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常见病中医问诊流程图

医学类专业学生临床技能考核

培

训

材

料

常见病中医问诊流程

曙光临床医学院

2013年11月

咳嗽

咳嗽一证主要涉与急、慢性支气管炎，肺炎以与慢性咽炎或花粉，异物过敏所致的咳嗽等西医疾病。

一、起病

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

受凉，气候变化，饮食不当，劳累，情绪因素。

三、主症特点：

1、咳的特点：

声音，节律，时间与加重因素。

2、痰的特点：

痰的色，质，量。

味等。

3、既往发作情况。

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有发热，有无盗汗，有无咯痰，有无咯血，有无咽痛，有无咽中异物感，有无喉痒，有无胸痛。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？

症状变化情况如何〔好转，进展，出现新症状〕？

六、刻下症状：

1、主症与伴随症状情况。

2、中医辩证症状：

尚需结合舌脉综合辩证。

外感：

风寒－－咳嗽声重，气急咽痒，咯痰稀薄色白。

风热－－咳嗽频剧，气促声哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠黄。

风燥－－干咳喉痒，咽喉干痛，口干鼻燥，无痰痰少，不易咯出。

伤：

痰湿－－咳嗽反复，咳声重浊，痰多粘腻，稠厚色白。

痰热－－咳嗽气粗，痰多粘黄，咯血不爽。

肝火－－上气咳逆，咽干口苦，痰滞咽喉，量少质粘，胸胀胁痛，随情绪增减。

肺阴亏耗－－干咳声短，口干咽燥，潮热盗汗，口干消瘦。

3、十问。

七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。

相关经典条文：

一、《经》：

《素问·咳论》：

“五脏六腑皆令人咳，非独肺也〞。

二、《金匮要略》：

《金匮要略·肺萎肺痈咳嗽上气病脉证并治》：

“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。

脉沉者，泽漆汤主之〞。

三、《景岳全书》：

《景岳全书·咳嗽篇》：

“咳嗽之要，止为二证。

何为二证？

一曰外感，一曰伤而尽之矣〞。

四、《医门法律》：

《医门法律·咳嗽门》“凡邪盛咳频，断不可用动涩药，咳久势衰，其势不锐，方可涩之〞。

五、《证治汇补》：

《证治汇补·胸膈门》“因咳而有痰者，咳为重治在肺，因痰而致嗽者，痰为重治在脾〞。

六、《医学心悟》：

《医学心悟·咳嗽》“患咳者，宜戒口慎风，毋令久咳不除，变为肺痿，肺疽，虚损，劳瘵之候，慎之，戒之〞。

喘证

喘证一证主要涉与喘息型支气管炎，肺炎，肺气肿，心源性哮喘，肺源性心脏病，肺结核，矽肺以与癔病等发生呼吸困难时等西医疾病。

一、起病

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

外感，饮食不当，情志不调，劳欲久病。

三、主症特点：

1、发作频率和持续时间。

2、气喘的程度，对生活工作影响程度。

3、诱发或加重的因素和缓解的因素。

4、既往发作情况。

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有发热，有无咳嗽咯痰，有无胸闷、胸痛、肢肿、紫绀等症状。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？

