糖尿病肾病中医防治指南.docx

1、糖尿病肾病中医防治指南糖尿病肾病中医防治指南1、概述糖尿病肾病(DN)是糖尿病微血管并发症之一，又称糖尿病性肾小球硬化症，为糖尿病特有的肾脏并发症。西医认为本病的发生与慢性高血糖所致的糖代谢异常、肾脏血流动力学改变、脂代谢紊乱、血管活性因子、生长因子和细胞因子、氧化应激、遗传等因素有关，其基本病理改变为肾小球系膜基质增生、肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚与肾小球硬化。DN的患病率为2040，目前，DN已成为导致终末期肾病(ESRD)的首要致病因素。DN早期，通过严格控制血糖、血压，可有效阻止病情的进展。一旦发生临床期DN，则肾功能呈持续性减退，直至发展为终末期肾功能衰竭。本病属中医“水肿”、

2、“虚劳”、“关格”等范畴。2、病因病机21、发病因素：DN为素体肾虚，糖尿病迁延日久，耗气伤阴，五脏受损，兼夹痰、热、郁、瘀等致病。发病之初气阴两虚，渐至肝肾阴虚；病情迁延，阴损及阳，伤及脾肾；病变晚期，肾阳衰败，浊毒内停；或见气血亏损，五脏俱虚。22、病机及演变规律：DN初期临床症状多不明显，可见倦怠乏力、腰膝酸软，随着病情进展，可见尿浊、夜尿频多，进而下肢、颜面甚至全身水肿，最终少尿或无尿、恶心呕吐、心悸气短、胸闷喘憋不能平卧。其病机演变和症状特征分为三个阶段。221、发病初期气阴两虚，渐至肝肾阴虚，肾络瘀阻，精微渗漏。肾主水，司开阖，糖尿病日久，肾阴亏损，阴损耗气，而致肾气虚损，固摄无权

3、，开阖失司，开多阖少则尿频尿多，开少合多则少尿浮肿；或肝肾阴虚，精血不能上承于目而致两目干涩、视物模糊。222、病变进展期脾肾阳虚，水湿潴留，泛溢肌肤，则面足水肿，甚则胸水、腹水；阳虚不能温煦四末，则畏寒肢冷。223、病变晚期肾体劳衰，肾用失司，浊毒内停，五脏受损，气血阴阳衰败。肾阳衰败，水湿泛滥，浊毒内停，重则上下格拒，变证蜂起。浊毒上泛，胃失和降，则恶心呕吐、食欲不振；水饮凌心射肺，则心悸气短、胸闷喘憋不能平卧；溺毒人脑，则神志恍惚、意识不清，甚则昏迷不醒；肾元衰竭，浊邪壅塞三焦，肾关不开，则少尿或无尿，并见呕恶，以致关格。23、病位、病性本病病位在肾，可涉及五脏六腑；病性为本虚标实，本虚

4、为肝脾肾虚，五脏气血阴阳俱虚，标实为气滞、血瘀、痰浊、浊毒、湿热等。3诊断 31、临床表现311、症状本病早期除糖尿病症状外，一般缺乏肾脏损害的典型症状；临床期肾病患者可出现水肿、腰酸腿软、倦怠乏力、头晕耳鸣等症状；肾病综合征的患者可伴有高度水肿；肾功能不全氮质血症的患者，可见纳差，甚则恶心呕吐、手足搐搦；合并心衰可出现胸闷、憋气，甚则喘憋不能平卧。312、体征：早期无明显体征，之后可逐渐出现血压升高，或面色恍白、爪甲色淡、四肢浮肿、胸水、腹水等。32、理化检查321、尿液检查 32.1.1、尿微量白蛋白 早期肾病患者表现为尿白蛋白排泄率(UAER)增加，20200g/min。3212、24小

5、时尿蛋白定量 早期DN尿蛋白定量0.5g/d。32.1.3、尿常规：DN早期无明显尿蛋白异常，其后可有间歇性蛋白尿发生，临床期可有明显持续性蛋白尿。322、外周血检查：DN肾功能不全可出现血红蛋白降低。323、血生化检查：临床DN及DN晚期可见肾功能不全，出现血肌酣、尿素氮升高。33、诊断、分期标准 331、诊断标准 DN的确诊应根据糖尿病病史、临床表现、理化及病理检查，以及肾功能等综合作出判断。3.3.1.1、早期DN、糖尿病病史(常在610年以上)，出现持续性微量白蛋白尿(UAER达20200g/min或30300mg/d) ，即应拟诊早期DN。3.3.1.2、临床DN 糖尿病病史更长，尿

