家庭访视记录报告11.docx
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家庭访视记录报告11
【家庭访视记录报告】
户主姓名：
编号：
家庭的住址:
联系电话:
评估时间：
访视的目的（勾选）:
1.家庭结构和功能评价2.家庭危机评价和解决
3.家庭健康教育4.家庭治疗
4.个别成员家庭诊疗服务
主要问题（个别成员的问题或家庭问题）:
主观资料:
家庭成员的基本情况:
姓名
与户主关系
出生
日期
性别
婚姻
职业
文化
主要健康问题
家庭结构:
1. 内在结构（简要说明）
2.外在结构（用家系图表示） 家庭经济状况:
（主要经济来源）
家庭生活周期:
家庭圈:
对家庭圈的简要描述:
家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定:
家庭功能评估-Family APGAR
家庭档案编号:
填表人:
填表日期:
年月日
下面5个题目能够让我们更了解你的家庭，请就实际情况，在适当口内打V，若有更多资料请写在补充 说明栏里，这里所谓的家人是与你住在一起的家人， 或感情联系密切的人，如有问题请随时提出讨论。
经常这样有时这样 几乎很少
适应度：
当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
补充说明:
合作度：
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
补充说明:
成熟度：
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并
给予支持
补充说明:
情感度：
我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应
补充说明:
亲密度：
我很满意家人与我共度时光的方式
补充说明:
Family APGAR得分：
Family APGAR评估:
签名:
家庭外资源的评估:
（先做ECO-MAP图，然后做简略分析）
评估与治疗计划:
分析患病成员的健康状况及家庭功能状况，分析家庭内外的重大影响因素、家庭资源状况及患病成员和家庭应对能力，探讨患病成员的病因和发病机制，确定家庭功能障碍或家庭危机产生的原因和机制。
家庭功能障碍或家庭危机的预后和追踪观察，提出改善其预后的建议。
【家庭访视记录报告】
户主姓名：
编号：
家庭的住址:
联系电话:
评估时间：
访视的目的（勾选）:
1.家庭结构和功能评价2.家庭危机评价和解决
家庭健康教育4.家庭治疗
个别成员家庭诊疗服务
主要问题（个别成员的问题或家庭问题）:
主观资料:
家庭成员的基本情况:
姓名
与户主关系
出生
日期
性别
婚姻
职业
文化
主要健康问题
家庭结构:
1.内在结构（简要说明）
2.外在结构（用家系图表示）家庭经济状况:
（主要经济来源）
家庭生活周期:
家庭圈:
对家庭圈的简要描述:
家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定:
家庭功能评估-FamilyAPGAR
家庭档案编号:
填表人:
填表日期:
年月日
下面5个题目能够让我们更了解你的家庭，请就实际情况，在适当口内打V，若有更多资料请写在补充说明栏里，这里所谓的家人是与你住在一起的家人，或感情联系密切的人，如有问题请随时提出讨论。
经常这样有时这样几乎很少
适应度：
当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
补充说明:
合作度：
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
补充说明:
成熟度：
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并
给予支持
补充说明:
情感度：
我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应
补充说明:
亲密度：
我很满意家人与我共度时光的方式
补充说明:
FamilyAPGAR得分：
FamilyAPGAR评估:
签名:
家庭外资源的评估:
（先做ECO-MAP图，然后做简略分析）
评估与治疗计划:
分析患病成员的健康状况及家庭功能状况，分析家庭内外的重大影响因素、家庭资源状况及患病成员和家庭应对能力，探讨患病成员的病因和发病机制，确定家庭功能障碍或家庭危机产生的原因和机制。
家庭功能障碍或家庭危机的预后和追踪观察，提出改善其预后的建议。
【家庭访视记录报告】
户主姓名：
编号：
家庭的住址:
联系电话:
评估时间：
访视的目的（勾选）:
1.家庭结构和功能评价2.家庭危机评价和解决
家庭健康教育4.家庭治疗
个别成员家庭诊疗服务
主要问题（个别成员的问题或家庭问题）:
主观资料:
家庭成员的基本情况:
姓名
与户主关系
出生
日期
性别
婚姻
职业
文化
主要健康问题
家庭结构:
1.内在结构（简要说明）
2.外在结构（用家系图表示）家庭经济状况:
（主要经济来源）
家庭生活周期:
家庭圈:
对家庭圈的简要描述:
家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定:
家庭功能评估-FamilyAPGAR
家庭档案编号:
填表人:
填表日期:
年月日
下面5个题目能够让我们更了解你的家庭，请就实际情况，在适当口内打V，若有更多资料请写在补充说明栏里，这里所谓的家人是与你住在一起的家人，或感情联系密切的人，如有问题请随时提出讨论。
经常这样有时这样几乎很少
适应度：
当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
补充说明:
合作度：
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
补充说明:
成熟度：
