书表格中单位“名称”栏，填写工商登记的单位全称；“地址”栏填写工商登记的详细地址。
八、本申请书表格中“电子信箱”为选填项。
九、申请书表格中“隶属企业意见”、“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，应由主要负责人或法定代表人用钢笔、签字笔签字。
如果“申请单位”具有法人资格，不需要填写“隶属企业意见”栏；如果“申请单位”不具有法人资格，需由其所在的具有法人资格的企业填写“隶属企业意见”栏。
申
请
单
位
名称
地址
邮政编码
经济类型
主要负责人
电子信箱
联系人
联系电话
取
证
单
位
名称
地址
邮政编码
经济类型
主要负责人
电子信箱
联系人
联系电话
原许可证
编号
有效期
范围
□陆上采油（气）□海上采油（气）□钻井□物探
□测井□录井□井下作业□油建□储运□海油工程
取证单位
意见
主要负责人（签字）：
（单位盖章）
年月日
申请单位
意见
主要负责人（签字）：
（单位盖章）
年月日
隶属企业
意见
法定代表人（签字）：
（单位盖章）
年月日
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
金属与非金属矿山企业
安全生产许可证
延期申请书
申请单位
取证单位
经办人
联系电话
填写日期
安徽省安全生产监督管理局印制
填写说明
一、本申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定申请直接办理安全生产许可证的延期手续。
二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
四、企业申请直接办理安全生产许可证的延期手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请直接办理安全生产许可证的延期手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。
五、申请书表格中的“申请延期意见”栏按照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十二条的规定填写申请直接办理安全生产许可证延期手续的理由。
六、申请单位应同时提交原安全生产许可证副本及《申请安全生产许可证直接延期的报告》。
申
请
单
位
名称
地址
邮编
经济类型
工商注册号
登记日期
登记机关
主要负责人
联系人
联系电话
许可范围
许可证有效期
原许可证编号
取
证
单
位
名称
地址
主要负责人
邮政编码
联系人
联系电话
许可范围
许可证有效期
原许可证编号
申请
延期
意见
取证
单位
意见
主要负责人（签字）：
（单位盖章）
年月日
申请
单位
意见
法定代表人（签字）：
（单位盖章）
年月日
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
石油天然气开采企业
安全生产许可证
变更申请书
申请单位
取证单位
经办人
联系电话
填写日期
安徽省安全生产监督管理局印制
填写说明
一、本申请书适用于石油天然气开采企业依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定申请安全生产许可证变更手续。
二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
四、申请书的“申请单位”和“取证单位”填写方法：
1、具有法人资格的企业（包括外资公司、合资公司）只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
2、中石油集团公司与股份公司、中石化集团公司与股份公司、中海油总公司与股份公司下属的地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司等申请变更安全生产许可证时，只填写“申请单位”栏，不填写“取证单位”栏。
3、上述单位为其下属生产单位、生产设施申请安全生产许可证变更的，“申请单位”为上述地区分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直属专业化公司或具有法人资格的企业，“取证单位”指需要变更安全生产许可证的生产单位、生产设施。
五、申请书封面的“申请单位”处应加盖申请单位公章。
六、申请书表格中单位“名称”栏，填写工商登记的单位全称；“地址”栏填写工商登记的详细地址。
七、申请书表格中“电子信箱”为选填项。
八、申请书表格中“隶属企业意见”、“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，应由主要负责人或法定代表人用钢笔、签字笔签字。
如果“申请单位”具有法人资格，不需要填写“隶属企业意见”栏；如果“申请单位”不具有法人资格，需由其所在的具有法人资格的企业填写“隶属企业意见”栏。
九、申请单位应提交原安全生产许可证副本及《安全生产许可证变更报告》。
变更主要负责人的，还应提交变更后的工商营业执照副本和主要负责人考核合格证明材料；变更隶属关系和企业名称的，还应提交变更后的工商营业执照副本；有新建、改建、扩建项目的，还应提交与建设项目有关的文件、资料。
申请变更内容表
变更事项
变更前
变更后
主要负责人
隶属关系
企业名称
新
建
、
改
建
、
扩
建
项
目
经
验
收
合
格
生产范围变化
□陆上采油（气）
□海上采油（气）
