十三个核心制度.docx
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十三个核心制度
医疗质量和医疗安全核心制度
一、首诊医师负责制度
(一)凡来我院就诊的病人,首诊医师必须及时给予诊断和治疗。
(二)首诊医师要认真询问病史和体格检查。
并作好规范的病史记录。
诊断不明确的应首先请本科上级医师会诊。
(三)涉及两科或两科以上疑难病例,由首诊医师书写病历,并邀请有关医师共同协商处理。
如不能取得一致意见,由科主任协商解决,必要时报告医务科协调解决。
(四)涉及两科或两科以上的危重抢救病例,由首诊科室负责组织枪救,被邀科室的医师必须随喊随到,不得以任何借口推诿。
(五)对收住院的病人,不得因无床或专业处理困难等原因拒收病人。
(六)首诊科室和医师应尊重门诊和急诊科收住病人的调配,病人收治有不当之处,应在诊治后提出意见。
若平诊病人收错科别或专业组,立即与相关科室联系,收入应收科室,不能让病人自行去他科,病例由应收科室书写。
(七)若遇烧伤、车祸和其它意外伤害大批伤病员时,由首诊医师负责通知医务科,请示院领导进行有效的组织安排,指挥抢救工作。
(八)限于技术和设备原因,对不能解决的危重、紧急伤病员,要给予紧急处理,待联系好转院单位后再转院,确保路上安全,并报请医务科协助解决。
二、查房制度
(一)总要求:
1.查房的主要目的是解决医疗问题,保证医疗质量,提高医护人员的基础理论和诊疗水平,查房时间必须得到充分保证,不能以任何借口冲挤查房时间。
2.科主任和主治医师查房前,由住院医师指导实习医师准备资料,报告病史,并提出主要需解决的问题。
3.主任查房,主治医师查房时应作必要的病情分析,并对诊疗方案下达指示。
4.上级医师的查房意见和决定,由下级医师记录在病程记录中。
5.对危重病人,主治医师及住院医师应随时进行观察,了解病情变化,必要时请示主任作必要处理。
6.科主任每周五大查房,指导和检查本科疑难危重病人的诊断及治疗,检查病历书写,检查住院医师对所管病人情况的了解及化验报告的分析等。
7.院领导及医务科定期或不定期参加各科室查房,检查了解病人治疗情况和各方面存在的问题,及时研究解决。
(二)三级医师查房制度:
1.科主任、主任级医师查房:
每日上午1次,应由主治医师、住院医师、实习医师及有关人员参加。
查房内容:
重点解决疑难病例;审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划;决定重大手术及特殊检查治疗;抽查医嘱、病历、护理质量;听取医师、护士对诊疗护理意见,提出改进措施;进行必要的教学工作;检查关键性医疗制度的执行情况。
2.主治医师查房:
每日上午一次,应有住院医师、实习医师参加。
查房内容:
要求对所管病人进行系统查房,对新入院、重危、诊断未明,治疗效果不好的病员进行重点检查和讨论,听取医师和护师的反映,倾听病人家属的陈述;检查病历并纠正其错误记录;了解病员情况变化并征求对饮食生活的意见;检查医嘱执行情况及治疗效果;决定出院、转科问题。
3.住院医师查房:
每日至少二次查房,主治医师查房前带领实习医师仔细询问和检查所管的病人。
重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、术后病员;下午重点巡视重危、手术后病人,检查当天医嘱执行情况,检查化验报告单并开写次晨特殊检查的医嘱;主动征求患者及家属对医疗、护理生活等方面的意见,耐心解释。
(三)科主任查房程序:
1.查房程序:
(1)查房前住院(实习)医师先查所管病床。
(2)主治医师重点查新、重、疑难病例,巡视本组所有普通病床,查房根据实际情况可简可繁。
(3)常规带病历牌查房。
(4)外科:
首先查看当日准备手术的病人,包括术前检查、定位、诊断等。
查房时应先查危重、疑难病人及新病人。
2.查房内容:
(1)新入院病人:
①住院(实习)医师汇报病史或病情变化,目前诊治情况以及进一步处理意见。
②主治医师查阅病历,复核病史及体征并进行现场指导并示范(如规范的体格检查方法等)。
③高度概括病史,如新病人的病史体征及诊断依据,并指出汇报中的对与错,结合病人对下级医生的诊断、处理表态并讲明理由。
④查房除诊断、鉴别诊断分析外,要注意涉及治疗措施、目的及依据、辅查及预测分析。
⑤有针对性涉及新知识、新技术。
全面诊断,必要时全面检查。
(2)已被查过房的病人:
①住院(实习)医师汇报评价目前症状、体征及化验结果,提出进一步诊疗意见,了解下级医师对该疾病该病人病情掌握的情况。
②主治医师对入院后诊治经过及目前存在的问题进行总结,对前次查房诊断及处理的修正。
③主治医师查房时应对上一次查房意见执行情况,检查项目进行复核,分析结果,提出进一步检查的原因。
④对危重疑难病例,应重点提出目前紧急处理措施。
(3)查房方法:
①注意诱导启发式查房,发挥下级医师、学生的主观能动性。
②注意医学模式的转变,对患者及家属态度和蔼,通过医患感情交流减轻患者的恐惧感和焦虑心理。
③使用规范语言并注意语言艺术性。
(四)查房纪律:
查房时关闭通讯工具,上级医生查房时,本组住院(进修)、实习医生不得无故缺席、迟到早退或中途随意离开,应注意查房秩序和个人仪表。
三、分级护理制度
--------(综合医院分级护理指导原则(试行))
第一章总则
第一条为加强医院临床护理工作,规范临床分级护理及护理服务内涵,保证护理质量,保障患者安全,制定本指导原则。
