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整理ACCP指南解读
【2017年整理】ACCP指南解读
2012ACCP指南解读:
积极稳妥施行抗栓与溶栓策略
抗栓和溶栓治疗是缺血性疾病最基本也最有效的治疗策略，缺血性脑血管病的治疗和二级预防亦如此。
随着循证医学证据的增加，抗栓和溶栓治疗指南的推荐意见也在不断更新。
践行基于新证据的临床指南是临床实践的方向标，新指南吸引着临床医师共同的目光。
在众多指南中，美国胸科医师学会（ACCP）发布的《抗栓治疗和血栓形成预防指南》可谓是抗栓和溶栓治疗领域的权威指南，其每次更新都会引领本领域潮流。
近期ACCP更新了第9版指南（以下简称ACCP9），仔细读来，其推荐意见积极而稳妥。
在缺血性卒中早期血管再通治疗方面，表现出保守而稳妥的特点，体现了对待新研究和新证据的谨慎;在脑出血静脉血栓栓塞并发症的预防、缺血性脑血管病二级预防抗血小板和抗凝的选择方面，则表现出积极和开放的特点。
缺血性卒中稳妥施行早期血管再通治疗
ACCP9指出，对急性缺血性卒中，在发病3小时内推荐静脉重组组织纤溶酶原激活物（rt-PA）溶栓治疗（1A级），对于发病在4.5小时内的患者，推荐静脉rt-PA溶栓治疗（2C级），对超过4.5小时者，则不推荐静脉rt-PA溶栓治疗（1B级）。
对于近段大动脉闭塞的急性缺血性卒中患者，如不满足静脉溶栓的条件，可在发病6小时内行动脉rt-PA治疗（2C级）。
静脉溶栓优于动静脉联合溶栓（2C级）。
不推荐机械取栓（2C级）。
缺血性卒中早期治疗的关键是血管再通和恢复灌注，血管再通方式包括药物开通和机械开通。
新版指南对于早期再灌注治疗采取了谨慎的态度，推荐手段仍是药物，推荐的唯一药物是rt-PA，用药主流途径是静脉途径，治疗时机主要采用时间窗而不是生理窗。
目前有一些利用影像错配模型扩大溶栓时间窗的研究，但是ACCP9并未接纳这些研究的结论。
在动脉溶栓的研究中，虽然既往的研究曾采用除rt-PA外的其他药物（例如尿激酶原），但ACCP9只接受rt-PA作为唯一的溶栓剂。
关于动静脉联合溶栓，尽管从理论上看来其具有更大的优势，吸收了静脉溶栓及时性和动脉溶栓高效性的优点，但是ACCP9认为尚缺乏充分的证据。
尽管近年来关于机械血管开通的研究开展的如火如荼，研究者开发了众多的机械开通设备和手段，例如急诊支架、MERCI取栓装置、Penumbra系统、TREVO系统、Solitaire支架等，这些机械血管开通治疗已经在美国和其他众多国家得到了批准，但是，ACCP9依然认为其证据尚不够充分，在没有获得更多的证据之前，并不推荐临床常规使用机械血管开通设备。
预防血栓栓塞出血与缺血性卒中策略相似
ACCP9指出，对于不能活动的缺血性卒中患者，建议皮下应用预防剂量的肝素[普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）]，或应用间断加压装置（2B级）;LMWH优于UFH（2B级）;不建议应用弹力袜（2B级）。
推荐预防静脉血栓栓塞（VTE）的策略优先顺序为LMWH、UFH、间断加压装置。
对于不能活动的急性原发性脑出血患者，建议在发病2,4天开始皮下应用预防剂量的UFH或LMWH，或者使用间断加压装置（2C级）;LMWH优于UFH（2B级）;不建议给予弹力袜（2B级）。
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脑卒中后不能下床活动的患者下肢深静脉血栓发生率较高，约为30%,40%，继而其发生肺栓塞的几率也较高。
在卒中患者中，10%的死亡与VTE相关，预防VTE发生是指南的共同推荐意见。
对缺血性卒中，推荐应用抗栓治疗预防VTE发生顺理成章，尽管目前抗凝对急性缺血性卒中治疗缺乏证据，但关于其预防缺血性卒中后VTE证据充分。
相对于缺血性卒中，颅内出血患者依然会出现VTE，但是临床医师却本能上担心对脑出血患者使用抗凝剂会引起血肿扩大和再出血。
但ACCP9对抗凝药物在脑出血患者中的应用充满信心，推荐预防VTE的策略与缺血性卒中并无本质区别。
根据既往研究，对脑出血患者早期应用预防剂量肝素预防VTE发生，使肺栓塞风险降低30%[相对危险（RR）=0.7，95%可信区间（CI）0.47,1.03]，症状性深静脉血栓降低69%（RR=0.31，95%CI0.21,0.42）。
再出血未增加，反而有下降趋势（RR=0.24，95%CI0.005,1.31），死亡未增多（RR=1.05，95%CI0.46,2.36）。
