糖尿病肾病中医防治指南.docx

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糖尿病肾病中医防治指南

糖尿病肾病中医防治指南

1、概述糖尿病肾病（DN）是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。

西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激、遗传等因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚与肾小球硬化。

DN的患病率为20％～40％，目前，DN已成为导致终末期肾病（ESRD）的首要致病因素。

DN早期，通过严格控制血糖、血压，可有效阻止病情的进展。

一旦发生临床期DN，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭。

本病属中医“水肿”、“虚劳”、“关格”等范畴。

2、病因病机

2．1、发病因素：

DN为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。

发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；或见气血亏损，五脏俱虚。

2．2、病机及演变规律：

DN初期临床症状多不明显，可见倦怠乏力、腰膝酸软，随着病情进展，可见尿浊、夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，最终少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。

其病机演变和症状特征分为三个阶段。

2．2．1、发病初期气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。

肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。

2．2．2、病变进展期脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。

2．2．3、病变晚期肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。

肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。

浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。

2．3、病位、病性本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。

3诊断

3．1、临床表现

3．1．1、症状本病早期除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状；临床期肾病患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿；肾功能不全氮质血症的患者，可见纳差，甚则恶心呕吐、手足搐搦；合并心衰可出现胸闷、憋气，甚则喘憋不能平卧。

3．1．2、体征：

早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高，或面色恍白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水、腹水等。

3．2、理化检查

3．2．1、尿液检查

3．2.1.1、尿微量白蛋白早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率（UAER）增加，20～200μg/min。

3．2．1．2、24小时尿蛋白定量早期DN尿蛋白定量<0.5g/d；临床DN，尿蛋白定量>0.5g/d。

3．2.1.3、尿常规：

DN早期无明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床期可有明显持续性蛋白尿。

3．2．2、外周血检查：

DN肾功能不全可出现血红蛋白降低。

3．2．3、血生化检查：

临床DN及DN晚期可见肾功能不全，出现血肌酣、尿素氮升高。

3．3、诊断、分期标准

3．3．1、诊断标准DN的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查，以及肾功能等综合作出判断。

3.3.1.1、早期DN、糖尿病病史（常在6～10年以上），出现持续性微量白蛋白尿（UAER达20～200μg/min或30～300mg/d），即应拟诊早期DN。

3.3.1.2、临床DN糖尿病病史更长，尿蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN。

3.3.1.3、诊断DN需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺。

组织病理检查如肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫性增宽及GBM广泛增厚（早期需电镜病理证实），尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，即可确诊。

3．3．2、分期标准

糖尿病造成的肾脏损害是一个很漫长的过程，临床根据病情的发展，将该病分为以下五个时期：

第一期：

没有症状，或者只表现为糖尿病的症状。

B超检查常常发现肾脏体积略增大，如果用同位素等方法检测可以发现肾小球滤过率（GFR）增高，这些现象在经严格控制血糖几周到几个月以后可以恢复正常。

由于几乎没有症状，常常被病人和家属所忽视。

第二期：

仍然没有肾脏病相关的症状，但是一部分病人会间断出现尿中白蛋白的排出增多，特别是在运动后。

此期处于疾病发展的十字路口，如果继续进展可以进入持续微量白蛋白尿期，反之，如果严格控制血压和血糖，此期也可以逆转。

第三期：

又称为早期糖尿病肾病。

由运动后微量白蛋白尿转化为持续性的尿微量白蛋白升高，但是普通尿常规检查可能检测不出尿蛋白，肾小球滤过率常维持相对正常。

此期血压可能出现轻度升高。

假如不积极采取治疗措施，90%以上的病人会发展成明显的糖尿病肾病。

第四期：

为明显的糖尿病肾病，也称为临床糖尿病肾病期。

此期出现持续性蛋白尿，即使普通尿常规检查就可以检测出尿蛋白，并可以出现水肿、高血压，随着病情的不断进展，肾小球滤过率开始下降，血生化检查出现尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）逐步升高。

此时如果不严格控制血糖、血压等危险因素，病人在几年内可能发展成为终末期肾功能衰竭。

此期即使经严格治疗也不可能逆转。

第五期：

为终末期糖尿病肾病，肾小球滤过率下降达到15毫升/分钟以下，尿素氮及肌酐升高，水肿及高血压进一步加重，通常患者需要接受透析治疗。

在临床上因为水肿、血压控制不好，有些人可能会在慢性肾脏功能衰竭五期前就不得不接受透析治疗。

3．4、鉴别诊断：

DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。

确诊DN之前应除外其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。

3．4．1、膜增生性肾炎和膜性肾病与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步做肾脏组织活检加以鉴别:

TlDM病人在早期（6年以内）出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。

3.4.2、功能性蛋白尿剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。

4、治疗

4.1、基础治疗DN患者应予优质低蛋白、富含维生素饮食，植物蛋白如豆类食品应限制摄入。

水肿和高血压患者应限制钠盐的摄入。

针对患者病情给予中医药膳，以平衡阴阳，调理脏腑，扶正祛邪。

如肾阳虚者宜常食韭菜、狗肉、羊骨、虾、肉桂等食物；肾阴虚者宜食枸杞子、桑椹子、龟肉、木耳、银耳等食物；脾虚者宜食扁豆、薏苡仁、山药、莲子等；膀胱湿热者宜食马齿苋、鱼腥草、绿豆、赤小豆等。

