慢性肺源性心脏病基层合理用药指南完整版.docx

1、慢性肺源性心脏病基层合理用药指南完整版2020慢性肺源性心脏病基层合理用药指南（完整版）、疾病概述（）定义肺源性心脏病简称肺心病，是由于呼吸系统疾病导致右心室结 构和/或功能改变的疾病，肺血管阻力增加和肺动脉高压是其中 的关键坏节。主要临床症状是除原有支气管、肺和胸廓疾病的 各种症状和体征外，逐步出现肺、心功能障碍以及其他脏器功 能损害等的表现1,2。（二）诊断与鉴别诊断肺心病的诊断可根据以下思路进行：1 病史：慢性咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系统疾病病史（原发于肺血管的 疾病如特发性肺动脉高压、栓塞性肺动脉高压等可无相应病 史）。2.主要症状：活动后呼吸困难、乏力和劳动耐力下降等。3.主要阳性体征

2、：颈静脉充盈或怒张、听诊肺动脉瓣区第二心音（P2 ）亢进、下 肢水肿或有腹水。轻症患者体征可不明显。4.辅助检查：如心电图、胸部X线、超声心动图等有助于诊断肺心病。肺心病应与冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病等疾病相鉴 别。（三）疾病严重程度分层肺心病根据起病缓急和病程长短，可分为急性肺心病和慢性肺 心病两类；慢性肺心病根据临床表现分为缓解期和急性加重期。 在我国80%90%的慢性肺心病继发于慢性阻塞性肺疾病2。二、药物治疗原则肺心病不同分类分期的治疗原则不同。急性肺心病主要见于急 性肺栓塞，或高度怀疑为急性肺栓塞导致的慢性肺心病急性加 重，其处理主要是针对急性肺栓塞的治疗3,4。社区等基层医

3、 疗卫生机构无条件诊治，应紧急转诊至上级医院。慢性肺心病 的治疗主要目的为减轻症状、改善生命质量和活动耐力、减少 急性加重发作次数、提高患者生存率，分为缓解期治疗和急性 加重期治疗。本指南主要针对慢性肺心病缓解期的药物治疗。（）缓解期治疗1 积极改善基础支气管/肺疾病，延缓基础疾病进展。对于具 有明显气流受限的患者，使用吸入性糖皮质激素（ICS ）联合长 效阳受体激动剂（LABA ）和/或长效M受体阻滞剂（LAMA ） 吸入，即 ICS + LABA、ICS + LAMA 或 ICS + LABA + LAMA。药 物治疗推荐见表1。表1慢性肺源性心脏病缓解期药物治疗推荐2.若患者咳痰较多且不

4、易咳出，可口服祛痰药，如漠己新、氨 漠索或乙酰半胱氨酸等。3 .增强免疫功能，预防感染，加强康复锻炼、家庭氧疗、戒烟 等。（二）急性加重期治疗对于急性加重期的患者，最好留院观察或住院治疗，建议转至 上级医疗卫生机构进行治疗。治疗原则为积极控制急性加重的 诱发因素，通畅呼吸道，改善呼吸功能，纠正缺氧和/或二氧化 碳潴留，控制心力衰竭，防治并发症。三、治疗药物（）布地奈德/福莫特罗粉吸入剂1 药品分类：平喘药。2.用药目的：用于肺心病具有明显气流受限的患者的抗炎平喘治疗。3.禁忌证：对布地奈德、福莫特罗或吸入乳糖（含少量牛乳蛋白质）有过 敏反应者禁用。4不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，故全身不

5、良反应少，常见不良反应以口 咽部等局部不良反应为主，特别是含有ICS的制剂。布地奈德/ 福莫特罗中含有布地奈德，吸入后有些患者可能出现口咽部不 适感、声音嘶哑，甚至口咽部念珠菌感染，正确的吸入方法和 吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。该药最常见的全身性不良反应是由于福莫特罗引起的震颤和心 悸，这些反应通常可在开始治疗几天内减弱或消失。另外，还 可能引起尊麻疹/血管性水肿等过敏性反应、呼吸道症状（如呼 吸困难和/或支气管痉挛）等。心律失常、头痛、头晕、肌肉痉 挛及高血糖（非常罕见）等。用药过程中若出现严重的全身性 不良反应，比如出现支气管异常痉挛并出现喘鸣加重时，应立 即使用快速短效的支气

