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中国职工保险互助会

中国职工保险互助会

《在职职工住院医疗互助保障活动实施细则》

 为缓解职工因病住院治疗导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工住院医疗互助保障活动（以下简称“本活动”）实施细则》。

第一条活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病住院治疗（含急诊留观并收入住院治疗的）、门诊特定项目（门诊慢性病治疗除外），根据北京市基本医疗保险规定的医疗费用自付

（一）部分，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，属于城镇职工基本医疗保险保障范围内16至60周岁的在职职工，都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）北京办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。

参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；100人以下的单位要全体参加。

第三条参加本活动的规定

1、参加本活动会费标准为每人56元，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。

互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2、本活动保障期为一年，期满续保另办手续。

保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3、会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：

姓名、性别、身份证号码等信息。

4、在互助保障期内会员只允许参加一次本活动，超出次数视为无效。

对已参加活动的单位，本保障期内新增人员参加活动原则上将在下保障期本单位续保时统一办理。

参加本活动，同一单位必须同等份数。

5、参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，按照不同保障责任执行相应的观察期。

互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日（含本数，下同）内继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。

第四条住院医疗保障待遇和相关规定

1.会员因普通住院治疗的，在基本医疗保险统筹基金和大额医疗补助支付范围内（指起付标准以上至最高支付限额以内），城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人自付

（一）部分的医疗费领取住院医疗互助金（首次住院扣除1300起付线后按60%比例领取互助金，第二次及以上住院扣除650起付线后按50%比例领取互助金）。

90天为一个住院结算周期，超过90天视为第二次住院；

（1）基本医疗保险规定的各单病种住院费用仍要扣除起付线。

（2）享受本市城镇居民最低生活保障的在职参保人员，能提供最低生活保障有效期证明的，首次住院起付线按650元扣除，第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例领取互助金。

2.急诊抢救留观并在同一医院收入住院治疗的，其住院留观7日内的治疗费用，并经医保核定出具的加注“急诊留观”字样的专用收费收据或《北京市医疗保险手工报销费用审批表》，结合本次（同一医院）住院费用清单，按一次起付线扣除，依次按60%、50％比例领取互助金；

3.会员因门诊特定项目治疗的，并经北京市基本医疗保险主管机构批准的，城镇职工基本医疗保险统筹基金报销后，按照个人自付

（一）部分的医疗费，首次住院需扣除1300元起付线，再次住院不另扣起付线，依次按60%、50%比例核算；特病门诊首次报销需另扣1300元起付线，以后不再扣除起付线，按50%比例领取互助金。

精神分裂症（其他精神病类住院一律按普通住院起付线扣除）享有首次起付线按650元扣除、第二次及以上住院按325元扣除，依次按60%、50％比例领取互助金。

每180天为一结算期（住院次数不累加计算）；

4.对住院期间因病情需要在24小时内转诊的，并能提供医保正规格式的《北京市医疗保险转诊单》按一次起付线扣除，对《转诊单》时间超过24小时转诊，分别按两次住院起付线扣除。

对已支付过赔付金，事后又补报住院转诊单不予重新核定互助金；

5.在一个互助保障责任期内，当医保统筹支付10万元、大额互助资金支付20万元时，自付

（一）最高封顶线限额为39605元，第四条第一至四款执行此规定；

6.首次参加本活动的会员在互助保障期生效30日（含本数）内因病住院治疗的，不享受领取互助金待遇。

会员参加本活动后在30日观察期内住院治疗，并且出院日期已超过本活动规定的30日观察期时，会员可以按照观察期后实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付

（一）部分的费用，按照第四条第一至五款的有关规定领取互助金；

7.会员因病住院治疗，在出院之前互助保障期满，且没有继续参加本活动的，按照会员互助保障有效期内实际住院治疗天数占此次住院治疗的总天数的比例计算会员个人自付

（一）部分的费用，按照第四条第一至五款的有关规定领取互助金。

第五条下列原因，会员不享受本活动的保障待遇:

1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

2、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；

3、不可抗力的自然灾害；

4、违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；

8、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；

9、医疗事故导致的；

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11、非认可的医疗机构；

12、不属于北京市基本医疗保险统筹基金支付范围内的个人自费、自付

（二）部分的费用，或不属于超过北京市基本医疗统筹基金最高支付限额以上，在大额医疗补助金支付范围之内的个人自费、自付

（二）部分医疗的费用；

13、会员参加本活动前已经因病住院治疗的；

14、会员采取挂床位或因延迟办理出院、结算手续等产生的住院治疗天数；

15、疗养、体检、康复治疗；

16、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者由国家负担医疗费的新发、突发传染病导致的；

17、其它非因疾病原因住院治疗。

第六条互助金的受领人住院医疗互助金由会员本人受领；

第七条互助金的申领手续会员自住院治疗结束之日起10日内，应告知办事处以便进行调查。

会员住院治疗结束，通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应提供以下复印件，包括本人医疗保障卡正面、京卡•互助卡正面、医院《住院费用清单》（需加盖收费专用章）、特殊病须提供《北京市医疗保险特殊病种申报审批单》（需加盖医院、医保和单位劳动保障部门三章有效）、特殊病报销门诊费用须提供《北京市门诊收费专用收据》（带有财政监制章和门诊特殊病字样与上传信息条形码，需加盖医院收费专用章）和相关资料证明；对住院期间因病情需要在24小时内转诊的，须提供医保正规格式的《北京市医疗保险转诊单》、急诊抢救留观的费用，须出具加注“急诊留观”字样的专用收费收据或《北京市医疗保险手工报销费用审批表》、退休人员和低保人员须提供相关证明材料；

