慢性肺源性心脏病基层合理用药指南完整版.docx

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慢性肺源性心脏病基层合理用药指南完整版

2020慢性肺源性心脏病基层合理用药指南（完整版）

—、疾病概述

（―）定义

肺源性心脏病简称肺心病，是由于呼吸系统疾病导致右心室结构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中的关键坏节。

主要临床症状是除原有支气管、肺和胸廓疾病的各种症状和体征外，逐步出现肺、心功能障碍以及其他脏器功能损害等的表现［1,2］。

（二）诊断与鉴别诊断

肺心病的诊断可根据以下思路进行：

1•病史：

慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史（原发于肺血管的疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病史）。

2.主要症状：

活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降等。

3.主要阳性体征：

颈静脉充盈或怒张、听诊肺动脉瓣区第二心音（P2）亢进、下肢水肿或有腹水。

轻症患者体征可不明显。

4.辅助检查：

如心电图、胸部X线、超声心动图等有助于诊断肺心病。

肺心病应与冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等疾病相鉴别。

（三）疾病严重程度分层

肺心病根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺心病两类；慢性肺心病根据临床表现分为缓解期和急性加重期。

在我国80%~90%的慢性肺心病继发于慢性阻塞性肺疾病［2］。

二、药物治疗原则

肺心病不同分类分期的治疗原则不同。

急性肺心病主要见于急性肺栓塞，或高度怀疑为急性肺栓塞导致的慢性肺心病急性加重，其处理主要是针对急性肺栓塞的治疗［3,4］。

社区等基层医疗卫生机构无条件诊治，应紧急转诊至上级医院。

慢性肺心病的治疗主要目的为减轻症状、改善生命质量和活动耐力、减少急性加重发作次数、提高患者生存率，分为缓解期治疗和急性加重期治疗。

本指南主要针对慢性肺心病缓解期的药物治疗。

（—）缓解期治疗

1■积极改善基础支气管/肺疾病，延缓基础疾病进展。

对于具有明显气流受限的患者，使用吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效阳受体激动剂（LABA）和/或长效M受体阻滞剂（LAMA）吸入，即ICS+LABA、ICS+LAMA或ICS+LABA+LAMA。

药物治疗推荐见表1。

表1慢性肺源性心脏病缓解期药物治疗推荐

2.若患者咳痰较多且不易咳出，可口服祛痰药，如漠己新、氨漠索或乙酰半胱氨酸等。

3.增强免疫功能，预防感染，加强康复锻炼、家庭氧疗、戒烟等⑺。

（二）急性加重期治疗

对于急性加重期的患者，最好留院观察或住院治疗，建议转至上级医疗卫生机构进行治疗。

治疗原则为积极控制急性加重的诱发因素，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和/或二氧化碳潴留，控制心力衰竭，防治并发症。

三、治疗药物

（—）布地奈德/福莫特罗粉吸入剂

1■药品分类：

平喘药。

2.用药目的：

用于肺心病具有明显气流受限的患者的抗炎平喘治疗。

3.禁忌证：

对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过敏反应者禁用。

4•不良反应及处理：

吸入药物全身吸收少，故全身不良反应少，常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主，特别是含有ICS的制剂。

布地奈德/福莫特罗中含有布地奈德，吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑，甚至口咽部念珠菌感染，正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。

该药最常见的全身性不良反应是由于福莫特罗引起的震颤和心悸，这些反应通常可在开始治疗几天内减弱或消失。

另外，还可能引起尊麻疹/血管性水肿等过敏性反应、呼吸道症状（如呼吸困难和/或支气管痉挛）等。

心律失常、头痛、头晕、肌肉痉挛及高血糖（非常罕见）等。

用药过程中若出现严重的全身性不良反应，比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时，应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗,并立即停用本品。

5.剂型和规格：

该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。

药物为复方制剂，由福莫特罗和布地奈德两种活性成分组成。

吸入装置称为都保，患者通过都保吸嘴吸入药物。

该制剂有3种规格，肺心病长期治疗一般选择后两种规格：

（1）80/4.5pg（60吸/瓶，每吸含布地奈德80pg和富马酸福臭特罗4.5pg）o

（2）160/4.5pg（60吸/瓶，每吸含布地奈德160pg和富马酸福莫特罗4.5pg）o

（3）320/9.0pg（60吸/瓶，每吸含布地奈德320pg和富马酸福莫特罗9.0pg）。

6•用法和用量：

（1）仅用于经口吸入。

1160/4.5pg规格：

2吸/次、2次/d。

2320/9.0pg规格：

1吸/次、2次/d。

（2）特殊人群用药：

老年患者不需调整剂量；尚无肝、肾功能损害患者使用本品的资料，由于布地奈德和福莫特罗主要通过肝脏代谢清除，故严重肝硬化患者的药物暴露量估计会增加，应密切监护；妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验，建议慎用。

