家庭访视记录报告11.docx

1、家庭访视记录报告11【家庭访视记录报告】户主姓名： 编号： 家庭的住址: 联系电话: 评估时间： 访视的目的(勾选):1.家庭结构和功能评价 2.家庭危机评价和解决 3.家庭健康教育 4.家庭治疗 4.个别成员家庭诊疗服务 主要问题(个别成员的问题或家庭问题): 主观资料:家庭成员的基本情况:姓名与户主关系出生日期性别婚姻职业文化主要健康问题家庭结构:1.内在结构(简要说明) 2.外在结构(用家系图表示)家庭经济状况:(主要经济来源) 家庭生活周期: 家庭圈: 对家庭圈的简要描述: 家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定: 家庭功能评估-FamilyAPGAR家庭档案编号: 填表人: 填表日期:

2、 年 月 日 下面5个题目能够让我们更了解你的家庭，请就实际情况，在适当口内打V，若有更多资料请写在补充说明栏里，这里所谓的家人是与你住在一起的家人，或感情联系密切的人，如有问题请随时提出讨论。经常这样 有时这样几乎很少适应度：当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助 补充说明: 合作度：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 补充说明: 成熟度：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并 给予支持补充说明: 情感度：我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应 补充说明: 亲密度：我很满意家人与我共度时光的方式 补充说明: FamilyAPGAR得分： FamilyAPGAR

3、评估: 签名: 家庭外资源的评估:(先做ECO-MAP图，然后做简略分析) 评估与治疗计划: 分析患病成员的健康状况及家庭功能状况，分析家庭内外的重大影响因素、家庭资源状况及患病成员和家庭应对能力，探讨患病成员的病因和发病机制，确定家庭功能障碍或家庭危机产生的原因和机制。家庭功能障碍或家庭危机的预后和追踪观察，提出改善其预后的建议。【家庭访视记录报告】户主姓名： 编号： 家庭的住址: 联系电话: 评估时间： 访视的目的(勾选):1.家庭结构和功能评价 2.家庭危机评价和解决 家庭健康教育 4.家庭治疗 个别成员家庭诊疗服务 主要问题(个别成员的问题或家庭问题): 主观资料:家庭成员的基本情况:

4、姓名与户主关系出生日期性别婚姻职业文化主要健康问题家庭结构:1. 内在结构(简要说明) 2.外在结构(用家系图表示) 家庭经济状况: (主要经济来源) 家庭生活周期: 家庭圈: 对家庭圈的简要描述: 家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定: 家庭功能评估-Family APGAR家庭档案编号: 填表人: 填表日期: 年 月 日 下面5个题目能够让我们更了解你的家庭，请就实际情况，在适当口内打V，若有更多资料请写在补充 说明栏里，这里所谓的家人是与你住在一起的家人， 或感情联系密切的人，如有问题请随时提出讨论。经常这样 有时这样 几乎很少适应度：当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助 补充说

5、明: 合作度：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 补充说明: 成熟度：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并 给予支持补充说明: 情感度：我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应 补充说明: 亲密度：我很满意家人与我共度时光的方式 补充说明: Family APGAR得分： Family APGAR评估: 签名: 家庭外资源的评估: (先做ECO-MAP图，然后做简略分析) 评估与治疗计划: 分析患病成员的健康状况及家庭功能状况，分析家庭内外的重大影响因素、家庭资源状况及患病成员和家庭应对能力，探讨患病成员的病因和发病机制，确定家庭功能障碍或家庭危机产生的原因和机制。家

6、庭功能障碍或家庭危机的预后和追踪观察，提出改善其预后的建议。【家庭访视记录报告】户主姓名： 编号： 家庭的住址: 联系电话: 评估时间： 访视的目的(勾选):1.家庭结构和功能评价 2.家庭危机评价和解决 家庭健康教育 4.家庭治疗 个别成员家庭诊疗服务 主要问题(个别成员的问题或家庭问题): 主观资料:家庭成员的基本情况:姓名与户主关系出生日期性别婚姻职业文化主要健康问题家庭结构:1. 内在结构(简要说明) 2.外在结构(用家系图表示) 家庭经济状况: (主要经济来源) 家庭生活周期: 家庭圈: 对家庭圈的简要描述: 家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定: 家庭功能评估-Family APG