6、管扩张剂进行治疗,并立即停用本品。5.剂型和规格：该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。药物为复方制剂，由福 莫特罗和布地奈德两种活性成分组成。吸入装置称为都保，患 者通过都保吸嘴吸入药物。该制剂有3种规格，肺心病长期治 疗一般选择后两种规格：（1 ） 80/4.5 pg （ 60吸/瓶，每吸含布地奈德80 pg和富马酸 福臭特罗4.5 pg ） o（2 ） 160/4.5 pg （ 60吸/瓶，每吸含布地奈德160 pg和富马 酸福莫特罗4.5 pg ） o(3 ) 320/9.0 pg ( 60吸/瓶，每吸含布地奈德320 pg和富马 酸福莫特罗9.0 pg )。6用法和用量：(1 )仅用于经

7、口吸入。1160/4.5 pg规格：2吸/次、2次/d。2320/9.0 pg规格：1吸/次、2次/d。(2)特殊人群用药：老年患者不需调整剂量；尚无肝、肾功能 损害患者使用本品的资料，由于布地奈德和福莫特罗主要通过 肝脏代谢清除，故严重肝硬化患者的药物暴露量估计会增加， 应密切监护；妊娠和哺乳期间的妇女使用尚无足够经验，建议 慎用。7.药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收 少。福莫特罗为速效LABA，吸入后35 min起效，作用持续 时间为12 h。布地奈德吸入后30 min血浆浓度达峰值，吸收 后大部分经肝脏首过效应转化为无活性代谢物。8.药物使用方法：(

8、1 )打开：旋松并拔出瓶盖，确保红色底座在下方。(2)旋开：拿直都保，握住底部红色部分和都保中间部分，向 某一方向旋转到底，再向反方向旋转到底，即完成一次装药。 在此过程中，会听到一次咔哒声。（3） 吸入：先尽量呼气（不要将气呼入都保），用双唇包住吸 嘴用力且深长的吸气。然后将都保从口中拿出，继续屏气约10 So若处方中需要多次吸入，重复步骤（2 ）和（3 ）。（4） 关闭：旋紧盖子。最后漱口。（二）沙美特罗/氟替卡松粉吸入剂1 药品分类：平喘药。2.用药目的：用于肺心病具有明显气流受限的患者的抗炎平喘治疗。3.禁忌证：对沙美特罗/氟替卡松吸入剂中任何活性成分或赋形剂有过敏史 者禁用。本品中含

9、乳糖，对乳糖及牛奶过敏者禁用。4.不良反应及处理：吸入药物全身吸收少，故全身不良反应少，常见不良反应以口 咽部等局部不良反应为主，特别是含有ICS的制剂。沙美特罗/ 氟替卡松吸入剂含有氟替卡松，吸入后有些患者可能出现口咽 部不适感、声音嘶哑，甚至口咽部念珠菌感染，正确的吸入方 法和吸入后及时漱口可减少局部不良反应的发生。全身不良反应方面，氟替卡松可能引起主要表现为面部和口咽 部水肿的过敏性反应、呼吸道症状（如呼吸困难和/或支气管痉 挛）等。沙美特罗可能出现震颤、心律失常、心悸、头痛、关 节痛、肌痛、肌肉痉挛、过敏反应及高血糖(非常罕见)等。 用药过程中若出现严重的全身性不良反应，比如出现支气管