7.药物代谢动力学：

吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。

福莫特罗为速效LABA，吸入后3~5min起效，作用持续时间为12h。

布地奈德吸入后30min血浆浓度达峰值，吸收后大部分经肝脏首过效应转化为无活性代谢物。

8.药物使用方法：

（1）打开：

旋松并拔出瓶盖，确保红色底座在下方。

（2）旋开：

拿直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，即完成一次装药。

在此过程中，会听到一次"咔哒"声。

（3）吸入：

先尽量呼气（不要将气呼入都保），用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气。

然后将都保从口中拿出，继续屏气约10So若处方中需要多次吸入，重复步骤

（2）和（3）。

（4）关闭：

旋紧盖子。

最后漱口。

（二）沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂

1■药品分类：

平喘药。

2.用药目的：

用于肺心病具有明显气流受限的患者的抗炎平喘治疗。

3.禁忌证：

对沙美特罗/氟替卡松吸入剂中任何活性成分或赋形剂有过敏史者禁用。

本品中含乳糖，对乳糖及牛奶过敏者禁用。

4.不良反应及处理：

吸入药物全身吸收少，故全身不良反应少，常见不良反应以口咽部等局部不良反应为主，特别是含有ICS的制剂。

沙美特罗/氟替卡松吸入剂含有氟替卡松，吸入后有些患者可能出现口咽部不适感、声音嘶哑，甚至口咽部念珠菌感染，正确的吸入方法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。

全身不良反应方面，氟替卡松可能引起主要表现为面部和口咽部水肿的过敏性反应、呼吸道症状（如呼吸困难和/或支气管痉挛）等。

沙美特罗可能出现震颤、心律失常、心悸、头痛、关节痛、肌痛、肌肉痉挛、过敏反应及高血糖（非常罕见）等。

用药过程中若出现严重的全身性不良反应，比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时，应立即使用快速短效的支气管扩张剂进行治疗，并立即停用本品。

5.剂型和规格：

该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。

药物为复方制剂，由沙美特罗和丙酸氟替卡松两种活性成分组成。

吸入装置称为准纳器，患者通过准纳器吸嘴吸入药物。

该制剂有3种规格，肺心病长期治疗一般选择后两种规格：

（1）50/100pg（60吸/瓶，每吸含沙美特罗50pg和丙酸氟替卡松100pg）o

（2）50/250pg（60吸/瓶，每吸含沙美特罗50pg和丙酸氟替卡松250pg）。

（3）50/500pg（28吸/瓶，每吸含沙美特罗50pg和丙酸氟

替卡松500pg）

6•用法和用量：

（1）仅用于经口吸入。

1吸/次、2次/d。

由于沙美特罗使用剂量规定，该制剂任何一种规格，每天不能超过2次，每次不能超过1吸。

（2）特殊人群用药：

老年人或肾受损的患者无需调整剂量；尚无肝脏损害患者使用该药的资料；妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验，建议慎用。