6、蛋白阳性，甚至出现大量蛋白尿及肾病综合征，即应考虑临床DN。3.3.1.3、诊断DN需除外其他肾脏疾病，必要时作肾脏病理穿刺。组织病理检查如肾小球无明显细胞增生，仅系膜基质弥漫性增宽及GBM广泛增厚(早期需电镜病理证实)，尤其出现Kimmelstiel-Wilson结节时，即可确诊。332、分期标准糖尿病造成的肾脏损害是一个很漫长的过程，临床根据病情的发展，将该病分为以下五个时期：第一期：没有症状，或者只表现为糖尿病的症状。 B超检查常常发现肾脏体积略增大，如果用同位素等方法检测可以发现肾小球滤过率(GFR)增高，这些现象在经严格控制血糖几周到几个月以后可以恢复正常。由于几乎没有症状，常常被病

7、人和家属所忽视。第二期：仍然没有肾脏病相关的症状，但是一部分病人会间断出现尿中白蛋白的排出增多，特别是在运动后。此期处于疾病发展的十字路口，如果继续进展可以进入持续微量白蛋白尿期，反之，如果严格控制血压和血糖，此期也可以逆转。第三期：又称为早期糖尿病肾病。由运动后微量白蛋白尿转化为持续性的尿微量白蛋白升高，但是普通尿常规检查可能检测不出尿蛋白，肾小球滤过率常维持相对正常。此期血压可能出现轻度升高。假如不积极采取治疗措施，90%以上的病人会发展成明显的糖尿病肾病。第四期：为明显的糖尿病肾病，也称为临床糖尿病肾病期。此期出现持续性蛋白尿，即使普通尿常规检查就可以检测出尿蛋白，并可以出现水肿、高血压

8、，随着病情的不断进展，肾小球滤过率开始下降，血生化检查出现尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)逐步升高。此时如果不严格控制血糖、血压等危险因素，病人在几年内可能发展成为终末期肾功能衰竭。此期即使经严格治疗也不可能逆转。第五期：为终末期糖尿病肾病，肾小球滤过率下降达到15毫升/分钟以下，尿素氮及肌酐升高，水肿及高血压进一步加重，通常患者需要接受透析治疗。在临床上因为水肿、血压控制不好，有些人可能会在慢性肾脏功能衰竭五期前就不得不接受透析治疗。34、鉴别诊断：DN具有糖尿病和肾病两种表现，结合实验室及病理检查，常可诊断明确。确诊DN之前应除外 其他肾脏疾病，必要时做肾穿刺病理检查。341、膜增生性肾

9、炎和膜性肾病 与糖尿病并存者约占20%，当出现以下情况时，应进一步做肾脏组织活检加以鉴别:TlDM病人在早期(6年以内)出现蛋白尿；持续蛋白尿但无视网膜病变；肾功能急剧恶化；镜下血尿伴红细胞管型。3.4.2、功能性蛋白尿 剧烈运动、发热、原发性高血压、心功能不全等均可引起尿蛋白增加，可通过详细询问病史、临床表现以及实验室等相关检查以协助诊断。4、治疗4.1、基础治疗 DN患者应予优质低蛋白、富含维生素饮食，植物蛋白如豆类食品应限制摄入。水肿和高血压患者应限制钠盐的摄入。针对患者病情给予中医药膳，以平衡阴阳，调理脏腑，扶正祛邪。如肾阳虚者 宜常食韭菜、狗肉、羊骨、虾、肉桂等食物；肾阴虚者宜食枸杞

10、子、桑椹子、龟肉、木耳、银耳等食物；脾虚者宜食扁豆、薏苡仁、山药、莲子等；膀胱湿热者宜食马齿苋、鱼腥草、绿豆、赤小豆等。此外，亦可针对患者病情选用食疗方剂，如脾肾两虚可选用黄芪山药粥(黄芪、山药)；水肿可选用薏苡仁粥(薏苡仁、粳米)或黄芪冬瓜汤(黄芪、冬瓜)。病变早期可采用太极拳、五禽戏、八段锦、鹤翔桩、强壮功等传统锻炼功法，适量活动，不宜剧烈运动；DN肾功能衰竭者应以卧床休息为主，活动量不宜过大，不可过劳，可选用气功之内养功等静功法。以平衡人体阴阳，调和气血，通畅经络为目的，对病体康复有一定辅助作用。42、辨证论治本病基本特点为本虚标实、本虚为气(脾气虚、肾气虚)阴(肝肾阴虚)两虚，标实为痰

11、热郁瘀，所及脏腑以肾、肝、脾为主，病程较长，兼证变证蜂起。421、主证4211、气阴两虚证症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，咽干口燥，头晕多梦，或尿频尿多，手足心热，心悸不宁，舌体瘦薄，质红或淡红，苔少而干，脉沉细无力。治法：益气养阴。方药：参芪地黄汤(沈氏尊生书)加减。党参、黄芪、茯苓、地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻。4212、肝肾阴虚证症状：尿浊，眩晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸痛，两目干涩，小便短少，舌红少苔，脉细数。治法：滋补肝肾。方药：杞菊地黄丸(医级)加减。枸杞子、菊花、熟地黄、山茱萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮。4213、气血两虚证症状：尿浊，神疲乏力，气短懒言，面色淡白或萎黄，头晕目眩，唇