7、AR家庭档案编号: 填表人: 填表日期: 年 月 日 下面5个题目能够让我们更了解你的家庭，请就实际情况，在适当口内打V，若有更多资料请写在补充 说明栏里，这里所谓的家人是与你住在一起的家人， 或感情联系密切的人，如有问题请随时提出讨论。经常这样 有时这样 几乎很少适应度：当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助 补充说明: 合作度：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 补充说明: 成熟度：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并 给予支持补充说明: 情感度：我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应 补充说明: 亲密度：我很满意家人与我共度时光的方式 补充说明: Fam

8、ily APGAR得分： Family APGAR评估: 签名: 家庭外资源的评估: (先做ECO-MAP图，然后做简略分析) 评估与治疗计划: 分析患病成员的健康状况及家庭功能状况，分析家庭内外的重大影响因素、家庭资源状况及患病成员和家庭应对能力，探讨患病成员的病因和发病机制，确定家庭功能障碍或家庭危机产生的原因和机制。家庭功能障碍或家庭危机的预后和追踪观察，提出改善其预后的建议。【家庭访视记录报告】户主姓名： 编号： 家庭的住址: 联系电话: 评估时间： 访视的目的(勾选):1.家庭结构和功能评价 2.家庭危机评价和解决 家庭健康教育 4.家庭治疗 个别成员家庭诊疗服务 主要问题(个别成员

9、的问题或家庭问题): 主观资料:家庭成员的基本情况:姓名与户主关系出生日期性别婚姻职业文化主要健康问题家庭结构:1. 内在结构(简要说明) 2.外在结构(用家系图表示) 家庭经济状况: (主要经济来源) 家庭生活周期: 家庭圈: 对家庭圈的简要描述: 家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定: 家庭功能评估-Family APGAR家庭档案编号: 填表人: 填表日期: 年 月 日 下面5个题目能够让我们更了解你的家庭，请就实际情况，在适当口内打V，若有更多资料请写在补充 说明栏里，这里所谓的家人是与你住在一起的家人， 或感情联系密切的人，如有问题请随时提出讨论。经常这样 有时这样 几乎很少适应度：

10、当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助 补充说明: 合作度：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 补充说明: 成熟度：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并 给予支持补充说明: 情感度：我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应 补充说明: 亲密度：我很满意家人与我共度时光的方式 补充说明: Family APGAR得分： Family APGAR评估: 签名: 家庭外资源的评估: (先做ECO-MAP图，然后做简略分析) 评估与治疗计划: 分析患病成员的健康状况及家庭功能状况，分析家庭内外的重大影响因素、家庭资源状况及患病成员和家庭应对能力，探讨患病成员的病因和发病

11、机制，确定家庭功能障碍或家庭危机产生的原因和机制。家庭功能障碍或家庭危机的预后和追踪观察，提出改善其预后的建议。【家庭访视记录报告】户主姓名： 编号： 家庭的住址: 联系电话: 评估时间： 访视的目的(勾选):1.家庭结构和功能评价 2.家庭危机评价和解决 家庭健康教育 4.家庭治疗 个别成员家庭诊疗服务 主要问题(个别成员的问题或家庭问题): 主观资料:家庭成员的基本情况:姓名与户主关系出生日期性别婚姻职业文化主要健康问题家庭结构:1. 内在结构(简要说明) 2.外在结构(用家系图表示) 家庭经济状况: (主要经济来源) 家庭生活周期: 家庭圈: 对家庭圈的简要描述: 家庭关怀指数评分及家庭

12、功能状态的评定: 家庭功能评估-Family APGAR家庭档案编号: 填表人: 填表日期: 年 月 日 下面5个题目能够让我们更了解你的家庭，请就实际情况，在适当口内打V，若有更多资料请写在补充 说明栏里，这里所谓的家人是与你住在一起的家人， 或感情联系密切的人，如有问题请随时提出讨论。经常这样 有时这样 几乎很少适应度：当我遇到问题时，可以从家人那里得到满意的帮助 补充说明: 合作度：我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式 补充说明: 成熟度：当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受并 给予支持补充说明: 情感度：我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应 补充说明: 亲密度：我很满意家人与我共度时光的方式 补充说明: Family APGAR得分： Family APGAR评估: 签名: 家庭外资源的评估: (先做ECO-MAP图，然后做简略分析) 评估与治疗计划: 分析患病成员的健康状况及家庭功能状况，分析家庭内外的重大影响因素、家庭资源状况及患病成员和家庭应对能力，探讨患病成员的病因和发病机制，确定家庭功能障碍或家庭危机产生的原因和机制。家庭功能障碍或家庭危机的预后和追踪观察，提出改善其预后的建议。