此外，亦可针对患者病情选用食疗方剂，如脾肾两虚可选用黄芪山药粥（黄芪、山药）；水肿可选用薏苡仁粥（薏苡仁、粳米）或黄芪冬瓜汤（黄芪、冬瓜）。

病变早期可采用太极拳、五禽戏、八段锦、鹤翔桩、强壮功等传统锻炼功法，适量活动，不宜剧烈运动；DN肾功能衰竭者应以卧床休息为主，活动量不宜过大，不可过劳，可选用气功之内养功等静功法。

以平衡人体阴阳，调和气血，通畅经络为目的，对病体康复有一定辅助作用。

4．2、辨证论治本病基本特点为本虚标实、本虚为气（脾气虚、肾气虚）阴（肝肾阴虚）两虚，标实为痰热郁瘀，所及脏腑以肾、肝、脾为主，病程较长，兼证变证蜂起。

4．2．1、主证

4．2．1．1、气阴两虚证症状：

尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。

治法：

益气养阴。

方药：

参芪地黄汤（《沈氏尊生书》）加减。

党参、黄芪、茯苓、地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻。

4．2．1．2、肝肾阴虚证症状：

尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。

治法：

滋补肝肾。

方药：

杞菊地黄丸（《医级》）加减。

枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮。

4．2．1．3、气血两虚证症状：

尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。

治法：

补气养血。

方药：

当归补血汤（《兰室秘藏》）合济生肾气丸（《济生方》）加减。

黄芪、当归、炮附片、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻。

4．2．1．4、脾肾阳虚证症状：

尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。

治法：

温肾健脾。

方药：

附子理中丸（《太平惠民和剂局方》）合真武汤（《伤寒论》）加减。

附子、干姜、党参、白术、茯苓、白芍、甘草，在主要证型中，出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。

4．2．2、兼证

4．2．2．1、水不涵木，肝阳上亢证症状：

兼见头晕头痛，口苦目眩，脉弦有力。

治法：

镇肝熄风。

方药：

镇肝熄风汤（《医学衷中参西录》）。

4．2．2．2、血瘀证症状：

舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。

治法：

活血化瘀。

方药：

除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。

4．2．2．3、膀胱湿热证症状：

兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。

治法：

清热利湿。

方药：

八正散加减（《太平惠民和剂局方》）；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减（《太平惠民和剂局方》）；血尿合用小蓟饮子（《济生方》）。

4．2．3、变证

4．2．3．1、浊毒犯胃证症状：

恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。

治法：

降逆化浊。

方药：

旋覆代赭汤（《伤寒论》）加减。

旋覆花、代赭石、甘草、党参、半夏、生姜、大枣加减：

呕恶甚加吴茱萸、黄连。

4．2．3．2、溺毒入脑证症状：

神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。

治法：

开窍醒神，镇惊熄风。

方药：

菖蒲郁金汤（《温病全书》）送服安宫牛黄丸（《温病条辨》）加减。

石菖蒲、郁金、炒栀子、连翘、鲜竹叶、竹沥、灯心草、菊花、丹皮加减：

四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄、犀角粉（水牛角粉代）。

4．2．3．3、水气凌心证症状：

气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。

治法：

温阳利水，泻肺平喘。

方药：

葶苈大枣泻肺汤（《金匮要略》）合苓桂术甘汤（《金匮要略》）加减。

葶苈子、大枣、茯苓、桂枝、白术、甘草、附子、干姜加减：

浮肿甚者可加用五皮饮（《华氏中藏经》）；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参。

4．3、其他疗法

4．3．1、中成药生脉饮，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。

附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻等。

济生肾气丸，用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。

4．3．2、中药保留灌肠DN后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗。

例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等，水煎浓缩至100～200ml，高位保留灌肠，每日1～2次，适用于关格实证。

4．3．3、针灸：

DN患者行针刺治疗应严格消毒，宜慎针禁灸。

4．3．3．1、气阴两虚证：

肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨，针刺用补法，行间用泻法。

4．3．3．2、肝肾阴虚证：

肝俞、肾俞、期门、委中，针刺用补法。

4．3．3．3阴阳两虚证：

脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元，针刺用补法。

4．3．3．4、脾肾阳虚证：

脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元，针刺用补法。

4．4、西医治疗原则

4．4．1、控制血糖必须严格控制患者血糖水平，以有效防治DN的发生和进展。

4．4．2、控制血压采用药物疗法及非药物疗法，血压应控制在130／80mmHg以下。

4．4．3、限制蛋白摄人宜给予优质低蛋白饮食。

适当限制蛋白摄人[0．8g／（kg·d）]可使早期增高的肾小球滤过率（GFR）下降；临床期：

DN患者，GFR开始下降，需要更严格控制[0．6g／（kg·d）]，以延缓和控制疾病的进展。

4．4．4、终末期肾功能衰竭时的肾脏替代治疗血液透析、腹透、肾或胰-肾联合移植。