第二条分级护理是指患者在住院期间,医护人员根据患者病情和生活自理能力,确定并实施不同级别的护理。
分级护理分为四个级别:
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
第三条本指导原则适用于各级综合医院。
专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行。
第四条医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
第五条医院应当根据本指导原则,结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准,保障患者安全,提高护理质量。
第六条各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理,规范医院的分级护理工作,对辖区内医院护理工作进行指导和检查,保证护理质量和医疗安全。
第二章分级护理原则
第七条确定患者的护理级别,应当以患者病情和生活自理能力为依据,并根据患者的情况变化进行动态调整。
第八条具备以下情况之一的患者,可以确定为特级护理:
(一)病情危重,随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;
(二)重症监护患者;
(三)各种复杂或者大手术后的患者;
(四)严重创伤或大面积烧伤的患者;
(五)使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的患者;
(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;
(七)其他有生命危险,需要严密监护生命体征的患者。
第九条具备以下情况之一的患者,可以确定为一级护理:
(一)病情趋向稳定的重症患者;
(二)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
(三)生活完全不能自理且病情不稳定的患者;
(四)生活部分自理,病情随时可能发生变化的患者。
第十条具备以下情况之一的患者,可以确定为二级护理:
(一)病情稳定,仍需卧床的患者;
(二)生活部分自理的患者。
第十一条具备以下情况之一的患者,可以确定为三级护理:
(一)生活完全自理且病情稳定的患者;
(二)生活完全自理且处于康复期的患者。
第三章分级护理要点
第十二条护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规,并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划,按照护理程序开展护理工作。
护士实施的护理工作包括:
(一)密切观察患者的生命体征和病情变化;
(二)正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解患者的反应;
(三)根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助;
(四)提供护理相关的健康指导。
第十三条对特级护理患者的护理包括以下要点:
(一)严密观察患者病情变化,监测生命体征;
(二)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(三)根据医嘱,准确测量出入量;
(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(五)保持患者的舒适和功能体位;
(六)实施床旁交接班。
第十四条对一级护理患者的护理包括以下要点:
(一)每小时巡视患者,观察患者病情变化;
(二)根据患者病情,测量生命体征;
(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(四)根据患者病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等,实施安全措施;
(五)提供护理相关的健康指导。
第十五条对二级护理患者的护理包括以下要点:
(一)每2小时巡视患者,观察患者病情变化;
(二)根据患者病情,测量生命体征;
(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(四)根据患者病情,正确实施护理措施和安全措施;
(五)提供护理相关的健康指导。
第十六条对三级护理患者的护理包括以下要点:
(一)每3小时巡视患者,观察患者病情变化;
(二)根据患者病情,测量生命体征;
(三)根据医嘱,正确实施治疗、给药措施;
(四)提供护理相关的健康指导。
第十七条护士在工作中应当关心和爱护患者,发现患者病情变化,应当及时与医师沟通。
第四章质量管理
第十八条医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范,严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规,保证护理服务质量。
第十九条医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议,及时分析处理,不断改进护理工作。
第二十条医院应当加强对护理不良事件的报告,及时调查分析,防范不良事件的发生,促进护理质量持续改进。