10、异 常痉挛并出现喘鸣加重时，应立即使用快速短效的支气管扩张 剂进行治疗，并立即停用本品。5.剂型和规格：该吸入粉雾剂由药物和吸入装置组成。药物为复方制剂，由沙 美特罗和丙酸氟替卡松两种活性成分组成。吸入装置称为准纳 器，患者通过准纳器吸嘴吸入药物。该制剂有3种规格，肺心 病长期治疗一般选择后两种规格：(1 ) 50/100 pg ( 60吸/瓶，每吸含沙美特罗50 pg和丙酸氟 替卡松100 pg ) o(2 ) 50/250 pg ( 60吸/瓶，每吸含沙美特罗50 pg和丙酸氟 替卡松250 pg )。(3 ) 50/500 pg ( 28吸/瓶，每吸含沙美特罗50 pg和丙酸氟替卡松50

11、0 pg )6用法和用量：(1 )仅用于经口吸入。1吸/次、2次/d。由于沙美特罗使用剂 量规定，该制剂任何一种规格，每天不能超过2次，每次不能 超过1吸。(2)特殊人群用药：老年人或肾受损的患者无需调整剂量；尚 无肝脏损害患者使用该药的资料；妊娠和哺乳期间的妇女使用 尚无足够经验，建议慎用。7.药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收 少。沙美特罗为慢效LABA，吸入后约30 min起效，作用持续 时间为12 h。氟替卡松吸入后30 min作用达高峰，吸收后大 部分经肝脏首过效应转化为无活性代谢物。8.药物使用方法：(1 )打开：一手握住外壳，另一手的大拇指放在

12、拇指柄上，向 外推动拇指柄直至完全打开。(2)推开：握住准纳器的吸嘴对舂自己。向外推滑动杆，直至 发出咔哒声。表明一次剂量的药已准备好。(3)吸入：先尽量呼气(不要将气呼入准纳器)，用双唇包住 吸嘴用力且深长的吸气。然后将准纳器从口中拿出，继续屏气 约 10 so(4)关闭：关闭准纳器，将拇指放在拇指柄上，尽量快地向后 拉，发出咔哒声表明关闭。最后漱口。(3)唾托澡钱1 药品分类：平喘药。2.用药目的：用于肺心病具有明显气流受限的患者的平喘治疗。3.禁忌证：禁用于对嚷托漠钱、阿托品及其衍生物(如异丙托滨钱或氧托 漠钱)或对本产品的赋形剂水乳糖有过敏反应的患者。4.不良反应及处理：吸入药物全身吸

13、收少，故全身不良反应少。主要全身性不良反 应与抗胆碱能特性有关，如头晕、头痛、视物模糊、青光眼、 心房颤动、心悸、排尿困难等，但均少见，通常为一过性，往 往不需要特殊处理。用药过程中若岀现严重的不良反应或患者 不能耐受，可能需要评估后调整治疗用药。5.剂型和规格：药物活性成分为嚷托漠钱，目前常用两种吸入装置。(1 )粉雾吸入剂：吸入装置称为吸乐，患者通过吸乐吸嘴吸入 药物。规格：18 pg( 10粒/盒或24粒/盒，每粒胶囊含嚷托漠 钱 18 pg)。(2)柔雾吸入剂：吸入装置称为能倍乐，患者通过能倍乐喷嘴 吸入药物。规格：2.5 pg( 60掀/瓶，每掀含嚷托漠钱2.5 pg )。 6用法和

14、用量：仅用于经口吸入。(1 ) 0塞托溟钱粉雾吸入剂：本药的胶囊需放入吸乐装置中才可 吸入，不得吞服。18 pg ( 1粒胶囊)/次、1次/d。(2 ) Q塞托漠钱柔雾吸入剂：5 pg ( 2歎)/次、1次/d。(3)特殊人群用药：老年患者可以按推荐剂量使用嚷托溟钱； 不推荐用于v 18岁的患者；尚无关于妊娠和哺乳期妇女用药的 临床资料，故不应用于妊娠或哺乳期妇女，除非预期的利益超 过可能对胎儿或婴儿带来的危险。7.药物代谢动力学：吸入给药药物直达呼吸道，起效快，且给药剂量小，全身吸收 少。嚷托;臭钱为LAMA，吸入后约30 min起效，作用持续时间 为 24 ho8.药物使用方法：(1 )嚷