非心源性卒中二级预防新型抗血小板药崭露头角
ACCP9指出，对于有非心源性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者，建议长期应用阿司匹林（75,100mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林/缓释双嘧达莫（25mg/200mgbid）、西洛他唑（100mgbid）（1A级）;在推荐的抗血小板策略中，氯吡格雷和阿司匹林/缓释双嘧达莫优于阿司匹林和西洛他唑（2C级）。
对于非心源性缺血性卒中，抗血小板药物治疗是长期二级预防的基石，只是不同指南对于抗血小板药物的推荐策略稍有区别。
与其他欧美国家指南不同的是，ACCP9推荐了既往未推荐的新型抗血小板药物西洛他唑，在此之前，这个出生日本的抗血小板药物仅得到了日本和韩国指南的推荐，而欧美国家拒绝在指南中推荐。
此次ACCP9引用了来自日本和中国2项研究的证据，根据这2项研究，与阿司匹林相比，西洛他唑使非致死性卒中复发风险降低33%（RR=0.67），颅外出血风险降低26%（RR=0.74）;同时，西洛他唑不影响死亡和心肌梗死的发生。
心源性卒中二级预防新型抗凝药后来居上
ACCP9指出，对合并心房颤动（房颤）的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗凝剂（1A级）;达比加群（150mgbid）优于调整剂量的维生素K拮抗剂（VKA）治疗（2B级）;如不适合抗凝治疗，阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林（1B级）。
对于心源性卒中的二级预防，尤其是非瓣膜性房颤所致心源性卒中，抗凝治疗一直是指南的主旋律，主旋律的主角则是VKA华法林。
华法林的使用情况反映了一个机构或者国家心源性卒中二级预防的医疗质量。
近年来新型抗凝药逐渐问世，主要是活化?
因子和?
因子抑制剂，上市药物包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群。
这些新型抗凝药接受了大量与华法林或阿司匹林对照的试验，其有效性和安全性优于传统抗凝药，但由于这些临床试验发表较晚，且多数并非心源性卒中二级预防研究，因此迄今几乎所有缺血性卒中/TIA二级预防指南并无明确推荐。
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然而，ACCP9的推荐不同于既往，旗帜鲜明地将新型抗凝药作为一线推荐。
ACCP9在新型抗凝药的推荐中，只是推荐达比加群而不包括利伐沙班和阿哌沙班，这可能由于相关研究发表年代不同所致。
相信在此后的指南，利伐沙班和阿哌沙班的身影也会显现其中。
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运动与健康
题目:
体育锻炼对运动系统的影响
指导老师:
欧阳靜仁
班级:
热能092班
姓名:
林灿雄
学号:
200910814223
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摘要:
这篇文章通过对人体运动系统组成的介绍，以及体育锻炼对运
动系统的作用和影响的一点点描述，给平时不重视锻炼的人说明了体
育锻炼的好处，希望能够有更多的人重视体育锻炼。
本文部分地方参考相关文件，可信度在一定程度上得到提高，同时也
未免有疏落之处，请指正。
参考:
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关键词:
骨，骨连接，骨骼肌，支架作用、保护作用和运动作用，合理的体育锻炼，三磷酸腺苷（ATP）酶
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前言
体育锻炼与我们息息相关，在我们的身边，无时无刻都有人在运动，各种球类运动、跑步、游泳等等...大家都知道体育锻炼对人体是有好处的，然而具体有些什么好处呢,这个答案有多少人知道。
通过这篇文章，希望可以增加大家对体育锻炼的认识。
体育锻炼既可增强关节的稳固性，又可提高关节的灵活性。
体育锻炼可使肌纤维变粗，肌肉体积增大，因而肌肉显得发达、结实、健壮、匀称而有力。
体育锻炼有助于增强肌肉的耐力。
体育锻炼能保持肌肉张力，减小肌萎缩和肌肉退行性变化，保持韧带的弹性和关节的灵活性，使脊柱的外形保持正常，从而能够减少和防止骨骼、肌肉、韧带、关节等器官的损伤和退化。