症状变化情况如何〔好转，进展，出现新症状〕？

六、刻下症状：

1、主症与伴随症状情况。

2、中医辩证症状：

尚需结合舌脉综合辩证。

实证：

风寒－－喘息咳逆，呼吸急促，胸部胀闷，痰多稀薄，色白质粘。

表寒身热－－喘逆上气，息粗鼻煽，咳而不爽，吐痰稠粘，形寒身热，烦闷身痛，口渴。

痰热郁肺－－喘咳气涌，胸部胀痛，痰多粘黄，胸中烦闷，身热汗出，口渴饮冷，面赤咽干。

痰浊阻肺－－喘而胸满闷，咳痰粘白，咯吐不利，呕恶食少，口粘不渴。

肺气郁痹－－情志诱发，突发气促，息粗气憋，胸闷胸痛，咽中如窒。

虚喘：

肺虚－－喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低落，痰吐稀薄，自汗畏风。

肾虚－－喘促日久，动那么喘甚，呼多吸少，呼那么难升，吸那么难降，气不得续，形疲神惫，跗肿肢冷，面青唇紫。

正虚喘脱－－喘逆剧甚，口抬肩，鼻煽气促，端坐不能平卧，动那么咳喘欲绝，心慌动悸，汗出如珠，肢冷烦躁。

3、十问。

七、过去史，过敏史，个人史，家族史等。

相关经典条文：

一、《经》：

《素问·大奇论篇》：

“肺之壅，喘而两胁满〞。

《灵枢·经脉》：

“肾足少阴之脉，是动那么病……喝喝而喘〞。

《素问·逆调论篇》：

“不得卧，卧那么喘者，是水气之客也〞。

《素问·至真要大论篇》：

“诸气膹郁，皆属于肺〞。

二、《临证指南医案》：

《临证指南医案·喘》“在肺为实，在肾为虚〞。

三、《类证治裁》：

《类证治裁·喘证》“喘由外感者治肺，由伤者治肾〞。

胸痹

本病多与西医学中的冠心病心绞痛，心肌梗死，高血压心脏病，心肌病等心脏疾病相关，也可由消化，呼吸等系统疾病所致，功能性疾患亦非少见。

因此，在问诊辨证时应进展相应类证鉴别。

本课程宜以冠心病心绞痛所致胸痹为主，予以辨证甄别，以免误诊错治。

一、问主证疼痛的性质、程度：

1、闷痛

胸闷、胸痛，如“堵塞〞、“紧缩〞、“窒息〞，多属气滞之心痛；

闷压痛，如“磐石重压〞，多属气滞血瘀之心痛；

闷痛隐隐阵阵、时发时止，多属气血或气阴不足之心痛；

闷痛伴眩晕、咳痰，多属痰浊之心痛；

闷痛伴畏寒肢凉多属心阳虚，伴汗出厥冷那么属心阳虚脱，此时需注意：

发作时心电图示ST-T特异性动态变化。

2、绞痛：

遇寒那么剧，甚那么胸痛彻背，多属阴寒凝滞或心阳虚衰，迟迟不解那么成心阳虚脱；

绞痛如榨如锥，痛在心前，围如掌，多属血瘀之心痛。

类证鉴别：

1、灼痛：

痛如烧灼，或似盐腌酸浸，属火热〔实火，虚火〕，偶发于心火之心痛。

遇此当以与胃火鉴别，时见于反流性食管炎，消化性溃疡。

2、刺痛：

痛有定点、定线，如针刺、触电，多属风热，或胁痛、或郁证，多见于胸壁疾患：

带状疱疹，肋软骨炎，肋间肌肌炎，肋间神经痛等。

注意：

“针刺痛〞，“点压痛〞，可以指间定点、成线，绝非心痛〔心绞痛〕也！

3、隐痛：

隐隐闷痛，时如针刺，常伴怫郁寡言、烦躁少寐、心慌不安，多属肝气淤滞之郁证。

多见于功能性或精神性胸痛〔心脏神经症〕。

二、问疼痛的发作时间与病程〔既往发作情况〕：

1、每次作痛时间短暂〔数分钟至十余分钟〕，休息或含服硝酸甘油、麝香保心丸后缓解者病属轻。

疼痛剧烈、持续不缓解，如榨如绞、似感濒死者属病重。

〔可为心肌梗死之先兆〕

2、胸闷、胸痛新近起病、发作稀疏、时间短暂者，属新病多较轻，但局部初发心绞痛属不稳定心绞痛，当加警惕；假设病程长久，反复发作，程度加重者多属宿疾重证。

〔可能为恶化性心绞痛，亦属不稳定心绞痛〕

三、问疼痛的部位：

胸骨后或胸膺虚里〔心前区〕疼痛、牵掣左臂痛者，属胸痹心痛。

类证鉴别：

1、胸闷且痛、牵掣心下〔胃脘〕者，当问有嗳气、泛酸等，多属胃脘痛。

2、胸闷气促，咳嗽，咳痰者，多属支饮。

四、问诱发因素和缓解因素：

是否因情绪、饮食、劳累、受寒等因素诱发。

是否用过硝酸甘油、保心丸制剂可以缓解。

五、问诊疗过程与病情演变：

本证既往与本次发病的诊疗过程，何种检查、检查结果、何种治疗、病情演变〔尤其注意心电图检查情况〕。

六、问疼痛分病症〔结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象，脉象〕：

1、胸闷心痛、神疲乏力、纳谷欠馨，多属气虚。

2、胸闷如窒、形胖肢重、痰多气短，多属痰浊。

3、胸闷胸痛、口干舌燥、渴欲引饮、心烦少寐、五心烦热，多属阴虚。

4、胸闷气短、心悸腰酸、畏寒肢冷，多属寒凝阳虚。

5、胸闷如堵、如榨如绞、重压胸膺，多属气滞血瘀。

七、过去史、过敏史、个人史、家族史。

相关经典条文：

一、《经》：

《灵枢·厥病第二十四》“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。

〞

《素问·藏气法时论第二十二》“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂痛。

〞

二、《金匮要略》：

《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第久》“师曰：

夫脉当取太过不与，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。

今阳虚，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也〞，“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之〞，“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂汤主之〞。