15、托漠钱粉雾吸入剂：1打开防尘帽，接舂打开吸嘴。2把胶囊从铝箔中取出(使用前取岀)，将一粒胶囊放置于吸 乐中央室；关上吸嘴，直至听到咔卩达声，表示已关紧。3握住装置，让吸嘴朝上，按压一次右侧刺针按钮然后放开，使位于中央室的胶囊刺破,吸入时胶囊内的药物会释放。4先呼气，用双唇包住吸嘴用力且深长地吸气。然后将吸乐从 口中拿出，继续屏气约10 s。5打开吸嘴，将使用过的胶囊倒出，关上吸嘴和防尘帽。定期 清洗吸乐，干燥后再次使用。(2)嚷托漠钱柔雾吸入剂：1将透明底座按照标签红色箭头指示方向旋转半周直至听到咔 哒声。2完全打开防尘帽。3先尽量呼气(不要将气呼入能倍乐)，然后双唇包住口含器， 按压给药按钮

16、并缓慢且尽可能长时间吸气，然后将能倍乐从口 中拿出，继续屏气约10 So4盖上防尘帽，最后漱口。(4)氨溟索1 药品分类：祛痰药。2.用药目的：用于肺心病伴有痰液黏稠而不易咳出者的祛痰治疗。3.禁忌证：已知对盐酸氨漠索及其制剂辅料过敏者禁用。4不良反应及处理：可能出现皮疹、恶心、胃部不适、食欲缺乏、腹痛、腹泻，均 不常见。如果发生，一般无需停药，给予对症处理。若不良反 应严重，则应给予停药。5.剂型和规格：片剂、胶囊、分散片，每片或粒30 mg ； 口服溶液剂,0.3 g( 100ml )、0.6 g ( 100 ml )。6用法和用量：(1 )成人：30-60 mg/次、3次/d ,饭后口服

17、。（2）特殊人群用药：老年患者可按推荐剂量服用；肝肾功能受 损者应咨询医生后才可使用；妊娠期慎用，其中前3个月禁用； 哺乳期妇女慎用。7.药物代谢动力学：口服后迅速被吸收，约1 h血药浓度达峰值；组织分布较广， 以肺、肝、肾分布较多；血浆蛋白结合率90% ;血清半衰期约 7 h ,主要从尿中排泄。8.药物相互作用：应避免与强力镇咳药（如中枢性镇咳药右美沙芬等）同时使用， 以免稀化的痰液堵塞气道；有硏究显示与抗菌药物（如阿莫西 林、头抱咲辛、红霉素、强力霉素）同时服用，可使抗菌药物 在肺组织浓度升高。（五）乙酰半胱氨酸1 药品分类：祛痰药。2用药目的：用于肺心病伴有痰液黏稠而不易咳出者的祛痰治疗

18、。3.禁忌证：对乙酰半胱氨酸及其制剂辅料过敏者禁用；支气管哮喘或有支 气管痉挛史的患者应慎用，只有在非常必要时方可于医生指导 及密切监护下使用。4不良反应：偶有过敏反应，如尊麻疹和罕见的支气管痉挛；可出现胃肠道 刺激，如恶心、呕吐等。雾化吸入乙酰半胱氨酸溶液有可能造 成支气管痉挛不良反应。水溶液中有硫化氢的臭味，部分患者 可引起恶心、呕吐、流涕、胃炎等。5.剂型和规格：片剂，0.2 g/片、0.6 g/片；胶囊，0.2 g/粒；颗粒剂，0.1 g/ 包、0.2 g/包;泡腾片，0.6 g/片;雾化吸入溶液，每支3 ml : 0.3 g。6用法和用量：(1 )成人：0.2 g/次、23次/d ;