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一、人体运动系统的组成
人体运动系统的组成包括骨、骨连接和骨骼肌。
骨以不同形式（不动、微动或可动）的骨连接联合在一起，构成骨骼，形成了人体体形的基础，并为肌肉提供了广阔的附着点。
肌肉是运动系统的主动动力装置，在神经支配下，肌肉收缩，牵拉其所附着的骨，以可动的骨连接为枢纽，产生杠杆运动。
（一）骨的组成部分:
骨bone是以骨组织为主体构成的器官，是在结缔组织或软骨基础上经过较长时间的发育过程（骨化）形成的。
成人骨共206块，依其存在部位可分为颅骨、躯干骨和四肢骨。
各部分骨的名称、数目见下页表。
骨的形状:
人体的骨由于存在部位和功能不同，形态也各异。
按其形态特点可概括为下列四种:
1、长骨
longbone主要存在于四肢，呈长管状。
可分为一体两端。
体又叫骨干，其外周部骨质致密，中央为容纳骨髓的骨髓腔。
两端较膨大，称为骺。
骺的表面有关节软骨附着，形成关节面，与相邻骨的关节面构成运动灵活的关节，以完成较大范围的运动。
2、短骨
shortbone为形状各异的短柱状或立方形骨块，多成群分
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布于手腕、足的后半部和脊柱等处。
短骨能承受较大的压力，常具有多个关节面与相邻的骨形成微动关节，并常辅以坚韧的韧带，构成适于支撑的弹性结构。
3、扁骨
flatbone呈板状，主要构成颅腔和胸腔的壁，以保护内部的脏器，扁骨还为肌肉附着提供宽阔的骨面，如肢带骨的肩胛骨和髋骨。
4、不规则骨
irregularbone形状不规则且功能多样，有些骨内还生有含气的腔洞，叫做含气骨，如构成鼻旁窦的上颌骨和蝶骨等。
（二）骨连接
1、韧带连接
两骨之间靠结缔组织直接连结的叫韧带连接。
韧带ligament多呈膜状、扁带状或束状，由致密结缔组织构成。
肉眼观呈白色，有光泽，附着于骨的地方与骨膜编织在一起，很难剥除，有的韧带由弹性结缔组织构成，肉眼观呈淡黄色，叫做黄韧带（如项韧带）。
一般的韧带连接允许两骨间有极微的动度。
但有些骨与骨之间，两直线缘相对或互以齿状缘相嵌，中间有少量结缔组织纤维穿入两侧的骨质中，使连结极为紧密，叫做缝，如颅骨的冠状缝和人字缝。
2、软骨结合
相邻两骨之间以软骨相连接叫软骨结合。
软骨组织属结缔组织
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的一种，呈固态有弹性，由大量的软骨细胞和间质构成，由于间质的成分不同，又有透明软骨、纤维软骨和弹力软骨的区分。
第一助骨连于胸骨的软骨属透明软骨，而相邻椎骨椎体之间的椎间盘则由纤维软骨构成。
由于软骨具有一定弹性，所以能做轻微的活动。
有的软骨结合保持终生，而大部分软骨结合在发育过程中骨化变为骨结合。
3、骨结合
由软骨结合经骨化演变而成，完全不能活动，如五块骶椎以骨结合融为一块骶骨。
（三）骨骼肌
骨骼肌又称横纹肌，肌肉中的一种。
肌细胞呈纤维状，不分支，有明显横纹，核很多，且都位于细胞膜下方。
肌细胞内有许多岩细胞长轴平行排列的细丝状肌原纤维。
每一肌原纤维都有相间排列的明带（I带）及暗带（A带）。
明带染色较浅，而暗带染色较深。
暗带中间有一条较明亮的线称H线。
H线的中部有一M线。
明带中间，有一条较暗的线称为Z线。
两个z线之间的区段，叫做一个肌节，长约1.5~2.5微米。
相邻的各肌原纤维，明带均在一个平面上，暗带也在一个平面上，因而使肌纤维显出明暗相间的横纹。
骨骼肌细胞构成骨骼肌组织，每块骨骼肌主要由骨骼肌组织构成，外包结缔组织膜、内有神经血管分布。
骨骼肌收缩受意识支配，故又称“随意肌”。
收缩的特点是快而有力，但不持久。
运动系统的肌肉属于横纹肌，由于绝大部分附着于骨，故又名
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骨骼肌。
每块肌肉都是具有一定形态、结构和功能的器官，有丰富的血管、淋巴分布，在躯体神经支配下收缩或舒张，进行随意运动。
肌肉具有一定的弹性，被拉长后，当拉力接触时可自动恢复到原来的程度。
肌肉的弹性可以减缓外力对人体的冲击。
肌肉内还有感受本身体位和状态的感受器，不断将冲动传向中枢，反射性地保持肌肉的紧张度，以维持体姿和保障运动时的协调。
二、体育锻炼对运动系统的作用
运动系统主要起支架作用、保护作用和运动作用。