心悸

本病指各种功能性或器质性心血管疾病等引起的心搏增强与心率，心律异常，临床以心悸、心慌症状为突出表现者。

一、问心悸性质：

由七情所伤，因惊而悸，时作时止者，属惊悸；

无惊亦悸，持续悸惕，反复发作者，属怔忡。

二、问心悸发作时间与病程〔既往发病情况〕：

1、偶有心悸、歇后缓解者，病属轻。

2、虽属怔忡不已、病程日久、但劳作如常者。

病属轻〔后遗症〕。

3、发热咽痛过旬、心悸怔忡不已者，病属初发当以重视〔急性期〕。

4、怔忡不已，病程久长，诸证杂参者，病属宿疾。

5、心悸怔忡、胸闷气促、心痛彻背、持续不解者，病属危重。

三、问心悸部位：

虚里悸惕、心慌不已〔心电图示心律失常〕，并多无明显胸闷心痛者，属心悸或怔忡。

类证鉴别：

1、似有悸惕，心悸拂郁，喉中似有物，吞之不下，吐之不出者，当辨梅核气；或腹中悸惕，有气上冲胸脘，疑似奔豚者，当以鉴别。

2、胸闷心痛，如榨如绞，汗出肢冷伴心悸怔忡者，当以真心痛为辨。

四、问诱发因素：

是否因情绪、思虑、饮食、劳累、外感〔风湿，痹证引发〕。

五、问诊疗过程与病情演变：

本证以往与本次发病的诊疗过程，何种检查、检查过程，检查结果，何种诊疗、病情演变〔尤其注意心电图检查情况〕。

六、问心悸分病症〔结合十问，刻下症状，伴随症状，舌象，脉象〕：

1、心悸合身热、恶风、咽痛、身痛者，多属风热犯心。

2、心悸合胸闷心痛者，多属心血瘀阻。

3、心悸合善惊易怒，心情怫郁，心烦少寐，喜叹息，多忧虑者，多属肝郁气滞或心虚胆怯。

4、心悸合神倦乏力、眩晕耳鸣、纳谷欠馨、面色不华，或经水崩漏或吐血，远血，多属气血不足。

5、心悸合口舌枯燥、五心烦热、多饮多尿，多属阴虚火旺。

6、心悸合形寒肢冷、胸闷气促，跗肿少尿，多属心阳虚衰。

7、心悸合胸闷痰多、眩晕烦躁，多属痰火扰心，

七、过去史、过敏史、个人史、家族史等。

相关经典条文：

一、《经》：

《素问·痹论篇第四十三》“心痹者，脉不通，烦那么心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫，厥气上那么恐〞。

《素问·至真要大论篇》“心澹澹大动，胸胁胃脘不安，面赤目黄，善噫嗌干，甚那么色炲，渴而欲饮，病本于心〞。

二、《伤寒论》：

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之〞。

三、《濒湖脉学》：

《濒湖脉学》促脉“来去数，时一止复来。

如蹶之趣，徐疾不常〞。

结脉“往来缓，时一止复来〞。

代脉“动而中止，不能自还，因而复动。

脉至还入迟，良久方来〞。

四、中梓“结促之止，止无常数，代脉之止，止有常数，结促之止，一止即来，代脉之止，良久方至〞。

胃痛

胃痛一证主要涉与消化系统急慢性胃炎、消化性溃疡等西医疾病。

一、起病

包括本次发病的时间和整个病程的时间。

二、诱发因素：

劳累、受凉、饮食不当、情绪因素？

三、主症特点：

〔1〕疼痛的具体部位

〔2〕疼痛的性质：

胀痛、隐痛、刺痛、绞痛、烧灼样痛，有无放射痛，有无节律性。

〔3〕疼痛的程度

〔4〕疼痛发作频率和持续时间

〔5〕诱发和缓解因素：

如是否饮食，或情绪影响容易诱发；是否进食、热敷或按揉可以缓解等。

〔6〕既望发作情况

四、伴随症状和鉴别诊断症状：

是否有恶心、呕吐、嗳气、泛酸、嘈杂、发热、消瘦、乏力，是否有呕血、大便发黑，以与胃纳、二便情况。

五、诊疗经过和症状演变：

本次发病后是否就诊，何时何地，做过何种检查，结果如何，应用何种治疗？

症状变化情况如何〔好转、进展、出现新症状〕？

六、刻下症状：

〔1〕主症与伴随症状情况

〔2〕中医辨证症状：

尚需结合舌脉综合辨证。

实证：

寒邪——受寒饮冷，胃痛暴作，恶寒喜暖，得温那么减，遇寒那么剧。

食积——暴饮多食，胀满疼痛，嗳腐吞酸，呕吐不消化食物。

气滞——胃脘胀闷，攻撑作痛，嗳气频作