19、泡腾片，0.6 g/次、12次/d ,用半杯温开水(40 C)溶解后服用。(2 )雾化吸入溶液：0.1 0.3 g ( 13 ml ) /次、1 2 次/d。(3)特殊人群用药：老年人用药无特殊；有胃溃疡或胃溃疡病 史者慎用；妊娠期和哺乳期妇女只在非常必要时，权衡利弊后 才可在医生指导下使用。7.药物代谢动力学：口服后吸收迅速，不同剂型达血浆峰浓度时间不等。8.药物相互作用：本品能増加全制剂的排泄；应避免本品与抗菌药物在同一个溶 液内混合服用；不可与酸性药物同服，否则可降低本品作用。雾化吸入溶液与橡胶、铁、铜等可发生反应，雾化吸入时应采 用塑料和玻璃容器。应避免与强力镇咳药(如中枢性镇咳药右

20、美沙芬等)同时使用，以免稀化的痰液堵塞气道。(6)漠己新1.药品分类：祛痰药。2.用药目的：用于肺心病伴有痰液黏稠而不易咳出者的祛痰治疗。3.禁忌证：对盐酸漠己新或其辅料成分过敏者禁用。4.不良反应及处理：偶有恶心、胃部不适、氨基转移酶升高，通常为一过性，无需 处理；严重不良反应有皮疹等，如发生严重不良反应，应停药 就医。5.剂型和规格：片剂，8 mg/片。6用法和用量：(1 )成人：816 mg/次、3次/d ,餐后口服。(2)特殊人群用药：老年人用药无特殊；有胃溃疡或胃溃疡病 史者慎用；肝功能不全者应在医生指导下使用。7.药物代谢动力学：口服后约1 h起效，45 h作用达峰值，疗效维持68

21、 ho8.药物相互作用：避免同服强力镇咳药；与四环素类抗菌药物合用，可增加抗菌 作用；与阿莫西林合用可增加其在肺的分布浓度。(7)枝柠菠1 药品分类：祛痰药。2用药目的：用于肺心病伴有痰液黏稠而不易咳出者的祛痰治疗。3.禁忌证：对本品过敏者禁用。4.不良反应及处理：不良反应较轻微，偶有胃肠道不适及过敏反应,如皮疹、面部 浮肿、呼吸困难和循环障碍，如发生面部浮肿、呼吸困难和循 环障碍应立即停药就医。5.剂型和规格：肠溶软胶囊，0.12g/粒、0.3g/粒。6用法和用量：餐前半小时口服；凉开水送服，禁用热开水；不可打开或嚼破后服用。(1 )成人：急性患者，0.3 g/次、34次/d ;慢性患者，0

22、.3 g/ 次、2次/d。(2 )特殊人群用药：尚不明确。7.药物代谢动力学：口服给药，校柠菠油中的单话成分吸收迅速且完全。8.药物相互作用：应避免与强力镇咳药(如中枢性镇咳药右美沙芬等)同时使用, 以免稀化的痰液堵塞气道；其他尚不明确。(8)竣甲司坦1 药品分类：祛痰药。2用药目的：用于肺心病伴有痰液黏稠而不易咳出者的祛痰治疗。3.禁忌证：对竣甲司坦或其辅料成分过敏者禁用；消化道溃疡活动期患者 禁用。4不良反应及处理：偶有轻微头晕、恶心、胃部不适、腹泻、胃肠道出血、皮疹等 不良反应。5.剂型和规格：(1 )片剂:0.1 g/片、0.25 g/片。(2 ) 口服溶液剂：10 ml ： 0.2

23、g , 10 ml ： 0.5 g。6用法和用量：(1 )成人：片剂,0.25-0.75 g/次、3次/d ;口服溶液剂,0.20.5 g(10ml)/次、3 次/d。(2)特殊人群用药：消化道溃疡者慎用；妊娠期、哺乳期妇女 慎用。7.药物代谢动力学：口服起效快，服用后4 h可见明显疗效。8.药物相互作用：应避免与强力镇咳药(如中枢性镇咳药右美沙芬等)同时使用， 以免稀化的痰液堵塞气道。(9)氢氯嚷嗪1 药品分类：利尿药。2.用药目的：用于水肿性疾病排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量， 消除水肿，例如肺心病伴有心力衰竭的患者。3.禁忌证：对氢氯唾嗪或其制剂辅料过敏者禁用。4.不良反应及处理