□钻井□物探
□测井□录井
□油建□井下作业
□储运□海油工程
□陆上采油（气）
□海上采油（气）
□钻井□物探
□测井□录井
□油建□井下作业
□储运□海油工程
项目概况
验收单位
验收文号
原安全生产
许可证编号
变更后的企业基本情况表
申请单位
名称
地址
邮政编码
经济类型
主要负责人
职工人数
安全负责人
安全人员数
联系电话
电子信箱
取证单位
名称
地址
邮政编码
经济类型
主要负责人
职工人数
安全负责人
安全人员数
联系电话
电子信箱
取证单位意见
主要负责人（签字）：
（单位盖章）
年月日
申请单位意见
主要负责人（签字）：
（单位盖章）
年月日
隶属企业意见
法定代表人（签字）：
（单位盖章）
年月日
申请编号：
受理编号：
申请日期：
受理日期：
金属与非金属矿山企业
安全生产许可证
变更申请书
申请单位
取证单位
经办人
联系电话
填写日期
安徽省安全生产监督管理局印制
填写说明
一、申请书适用于金属与非金属矿山企业、地质勘探企业、采掘施工企业及矿山生产系统和独立尾矿库依照《非煤矿矿山企业安全生产许可证实施办法》第二十三条规定申请安全生产许可证变更手续。
二、申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。
三、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。
其中，“经办人”是指申请单位指定的办理申请事宜的人员；“联系电话”是指经办人的电话。
四、企业申请办理安全生产许可证的变更手续只填写申请书表格中“申请单位”栏中的内容；企业为其所属的作业单位、生产设施、生产系统申请办理安全生产许可证的变更手续应填写申请书表格中“申请单位”和“取证单位”栏中的内容，不填写“申请单位”栏内的“原许可证编号”内容。
五、申请书表格“变更事项”栏，只填写变更的事项。
六、申请书表格“变更事项”栏中的“主要负责人”变更是指取证单位的主要负责人发生变化；“企业名称”变更是指取证单位的名称发生变化；“隶属关系”变更是指不具备法人资格的取证单位，其原申请单位变更或名称发生变化。
七、申请单位应同时提交原安全生产许可证副本，变更主要负责人的，还应当提交变更后的工商营业执照副本和主要负责人考核合格证明材料；变更隶属关系和企业名称的，还应当提交变更后的工商营业执照副本；有新建、改建、扩建项目的，还应当提交与建设项目有关的文件、资料。
申
请
单
位
名称
地址
主要负责人
邮政编码
联系人
联系电话
原安全许可证编号
取
证
单
位
名称
地址
主要负责人
邮政编码
联系人
联系电话
内容
原安全许可证编号
变
更
事
项
项目
变更前
变更后
主要负责人
隶属关系
企业名称
新建
改建
扩建
项目名称
项目验收单位
项目验收文号
取证
单位
意见
主要负责人（签字）：
（单位盖章）
年月日
申请
单位
意见
法定代表人（签字）：
（单位盖章）
年月日
石油天然气开采企业
安全生产许可证
审查书
申请单位
取证单位
受理编号
受理日期
受理人
审查类别首次申请〔〕延期申请〔〕变更申请〔〕
发证机关
安徽省安全生产监督管理局印制
填表说明
一、本审查书适用于石油天然气开采企业安全生产条件的审查，由省主管部门和安全生产许可证颁发管理机关填写。
对首次申请、延期申请或变更申请的，在审查书封面“审查类别”的对应处打√，并对应填写“审查表”、“延期审查表”和“变更审查表”。
二、中央管理的石油天然气企业（集团公司、总公司、上市公司）只审查1—4项，其他石油天然气企业及地区分（子）公司等申请安全生产许可证只审查1－12项；陆上石油天然气分（子）公司等下属生产单位审查1－24项；海上石油天然气生产设施审查1—12项和25—35项。
三、审查书的表格中“审查意见”栏，应由审查人员填写是否符合规定，不符合的写明理由；“审查人签字”栏由审查人员签字。
四、审查书的表格中“审查人员”栏，应列明所有签字的审查人员。
五、审查书的表格中“安全生产许可证载明的内容”栏的“单位名称”、“单位地址”、“经济类型”、“主要负责人”，是指申请书中的取证单位的相应内容；“发证日期”为发证机关主要负责人或其授权人签字日期；“证书有效期”为发证日期至三年后同一日期的前一日；“许可范围”应根据取证单位申请情况选择填写。
项目
审查表
序号
实施办法审查内容
省主管
部门意见
审查人签字
省发证办公室审查意见
审查人签字
备注
1
建立、健全主要负责人、分管负责人、安全生产管理人员、职能部门、岗位安全生产责任制；制定安全检查制度、职业危害预防制度、安全教育培训制度、生产安全事故管理制度、重大危险源监控和重大隐患整改制度、设备安全管理制度、安全生产档案管理制度、安全生产奖惩制度等规章制度；制定作业安全规程和各工种操作规程。
2
安全投入符合安全生产要求，按照有关规定提取安全技术措施专项经费。
3
设置安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。
4
主要负责人和安全生产管理人员的安全生产知识和管理能力经考核合格。
5
特种作业人员经有关业务主管部门考核合格，取得特种作业操作资格证书。
6
其他从业人员按照规定接受安全生产教育和培训，并经考试合格。
7
依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。
8
对有职业危害的场所进行定期
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