7.药物代谢动力学：

吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。

沙美特罗为慢效LABA，吸入后约30min起效，作用持续时间为12h。

氟替卡松吸入后30min作用达高峰，吸收后大部分经肝脏首过效应转化为无活性代谢物。

8.药物使用方法：

（1）打开：

一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指柄直至完全打开。

（2）推开：

握住准纳器的吸嘴对舂自己。

向外推滑动杆，直至发出"咔哒"声。

表明一次剂量的药已准备好。

（3）吸入：

先尽量呼气（不要将气呼入准纳器），用双唇包住吸嘴用力且深长的吸气。

然后将准纳器从口中拿出，继续屏气约10so

（4）关闭：

关闭准纳器，将拇指放在拇指柄上，尽量快地向后拉，发出"咔哒"声表明关闭。

最后漱口。

（3）唾托澡钱

1•药品分类：

平喘药。

2.用药目的：

用于肺心病具有明显气流受限的患者的平喘治疗。

3.禁忌证：

禁用于对嚷托漠钱、阿托品及其衍生物（如异丙托滨钱或氧托漠钱）或对本产品的赋形剂水乳糖有过敏反应的患者。

4.不良反应及处理：

吸入药物全身吸收少，故全身不良反应少。

主要全身性不良反应与抗胆碱能特性有关，如头晕、头痛、视物模糊、青光眼、心房颤动、心悸、排尿困难等，但均少见，通常为一过性，往往不需要特殊处理。

用药过程中若岀现严重的不良反应或患者不能耐受，可能需要评估后调整治疗用药。

5.剂型和规格：

药物活性成分为嚷托漠钱，目前常用两种吸入装置。

（1）粉雾吸入剂：

吸入装置称为吸乐，患者通过吸乐吸嘴吸入药物。

规格：

18pg（10粒/盒或24粒/盒，每粒胶囊含嚷托漠钱18pg）。

（2）柔雾吸入剂：

吸入装置称为能倍乐，患者通过能倍乐喷嘴吸入药物。

规格：

2.5pg（60掀/瓶，每掀含嚷托漠钱2.5pg）。

6•用法和用量：

仅用于经口吸入。

（1）0塞托溟钱粉雾吸入剂：

本药的胶囊需放入吸乐装置中才可吸入，不得吞服。

18pg（1粒胶囊）/次、1次/d。

（2）Q塞托漠钱柔雾吸入剂：

5pg（2歎）/次、1次/d。

（3）特殊人群用药：

老年患者可以按推荐剂量使用嚷托溟钱；不推荐用于v18岁的患者；尚无关于妊娠和哺乳期妇女用药的临床资料，故不应用于妊娠或哺乳期妇女，除非预期的利益超过可能对胎儿或婴儿带来的危险。

7.药物代谢动力学：

吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收少。

嚷托;臭钱为LAMA，吸入后约30min起效，作用持续时间为24ho

8.药物使用方法：

（1）嚷托漠钱粉雾吸入剂：

1打开防尘帽，接舂打开吸嘴。

2把胶囊从铝箔中取出（使用前取岀），将一粒胶囊放置于吸乐中央室；关上吸嘴，直至听到"咔卩达"声，表示已关紧。

3握住装置，让吸嘴朝上，按压一次右侧刺针按钮然后放开，

使位于中央室的胶囊刺破,吸入时胶囊内的药物会释放。

4先呼气，用双唇包住吸嘴用力且深长地吸气。

然后将吸乐从口中拿出，继续屏气约10s。

5打开吸嘴，将使用过的胶囊倒出，关上吸嘴和防尘帽。

定期清洗吸乐，干燥后再次使用。

（2）嚷托漠钱柔雾吸入剂：

1将透明底座按照标签红色箭头指示方向旋转半周直至听到"咔哒"声。

2完全打开防尘帽。

3先尽量呼气（不要将气呼入能倍乐），然后双唇包住口含器，按压给药按钮并缓慢且尽可能长时间吸气，然后将能倍乐从口中拿出，继续屏气约10So

4盖上防尘帽，最后漱口。

（4）氨溟索

1■药品分类：

祛痰药。

2.用药目的：

用于肺心病伴有痰液黏稠而不易咳出者的祛痰治疗。

3.禁忌证：

已知对盐酸氨漠索及其制剂辅料过敏者禁用。

4•不良反应及处理：

可能出现皮疹、恶心、胃部不适、食欲缺乏、腹痛、腹泻，均不常见。

如果发生，一般无需停药，给予对症处理。

若不良反应严重，则应给予停药。

5.剂型和规格：

片剂、胶囊、分散片，每片或粒30mg；口服溶液剂,0.3g（100

ml）、0.6g（100ml）。

6•用法和用量：

（1）成人：

30-60mg/次、3次/d,饭后口服。

（2）特殊人群用药：

老年患者可按推荐剂量服用；肝肾功能受损者应咨询医生后才可使用；妊娠期慎用，其中前3个月禁用；哺乳期妇女慎用。

7.药物代谢动力学：

口服后迅速被吸收，约1h血药浓度达峰值；组织分布较广，以肺、肝、肾分布较多；血浆蛋白结合率90%;血清半衰期约7h,主要从尿中排泄。

8.药物相互作用：

应避免与强力镇咳药（如中枢性镇咳药右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道；有硏究显示与抗菌药物（如阿莫西林、头抱咲辛、红霉素、强力霉素）同时服用，可使抗菌药物在肺组织浓度升高。