第二十一条省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心,对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导。
第五章附则
第二十二条本指导原则自2009年7月1日施行。
四、疑难病例讨论制度
1.各临床科室每月至少一次疑难病例讨论会。
2.对诊断不明,治疗困难或典型病例,由主治医师提交全病室医生进行讨论,必要时可提交大内科、大外科或请有关专科进行联合讨论。
3.讨论时由主管医师或实习医师准备资料汇报。
由科主任主持,并要求其它医师充分发言,科主任总结。
4.记录要求:
(1)记录格式为:
讨论时间:
年月日
主持人:
出席人员:
患者姓名:
性别:
年龄:
负责住院医师:
负责主治医师:
讨论目的:
明确诊断、提出治疗方案。
依次记录发言人姓名、职称、内容(至少三人以上)。
总结意见:
经讨论明确的主要问题、治疗措施。
(2)记录在专门的疑难病例讨论本中。
五、死亡病例讨论制度
1.凡死亡病例(包括放弃抢救病例)均应进行讨论。
2.一般应在死亡一周内召开,特殊病例应及时讨论,尸解病例讨论不迟于四周。
3.死亡病例讨论由科主任主持,讨论目的,明确死因。
从诊断、治疗、护理等方面认真吸取经验教训。
4.死亡病例由主管医师及实习医师准备资料、报告病历并规范记录。
5.记录要求:
(1)死亡病例讨论本(原始记录)记录格式:
年月日
死亡病员姓名、性别、年龄、住院号。
入院诊断、死亡诊断、死亡时间。
负责住院医师、主治医师。
主持人姓名、职务、职称。
参加人员姓名、职务、职称。
依次记录发言人姓名、职务、职称(至少三人以上)。
死亡病例讨论总结意见、经验、教训。
(2)将讨论记录记录于死亡讨论记录本上保存。
六、危重病人抢救报告制度
(一)危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织,并电话或书面向医务科报告,必要时院领导参加指挥,所有参加抢救人员要服从领导,听从指挥,严肃认真,分工协作,积极抢救病人。
(二)抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题时,应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。
(三)医生护士要密切合作,口头医嘱护士应复述一遍,核对无误后方可执行。
(四)做好抢救记录,要求准确、清晰、扼要、完整,并准确记录执行时间。
经抢救无效死亡的病人,即使未办入院,也必须及时、准确、完整地书写好抢救记录,留医务科存档备案。
(五)新入院或病情突变的危重病人,应及时通知医务科或总值班,填写病情危重通知单贴于病历首页的后面。
七、会诊制度
(一)院内会诊:
1.凡遇疑难病例应及时申请会诊。
紧急会诊可直接电话联系,所有会诊均按急会诊处理,后补会诊申请,被邀请人员必须随请随到。
一般会诊10分钟以内到位。
2.会诊应由经治医师提出,科主任签字同意。
被邀请会诊医生由科主任或相应专业最高职称医师担任,值班时间可由主治医师以上担任,会诊时邀请方应有科主任和经治医师陪同会诊。
3.全院大会诊:
由科主任提出,经医务科同意并确定会诊时间,通知有关人员参加,被邀请人员由主治医师职称以上人员担任,在会诊前一天将病史摘要送交被邀请科室。
院内会诊由申请科室主任主持,医务科派人参加。
(二)院外会诊:
1.本院一时不能解决的疑难病例,由科主任提出,经医务科同意并联系。
(1)急诊:
通过电话联系,及时请会诊。
(2)平诊:
于会诊前三天,由申请科室填写会诊单和书面病情介绍交医务科寄发有关单位,确定会诊时间。
2.由申请科室负责接待会诊医师,提供病历资料。
院外会诊应由科主任、经治医师陪同,会诊由申请科室主任主持。
3.未经医务科同意,主管院长批准,医师不得擅自邀请外院医师会诊。
4.在诊疗过程中,根据患者的病情需要或者患者要求等原因,需要邀请外院医师会诊时,主管医师应当向患者说明会诊费用等情况,征得患者同意后,由科主任报医务科同意,主管院长批准。
当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属或者监护人同意。
5.邀请会诊的科室需向医务科提供拟会诊患者的资料,内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务、会诊的目的、理由、时间和费用等情况,由医务科向会诊医疗机构发出书面会诊邀请函或用电话、电子邮件等方式提出会诊邀请。
6.有下列情况之一的,医师不得提出会诊邀请:
(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者不具备相应资质的。
(2)我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的。
(3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。
(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。
(三)外出会诊:
1.未经医务科批准,医师不得擅自外出会诊。
2.医务科接到会诊邀请后,在不影响我院正常业务工作和医疗安全的前提下,及时安排医师外出会诊。