24、：大多不良反应与剂量和疗程有关。可能出现低血钾，一般建议 与保钾利尿剂螺内酯合用。如发生血钾降低，应及时补钾。还 可能发生高血糖、高尿酸血症、过敏反应等，较为少见，如果 发生给予对症处理。比较罕见的不良反应有血白细胞减少或缺 乏症、血小板减少性紫瘢，如果发生，应停药并给予对症处理。5.剂型和规格：片剂，6.25 mg/片、10 mg/片、25 mg/片。6.用法和用量：(1 )成人：25-50 mg/次、12次/d ,或隔日治疗，或每周 连服35 do(2 )特殊人群用药：无相关报道，老年患者可按推荐剂量服用； 无尿或严重肾功能减退者、严重肝功能损害者、高尿酸血症或 有痛风病史者、糖尿病患者、

25、高钙血症、低钠血症慎用。妊娠 期及哺乳期妇女用药慎用，不推荐使用。7.药物代谢动力学：口服吸收迅速但不完全，口服2 h起作用，达峰时间为4 h ,作 用持续时间为612 h。半衰期为15 h ,肾功能受损者延长。主 要以原型由尿排泄。8.药物相互作用：本品与肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉 素、非苗体类消炎镇痛药尤其是D引味美辛、拟交感胺类药物、 考来烯胺合用时，利尿作用减弱；与多巴胺、降压药物合用时， 利尿作用加强。本品能使抗凝药、降糖药作用减弱。洋地黄类 药物、胺碘酮等与本药合用时，应慎防因低钾血症引起的不良 反应。与锂制剂合用，增加锂的肾毒性。与碳酸氢钠合用时， 发生低氯

26、性碱中毒机会增加。（十）螺内酯1.药品分类：利尿药。2.用药目的：用于水肿性疾病，常与其他利尿药合用，例如与氢氯嚷嗪合用 治疗肺心病伴有心力衰竭的患者。3.禁忌证：咼钾血症者禁用。4.不良反应及处理：常见不良反应有高钾血症、胃肠道反应如恶心呕吐。为防治高 钾血症，通常与排钾利尿剂如氢氯嚷嗪联合使用。少见的不良 反应有低钠血症，男性可致男性乳房发育、阳萎、性功能低下， 在女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性机 能下降、行走不协调、头痛等，一旦出现应立即停药，对症处 理。罕见的不良反应有过敏反应（出现皮疹甚至呼吸困难）、 血浆肌酹和尿素氮升高、轻度高氯性酸中毒。5.剂型和规格：片剂

27、z 12 mg/片、20 mg/片。6用法和用量：（1 ）成人：40-120 mg/d ,分24次服用，至少连服5 d。 以后酌情调整剂量。（2）特殊人群用药：老年患者可按推荐剂量服用，需要警惕发 生高钾血症和利尿过度；无尿或严重肾功能减退者、严重肝功 能损害者、低钠血症、酸中毒慎用；孕妇及哺乳期妇女慎用， 不推荐使用。7.药物代谢动力学：口服吸收好，生物利用度90%。血浆蛋白结合率90%o药物 半衰期根据服药方式不同而有所变化，每日服药12次时平均 19h（ 1324h ）,每日服药4次时缩短为12.5 h （ 916 h ）。 无活性代谢产物从肾脏和胆道排泄，约有10%以原型从肾脏排 泄。8.药物相互作用：本品与肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、雌激素、两性霉 素、非角体类消炎镇痛药尤其是D引卩朵美辛、拟交感胺类药物、 甘珀酸钠、甘草类制剂合用时，利尿作用减弱；与多巴胺、降 压药物合用时，利尿作用加强。本品与含钾药物、库存血（含 钾30 mmol/L ,如库存10 d以上含钾高达65 mmol/L）、血管 紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素口受体拮抗剂和环抱素A合 用时，发生高血钾血症机会增加；与葡萄糖胰岛素液、碱剂、 钠型降钾交换树脂合用时，发生高钾血症的机会减少。本品使 地高辛半衰期延长；与氯化钱合用易发生代谢性酸中毒。