（五）乙酰半胱氨酸

1■药品分类：

祛痰药。

2•用药目的：

用于肺心病伴有痰液黏稠而不易咳出者的祛痰治疗。

3.禁忌证：

对乙酰半胱氨酸及其制剂辅料过敏者禁用；支气管哮喘或有支气管痉挛史的患者应慎用，只有在非常必要时方可于医生指导及密切监护下使用。

4•不良反应：

偶有过敏反应，如尊麻疹和罕见的支气管痉挛；可出现胃肠道刺激，如恶心、呕吐等。

雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液有可能造成支气管痉挛不良反应。

水溶液中有硫化氢的臭味，部分患者可引起恶心、呕吐、流涕、胃炎等。

5.剂型和规格：

片剂，0.2g/片、0.6g/片；胶囊，0.2g/粒；颗粒剂，0.1g/包、0.2g/包;泡腾片，0.6g/片;雾化吸入溶液，每支3ml:

0.3g。

6•用法和用量：

（1）成人：

0.2g/次、2~3次/d;泡腾片，0.6g/次、1~2次

/d,用半杯温开水（<40°C）溶解后服用。

（2）雾化吸入溶液：

0.1~0.3g（1~3ml）/次、1~2次/d。

（3）特殊人群用药：

老年人用药无特殊；有胃溃疡或胃溃疡病史者慎用；妊娠期和哺乳期妇女只在非常必要时，权衡利弊后才可在医生指导下使用。

7.药物代谢动力学：

口服后吸收迅速，不同剂型达血浆峰浓度时间不等。

8.药物相互作用：

本品能増加全制剂的排泄；应避免本品与抗菌药物在同一个溶液内混合服用；不可与酸性药物同服，否则可降低本品作用。

雾化吸入溶液与橡胶、铁、铜等可发生反应，雾化吸入时应采用塑料和玻璃容器。

应避免与强力镇咳药（如中枢性镇咳药右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。

（6）漠己新

1.药品分类：

祛痰药。

2.用药目的：

用于肺心病伴有痰液黏稠而不易咳出者的祛痰治疗。

3.禁忌证：

对盐酸漠己新或其辅料成分过敏者禁用。

4.不良反应及处理：

偶有恶心、胃部不适、氨基转移酶升高，通常为一过性，无需处理；严重不良反应有皮疹等，如发生严重不良反应，应停药就医。

5.剂型和规格：

片剂，8mg/片。

6•用法和用量：

（1）成人：

8~16mg/次、3次/d,餐后口服。

（2）特殊人群用药：

老年人用药无特殊；有胃溃疡或胃溃疡病史者慎用；肝功能不全者应在医生指导下使用。

7.药物代谢动力学：

口服后约1h起效，4~5h作用达峰值，疗效维持6~8ho

8.药物相互作用：

避免同服强力镇咳药；与四环素类抗菌药物合用，可增加抗菌作用；与阿莫西林合用可增加其在肺的分布浓度。

（7）枝柠菠

1■药品分类：

祛痰药。

2•用药目的：

用于肺心病伴有痰液黏稠而不易咳出者的祛痰治疗。

3.禁忌证：

对本品过敏者禁用。

4.不良反应及处理：

不良反应较轻微，偶有胃肠道不适及过敏反应,如皮疹、面部浮肿、呼吸困难和循环障碍，如发生面部浮肿、呼吸困难和循环障碍应立即停药就医。

5.剂型和规格：

肠溶软胶囊，0.12g/粒、0.3g/粒。

6•用法和用量：

餐前半小时口服；凉开水送服，禁用热开水；不可打开或嚼破

后服用。

（1）成人：

急性患者，0.3g/次、3~4次/d;慢性患者，0.3g/次、2次/d。

（2）特殊人群用药：

尚不明确。

7.药物代谢动力学：

口服给药，校柠菠油中的单话成分吸收迅速且完全。

8.药物相互作用：

应避免与强力镇咳药（如中枢性镇咳药右美沙芬等）同时使用,以免稀化的痰液堵塞气道；其他尚不明确。

（8）竣甲司坦

1•药品分类：

祛痰药。

2•用药目的：

用于肺心病伴有痰液黏稠而不易咳出者的祛痰治疗。

3.禁忌证：

对竣甲司坦或其辅料成分过敏者禁用；消化道溃疡活动期患者禁用。

4•不良反应及处理：

偶有轻微头晕、恶心、胃部不适、腹泻、胃肠道出血、皮疹等不良反应。

5.剂型和规格：

（1）片剂:

0.1g/片、0.25g/片。

（2）口服溶液剂：

10ml：

0.2g,10ml：

0.5g。

6•用法和用量：

（1）成人：

片剂,0.25-0.75g/次、3次/d;口服溶液剂,0.2~0.5g（10ml）/次、3次/d。

（2）特殊人群用药：

消化道溃疡者慎用；妊娠期、哺乳期妇女慎用。

7.药物代谢动力学：

口服起效快，服用后4h可见明显疗效。

8.药物相互作用：

应避免与强力镇咳药（如中枢性镇咳药右美沙芬等）同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。

（9）氢氯嚷嗪

1•药品分类：

利尿药。

2.用药目的：

用于水肿性疾病排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿，例如肺心病伴有心力衰竭的患者。

3.禁忌证：

对氢氯唾嗪或其制剂辅料过敏者禁用。

4.不良反应及处理：

大多不良反应与剂量和疗程有关。

可能出现低血钾，一般建议与保钾利尿剂螺内酯合用。

如发生血钾降低，应及时补钾。

还可能发生高血糖、高尿酸血症、过敏反应等，较为少见，如果发生给予对症处理。

比较罕见的不良反应有血白细胞减少或缺乏症、血小板减少性紫瘢，如果发生，应停药并给予对症处理。

5.剂型和规格：

片剂，6.25mg/片、10mg/片、25mg/片。

6.用法和用量：

（1）成人：

25-50mg/次、1~2次/d,或隔日治疗，或每周连服3~5do

（2）特殊人群用药：

无相关报道，老年患者可按推荐剂量服用；无尿或严重肾功能减退者、严重肝功能损害者、高尿酸血症或有痛风病史者、糖尿病患者、高钙血症、低钠血症慎用。

妊娠期及哺乳期妇女用药慎用，不推荐使用。

7.药物代谢动力学：

口服吸收迅速但不完全，口服2h起作用，达峰时间为4h,作用持续时间为6〜12h。

半衰期为15h,肾功能受损者延长。

主要以原型由尿排泄。

8.药物相互作用：

本品与肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素、非苗体类消炎镇痛药尤其是D引味美辛、拟交感胺类药物、考来烯胺合用时，利尿作用减弱；与多巴胺、降压药物合用时，利尿作用加强。

本品能使抗凝药、降糖药作用减弱。

洋地黄类药物、胺碘酮等与本药合用时，应慎防因低钾血症引起的不良反应。

与锂制剂合用，增加锂的肾毒性。

与碳酸氢钠合用时，发生低氯性碱中毒机会增加。

（十）螺内酯

1.药品分类：

利尿药。

2.用药目的：

用于水肿性疾病，常与其他利尿药合用，例如与氢氯嚷嗪合用治疗肺心病伴有心力衰竭的患者。

3.禁忌证：

咼钾血症者禁用。

4.不良反应及处理：

常见不良反应有高钾血症、胃肠道反应如恶心呕吐。

为防治高钾血症，通常与排钾利尿剂如氢氯嚷嗪联合使用。

少见的不良反应有低钠血症，男性可致男性乳房发育、阳萎、性功能低下，在女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性机能下降、行走不协调、头痛等，一旦出现应立即停药，对症处理。

罕见的不良反应有过敏反应（出现皮疹甚至呼吸困难）、血浆肌酹和尿素氮升高、轻度高氯性酸中毒。

5.剂型和规格：

片剂z12mg/片、20mg/片。

6•用法和用量：

（1）成人：

40-120mg/d,分2〜4次服用，至少连服5d。

以后酌情调整剂量。

（2）特殊人群用药：

老年患者可按推荐剂量服用，需要警惕发生高钾血症和利尿过度；无尿或严重肾功能减退者、严重肝功能损害者、低钠血症、酸中毒慎用；孕妇及哺乳期妇女慎用，不推荐使用。

7.药物代谢动力学：

口服吸收好，生物利用度〉90%。

血浆蛋白结合率＞90%o药物半衰期根据服药方式不同而有所变化，每日服药1〜2次时平均19h（13〜24h）,每日服药4次时缩短为12.5h（9〜16h）。

无活性代谢产物从肾脏和胆道排泄，约有10%以原型从肾脏排泄。

8.药物相互作用：

本品与肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉素、非角体类消炎镇痛药尤其是D引卩朵美辛、拟交感胺类药物、甘珀酸钠、甘草类制剂合用时，利尿作用减弱；与多巴胺、降压药物合用时，利尿作用加强。

本品与含钾药物、库存血（含钾30mmol/L,如库存10d以上含钾高达65mmol/L）、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素口受体拮抗剂和环抱素A合用时，发生高血钾血症机会增加；与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用时，发生高钾血症的机会减少。

本品使地高辛半衰期延长；与氯化钱合用易发生代谢性酸中毒。