会诊影响我院正常业务工作但存在特殊需要的情况下,经院长批准后,方可派出会诊。
3.有下列情形之一的,医务科不得派出医师外出会诊:
(1)会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的。
(2)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的。
(3)邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的。
(4)省级卫生行政部门规定的其他情形。
4.医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,完成相应的会诊工作,并按照规定书写医疗文书。
(四)关于会诊的注意事项:
1.凡会诊、转诊均应书写会诊申请单,紧急会诊时可会诊后补写。
2.会诊医生会诊时必须查阅被会诊人的详细原始资料,包括辅助检查单和必要的X光片等。
3.疑难、危重、预后不良或有医疗纠纷倾向的病例,要及时组织会诊。
4.专科疾病原则上专科治疗,必要时转入专科治疗。
八、手术分级制度
(一)手术分级管理:
1.低年资住院医师(本科毕业后工作三年、专科工作五年、医士工作七年)可担任一类手术的术者、二类手术的第一助手。
2.高年资住院医师可担任二类手术的术者,一部分三类手术的第一助手。
3.主治医师可担任三类手术的术者及指导住院医师进行一、二类手术。
4.正、副主任医师、科主任担任四类手术的术者,并指导主治医师进行三、四类手术。
(二)手术审批:
1.急诊、一般小手术写术前小结,由主治医师以上职称医师审批签字。
2.凡中型手术或复杂手术均需进行术前讨论。
择期手术必须由科主任审批签字。
3.大型疑难复杂、致残、新开展手术,危险性较大手术,诊断未确定的探查手术应进行全科术前讨论,此类手术由科主任审批签字。
致残、器官摘除手术必须报医务科备案。
新开展手术,重大手术报分管院长批准。
4.术前未完成检查及手术审批手续不符合要求时,不得手术,麻醉科有权拒绝接收手术通知单。
5.凡70岁以上的病员手术,必须有内科、麻醉科或相关科室会诊意见,由科主任审核签字。
6.凡病员合并内科或其它科室疾病,必须要有相关科室会诊意见,由科主任审核签字。
手术分类:
1.一类手术:
普通常规中、小手术。
2.二类手术:
中度难度较大的手术。
3.三类手术:
难度比较大的手术。
4.四类手术:
重大手术、新开展的手术。
九、术前讨论制度
1.凡中、重大、疑难及新开展的手术必须进行术前讨论。
2.由科主任或专业组负责人主持,副主任医师、主治医师、手术医师、麻醉医师、护土长、护士及有关人员参加,必要时请院内、外会诊。
3.讨论要求:
制定手术方案,提出术中及术后可能发生的意外及并发症,后遗症及防范措施,术后观察事项,护理要求,必须向家属交待清楚。
4.讨论情况由经管住院医师记录于病程录中。
5.小型和急诊手术作术前小结即可。
十、查对制度
(一)临床科室
1.开医嘱、处方或进行治疗时。
2.执行医嘱时要进行“三查七对”:
摆药后查;服药注射处置前查;服药、注射处置后查。
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
3.清点药品和使用药品前,要检查质量、标签,失效期和批号,如不符合要求,不得使用。
4.给药前,注意询问有无过敏史,使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对,静脉药给药要注意有无变质,瓶口有无松动裂缝,给多种药物时,要注意配伍禁忌。
5.输血前,需经两人查对,无误后,方可输入,输血时须注意观察,保证安全。
(二)手术室
1.接病人时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
2.手术前,必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
3.凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械。
(三)药房
1.配方时,查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
2.发药时,查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符,查对标签(药袋)与处方内容是否相符,查对药品有无变质,是否超过有效期,查对姓名、年龄,并交代用法及注意事项。
(四)血库
1.血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”一人工作时要重做一次。
2.发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。
(五)检验科
1.采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
2.收标本时,查对科别、姓名、性别、床号、标本数量和质量。
3.检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。
4.检验后,查对目的、结果。
5.发报告时,查对科别、病房。
(六)放射科
1.检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、部位、条件、时间、角度。