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并
给予支持
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情感度：
我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应
补充说明:
亲密度：
我很满意家人与我共度时光的方式
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FamilyAPGAR得分：
FamilyAPGAR评估:
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家庭外资源的评估:
（先做ECO-MAP图，然后做简略分析）
评估与治疗计划:
分析患病成员的健康状况及家庭功能状况，分析家庭内外的重大影响因素、家庭资源状况及患病成员和家庭应对能力，探讨患病成员的病因和发病机制，确定家庭功能障碍或家庭危机产生的原因和机制。
家庭功能障碍或家庭危机的预后和追踪观察，提出改善其预后的建议。
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户主姓名：
编号：
家庭的住址:
联系电话:
评估时间：
访视的目的（勾选）:
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家庭健康教育4.家庭治疗
个别成员家庭诊疗服务
主要问题（个别成员的问题或家庭问题）:
主观资料:
家庭成员的基本情况:
姓名
与户主关系
出生
日期
性别
婚姻
职业
文化
主要健康问题
家庭结构:
1.内在结构（简要说明）
2.外在结构（用家系图表示）家庭经济状况:
（主要经济来源）
家庭生活周期:
家庭圈:
对家庭圈的简要描述:
家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定:
家庭功能评估-FamilyAPGAR
家庭档案编号:
填表人:
填表日期:
年月日
下面5个题目能够让我们更了解你的家庭，请就实际情况，在适当口内打V，若有更多资料请写在补充说明栏里，这里所谓的家人是与你住在一起的家人，或感情联系密切的人，如有问题请随时提出讨论。
经常这样有时这样几乎很少
适应度：
当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助
补充说明:
合作度：
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
补充说明:
成熟度：
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并
给予支持
补充说明:
情感度：
我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应
补充说明:
亲密度：
我很满意家人与我共度时光的方式
补充说明:
FamilyAPGAR得分：
FamilyAPGAR评估:
签名:
家庭外资源的评估:
（先做ECO-MAP图，然后做简略分析）
评估与治疗计划:
分析患病成员的健康状况及家庭功能状况，分析家庭内外的重大影响因素、家庭资源状况及患病成员和家庭应对能力，探讨患病成员的病因和发病机制，确定家庭功能障碍或家庭危机产生的原因和机制。
家庭功能障碍或家庭危机的预后和追踪观察，提出改善其预后的建议。
【家庭访视记录报告】
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家庭的住址:
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家庭健康教育4.家庭治疗
个别成员家庭诊疗服务
主要问题（个别成员的问题或家庭问题）:
主观资料:
家庭成员的基本情况:
姓名
与户主关系
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主要健康问题
家庭结构:
1.内在结构（简要说明）
2.外在结构（用家系图表示）家庭经济状况:
（主要经济来源）
家庭生活周期:
家庭圈:
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家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定:
家庭功能评估-FamilyAPGAR
家庭档案编号:
填表人:
填表日期:
年月日
下面5个题目能够让我们更了解你的家庭，请就实际情况，在适当口内打V，若有更多资料请写在补充说明栏里，这里所谓的家人是与你住在一起的家人，或感情联系密切的人，如有问题请随时提出讨论。
经常这样有时这样几乎很少
适应度：
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补充说明:
合作度：
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成熟度：
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情感度：
我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应
补充说明:
亲密度：
我很满意家人与我共度时光的方式
补充说明:
FamilyAPGAR得分：
FamilyAPGAR评估:
签名:
家庭外资源的评估:
（先做ECO-MAP图，然后做简略分析）
评估与治疗计划:
分析患病成员的健康状况及家庭功能状况，分析家庭内外的重大影响因素、家庭资源状况及患病成员和家庭应对能力，探讨患病成员的病因和发病机制，确定家庭功能障碍或家庭危机产生的原因和机制。
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