人体的运动系统是否强壮、坚实、完善，对人的体质强弱有重大影响。
例如，骨架和肌肉对人体起着支撑和保护作用。
它不仅为内脏器官，如心、肺、肝、肾以及脑、脊髓等的健全、生长发育提供了可能，而且能保护这些器官使之不易受到外界的损伤。
骨、软骨、关节、骨骼肌是人体运动器官，骨的质量，关节连接的牢固性、灵活性，肌肉收缩力量的大小和持续时间的长短等，在很大程度上决定了人体的运动能力。
合理的体育锻炼能促进骨的血液循环，增加对骨的血液供应，使正处旺盛造骨时期的骨组织能获得更多造骨原料，加速造骨过程，加快骨的生长。
增强骨的抗折抗弯抗压扭曲等能力，使骨更坚固。
还能预防关节的变形，保持骨的弹性，延缓骨的老年性退行性变化。
除此之外，体育锻炼还有助于增强韧带的弹性，增加关节的稳固性，提高关节的灵活性。
通过体育锻炼，可以使肌肉体积增大，肌肉中脂肪含量减少，肌肉内结缔组织增多，肌肉内化学成分发生变化，肌肉毛细血管增多。
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体育锻炼时，由于肌肉的活动，促使肌肉内毛细血管大量开放，这样肌肉可获得比平时多得多的氧气及养料，大力促进肌肉的生长，使差价活动的肌纤维数量增加。
三、体育锻炼对运动系统的影响
体育锻炼既可增强关节的稳固性，又可提高关节的灵活性。
关节稳固性的加大，主要是增强了关节周围肌肉力量的结果，同时与关节和韧带的增厚也有密切的关系。
关节灵活性的提高，主要是关节囊韧带和关节周围肌肉伸展性加大的结果。
人体的柔韧性提高了，肌肉活动的协调性加强了，就有助于适应各种复杂劳动动作的要求。
体育锻炼可使肌纤维变粗，肌肉体积增大，因而肌肉显得发达、结实、健壮、匀称而有力。
正常人的肌肉约占体重的35,,40,，而经常从事体力劳动和体育锻炼的人，肌肉可占体重的45,,55,。
体育锻炼可使肌肉组织的化学成分发生变化，如肌肉中的肌糖原、肌球蛋白、肌动蛋白和肌红蛋白等含量都有所增加。
肌球蛋白、肌动蛋白是肌肉收缩的基本物质，这些物质增多不仅能提高肌肉收缩的能力，而且还使三磷酸腺苷（ATP）酶的活性增强，供给肌肉的能量增多。
肌红蛋白具有与氧结合的作用，肌红蛋白含量增加，则肌肉内的氧储备量也增加，有利于肌肉在氧供应不足的情况下继续工作。
体育锻炼有助于增强肌肉的耐力。
因为体育锻炼可使肌纤维内线粒体的大小和数量成倍增加，同时在锻炼时还使肌肉中的毛细血管大量开放（安静时肌肉每平方毫米内开放的毛细血管不过80条左右，剧烈运动时开放数可增加到2000,3000条）从而产生更多的能量。
因
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此，长期坚持锻炼，可使肌肉的毛细血管形态结构发生变化，出现囊泡状，增加肌肉的血液供应量。
体育锻炼能保持肌肉张力，减小肌萎缩和肌肉退行性变化，保持韧带的弹性和关节的灵活性，使脊柱的外形保持正常，从而能够减少和防止骨骼、肌肉、韧带、关节等器官的损伤和退化。
讨论:
太极拳对运动系统的作用。
总的来说，太极拳是技击与健身相结合的古老拳术。
要求心境意导，呼吸自然，思想专一，心理安静，意念引导动作，呼吸要求自然平稳，并与动作相配合。
中正安舒，松柔连贯;圆括自然，周身协调;刚柔相济。
太极拳运动是一种有氧运动，是神经系统与运动系统，心血管系统，呼吸系统充分协调的全身运动。
太极拳运动是一种神经系统协调下的全身运动，在运动中使全身各种细胞，器官同时平均发展为原则。
练太极拳可以“蠕筋骨，利关节”，有抗老防衰之功效。
俗话说，人老腿先老。
而太极拳重视下肢运动，练太极拳腿部肌肉发达，血管丰满，这样就增加了血液输送与回流的泵力。
另外，虚实转换能锻炼两腿的耐力，对维持人体的平衡大有好处。
即使运动时全身之肌肉虽已成疲劳不堪的状态，而心脏的搏动并不失常，呼吸并不困难，相反的在运动后，尚能感到比运动前呼吸轻松舒畅。
太极拳运动要求松靜与运动相结合，松靜反应主要表现为副交感神经兴奋，使心跳平稳，呼吸匀长，微血管扩张，腺体分泌增加。
而且练太极拳对许多慢性而服药不易见效的疾病会产生显著疗效。
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综上所述，我们应该重视体育锻炼，只有积极参加体育锻炼，才能拥有强健的体魄以及良好的心态，才能更好的进行学习及工作，完成我们的理想。
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