2.治疗时,查对科别、病房、姓名、年龄、部位、目的。
3.发报告时,查对科别、病房、姓名、片号、部位、检查目的。
(七)供应室
1.准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
2.发器械包时,查对名称、消毒日期。
3.收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
(八)特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、脑血流图等)
1.检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
2.诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
3.发报告时查对科别、姓名、病房、检查部位。
其他科室亦应根据上述要求,制定本科工作的查对制度。
十一、病历书写规范与管理制度
(一)一般要求:
1.病历记录一律用钢笔蓝黑墨水或碳素墨水书写。
2.按规定格式书写。
3.书写内容力求详细、系统、全面、可靠、重点突出、主次分明。
4.语言简炼、准确,记录必须用医学术语。
5.字体端正,标点符号、简化字必须以“文字改革委员会”所公布的标准简化正确字为准,不得杜撰。
6.不得随意涂改或剪贴,若有错字,可划双斜线在错字上,一页超过五处以上,该页需重写,若上级医师批改要用红墨水并签名以示负责,一页批改三处以上需重写。
7.每次记录后医生必须清晰签署全名于右下方(无处方权医师、实习医师、进修医师书写的记录签名后,由指导教师签名)。
8.各种记录必须有完整日期,必要时记录时间应准确到分钟。
日期一律按年/月/日顺序,时间统一以AM/PM/N/MN记时,记录时第一行字头在月份之下,第二行在年代之下。
每页首均填写病人姓名、住院号、页数、再次住院病人填写原住院号。
9.病历一律用中文书写,疾病诊断、手术名称一律用“国际疾病分类”第九版(1cD—9)所订为准,不得随意使用简称,如无正式译名的病名可用原文。
药名可用拉丁文或原文。
(二)病案完成时间的要求:
1.住院病历及入院记录于入院后24小时内能完成,急症危重症6-12小时内完成,如患者危重不能详查,必须及时完成详细的病程记录,待病情许可后完成。
2.转科记录于转科前完成。
转入记录24小时内完成。
3.手术前小结最迟在术前一日完成。
手术记录于手术后24小时内完成。
术后病程记录在手术后即刻完成。
4.死亡记录于死亡后24小时内完成。
(三)具体要求:
1.门诊病历(含日志)书写要求:
要简明扼要,病员的姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯、工作单位、住址、发病日期等项目填写完整。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征,诊断或初步诊断及治疗,处理意见等均需记载于病历上,由医师签全名。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员,一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断,并写明“初诊”字样。
3.每次诊察,应填写日期,急诊应加填时间。
4.请求他科会诊,应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签全名。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时,由医师签住院卡并在病历上写明病情和初步诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责写转诊病历摘要。
(四)住院病历书写要求:
1.新入院病员必须填写一份完整入院记录,内容包括姓名、性别等一般项目共十三项、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、初步诊断、诊疗计划等,由医师书写并签名。
2.使用表格病历科室,要求项目齐全,有项必填。
3.住院病历由实习生书写的,经住院医生审阅并签名,做必要的补充修改,住院医师另写入院记录。
新毕业医师在见习期内完成十份住院病历后,由科主任审核报医务科审批,同意后方可书写入院记录,主治医师应审查修正并签名。
4.再次入院者应写再次入院病历。
5.病员入院后,首次病程记录必须于8小时内完成并进行拟诊分析。
6.病程记录包括病情变化,检查所见,鉴别诊断,上级医师对病情的分析及诊疗意见,治疗过程的效果。
凡施行特殊处理时,要记明施行方法和时间。
病程记录一般病人2-3天记一次;危重病人至少每天一次,病情变化时,随时记录;长期住院病情稳定的病人,每周记两次,每月记一次阶段小结;新入院病人前三天和手术病人术后前三天每天有一次病程记录;新入院病人48小时内须有上级医生查房记录。
7.科内或全院性会诊及疑难病例的讨论,应做详细记录。
请他科会诊由会诊医师填写会诊记录并签名。
8.手术病人的术前准备,术前讨论,手术记录,麻醉记录,术后总结,均应详细记入病程记录内或另附手术记录单。
9.凡移交病员均由交班医师做好交班小结,记入病程记录内,阶段小结由经治医师负责记入病程记录。
10.凡决定转科、转诊或转院的病员,