12、甲色淡，心悸失眠，腰膝酸痛，舌淡脉弱。治法：补气养血。方药：当归补血汤(兰室秘藏)合济生肾气丸(济生方)加减。黄芪、当归、炮附片、肉桂、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、丹皮、泽泻。4214、脾肾阳虚证症状：尿浊，神疲畏寒，腰膝酸冷，肢体浮肿，下肢尤甚，面色咣白，小便清长或短少，夜尿增多，或五更泄泻，舌淡体胖有齿痕，脉沉迟无力。治法：温肾健脾。方药：附子理中丸(太平惠民和剂局方)合真武汤(伤寒论)加减。附子、干姜、党参、白术、茯苓、白芍、甘草，在主要证型中，出现阳事不举加巴戟天、淫羊藿；大便干结加火麻仁、肉苁蓉；五更泻加肉豆蔻、补骨脂。422、兼证4221、水不涵木，肝阳上亢证症状：兼见头晕头痛，口

13、苦目眩，脉弦有力。治法：镇肝熄风。方药：镇肝熄风汤(医学衷中参西录)。4222、血瘀证 症状：舌色暗，舌下静脉迂曲，瘀点瘀斑，脉沉弦涩。治法：活血化瘀。方药：除主方外，宜加桃仁、红花、当归、川芎、丹参等。4223、膀胱湿热证症状：兼见尿频、急迫、灼热、涩痛，舌苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。方药：八正散加减(太平惠民和剂局方)；反复发作，迁延难愈，无比山药丸加减(太平惠民和剂局方)；血尿合用小蓟饮子(济生方)。 423、变证4231、浊毒犯胃证症状：恶心呕吐频发，头晕目眩，周身水肿，或小便不行，舌质淡暗，苔白腻，脉沉弦或沉滑。治法：降逆化浊。方药：旋覆代赭汤(伤寒论)加减。旋覆花、代赭石、甘草

14、、党参、半夏、生姜、大枣加减：呕恶甚加吴茱萸、黄连。4232、溺毒入脑证症状：神志恍惚，目光呆滞，甚则昏迷，或突发抽搐，鼻衄齿衄，舌质淡紫有齿痕，苔白厚腻腐，脉沉弦滑数。治法：开窍醒神，镇惊熄风。方药：菖蒲郁金汤(温病全书)送服安宫牛黄丸(温病条辨)加减。石菖蒲、郁金、炒栀子、连翘、鲜竹叶、竹沥、灯心草、菊花、丹皮加减：四肢抽搐加全蝎、蜈蚣；浊毒伤血致鼻衄、齿衄、肌衄等，加生地黄、犀角粉(水牛角粉代)。4233、水气凌心证症状：气喘不能平卧，畏寒肢凉，大汗淋漓，心悸怔忡，肢体浮肿，下肢尤甚，咳吐稀白痰，舌淡胖，苔白滑，脉疾数无力或细小短促无根或结代。治法：温阳利水，泻肺平喘。方药：葶苈大枣泻肺

15、汤(金匮要略)合苓桂术甘汤(金匮要略)加减。葶苈子、大枣、茯苓、桂枝、白术、甘草、附子、干姜加减：浮肿甚者可加用五皮饮(华氏中藏经)；四肢厥冷，大汗淋漓重用淡附片，加人参。43、其他疗法 431、中成药生脉饮，用于气阴两亏，心悸气短，脉微自汗等。附子理中丸，用于脾胃虚寒，脘腹冷痛，呕吐泄泻等。济生肾气丸，用于肾阳不足，水湿内停所致的肾虚水肿，腰膝酸重等。432、中药保留灌肠 DN后期脾肾衰败，浊毒潴留，上犯脾胃，出现严重胃肠道症状，可用中药灌肠治疗。例如以生大黄、淡附片、丹参、蒲公英、煅牡蛎等，水煎浓缩至100200ml，高位保留灌肠，每日12次，适用于关格实证。433、针灸：DN患者行针刺治

16、疗应严格消毒，宜慎针禁灸。4331、气阴两虚证：肾俞、脾俞、足三里、三阴交、志室、太溪、复溜、曲骨，针刺用补法，行间用泻法。4332、肝肾阴虚证：肝俞、肾俞、期门、委中，针刺用补法。 4333 阴阳两虚证：脾俞、肾俞、命门、三阴交、气海、关元，针刺用补法。4334、脾肾阳虚证：脾俞、肾俞、命门、三阴交、足三里、太溪、中极、关元，针刺用补法。44、西医治疗原则 441、控制血糖 必须严格控制患者血糖水平，以有效防治DN的发生和进展。442、控制血压 采用药物疗法及非药物疗法，血压应控制在13080mmHg以下。443、限制蛋白摄人 宜给予优质低蛋白饮食。适当限制蛋白摄人08g(kgd)可使早期增高的肾小球滤过率(GFR)下降；临床期：DN患者，GFR开始下降，需要更严格控制06g(kgd)，以延缓和控制疾病的进展。444、终末期肾功能衰竭时的肾脏替代治疗血液透析、腹透、肾或胰-肾联合移植。