2、其它必要的与确认保障待遇相关的证明和资料；

3、会员自医疗机构费用结算日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。

第八条其他约定事项

1、无论是否已经参加本会其他互助保障活动，会员首次参加本活动均需重新执行观察期的规定。

2、为维护全体会员权益，本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

3、对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

中国职工保险互助会

《在职职工住院津贴互助保障活动实施细则》

为缓解职工因病住院期间医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工住院津贴互助保障活动（以下简称“本活动”）实施细则》。

第一条活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障有效期内会员因病在《医院分级管理办法（试行草案）》规定的二级（含二级，下同）以上医疗机构住院治疗超过规定时间后，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条参加本活动的条件和办法

1、本活动适用于本市行政区域内所有用人单位，包括、企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、中央在京单位的在职职工和各种从业人员（其中包括国有、集体、股份制、三资企业及城镇私营企业的在职职工和外来务工人员）。

2、凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）北京办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。

参加本活动的职工不得少于全体职工的70%；30人以下的单位要全体参加。

第三条参加本活动的规定

1、参加本活动会费标准为每人60元，交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。

互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2、本活动保障期限为一年，期满续保另办手续。

保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3、会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：

姓名、性别、身份证号码等信息。

4、在互助保障期内会员只允许参加一次本活动，超出次数视为无效。

对已参加活动的单位，本年度内新增人员参加活动原则上将在下一年度本单位续保时统一办理。

5、参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，执行30日（含本数,下同）观察期。

互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日内继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。

第四条参加本活动的待遇和相关规定

1、本活动观察期为30日，首次参加的会员因病在二级以上医院住院治疗的，会员观察期内住院治疗不享受住院津贴待遇；

2、最高互助金额为7,200元（累计给付180天）;

3、本保障责任因病或遭受意外伤害事故住院可享受住院津贴保障待遇。

会员在保障期内因病或因遭受意外伤害事故（若事故发生在外地且需在事故发生地治疗者，则必须在事故发生地的区（县）级以上或在本市二级及以上医院住院，按有效责任住院天数扣除前1天后的住院天数，每天可享受40元的住院津贴补助，一个保障年度内最高享受住院津贴7200元（累计给付天数180天），领取互助金达到最高限额后，保障责任即告终止。

因病情需要在24小时内转诊（能提供医保规定的正式转诊单），视同一次住院，如超过24小时转诊的按两次住院分别扣除前1天住院天数。

住院日津贴＝每日住院津贴40元×（住院有效责任天数－1天）

第五条下列原因，会员不享受本活动的保障待遇

1、在起保日前已退休的人员；2、在起保日前已发生意外事故而由此引起的住院；

3、在起保日前因疾病住院；4、在起保日后30天属免责期内的住院天数；

5、在本市区（县）级以下或二级以下医院住院（意外事故发生在外地且在区（县）级以下的医院住院治疗的）；6、工伤、计划生育、职业病；7、所有精神病科疾病；8、特殊疾病的门诊治疗；

9、不属于因患病住院治疗的其他住院情况（整形、酒后驾驶、自杀、吸毒等）;

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11、疗养、体检、康复治疗；12、由国家负担医疗费的新发、突发传染病；

13、不可抗力的自然灾害；14、被保障人的欺诈行为.

第六条互助金的受领人 住院津贴互助金由会员本人受领。

第七条互助金的申领手续

1、会员住院治疗结束之日起10日内，应告知办事处以便进行调查；

 2、申请住院津贴需提供以下资料：

（1）会员本人社保卡、京卡·互助服务卡复印件；  

（2）住院费用清单（需加盖收费专用章）的复印件；

（3）不享受北京市医疗保险待遇的人员，须提供会员本人身份证复印件、北京市医院住院收费收据（带有财政监制章及加盖医院收费专用章）；住院病案首页（需加盖医院病案室专用章）复印件。

（4）其他必要文件或证明 

3、参加本活动的单位或会员在本保障期满三个月内未提出申领互助金，过期视同放弃。

附表：

《在职职工住院津贴互助保障活动实施细则》待遇标准（单位：

元）  

会费标准

住院津贴（每日）

最高互助金（累计给付180天）

60

40

7,200

互助金=每日40元（住院津贴补助）×（住院有效责任天数-1天）

中国职工保险互助会

《在职职工重大疾病互助保障活动实施细则》

为缓解职工因首次确诊患上本活动所列疾病导致医疗费用支出增加和收入减少带来的经济负担，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》的规定，制定《在职职工重大疾病互助保障活动（以下简称“本活动”）实施细则》。

第一条活动的基本内容

参加本活动后，在互助保障有效期内会员首次确诊患有本活动所列的15类重大疾病的一种或多种时，会员可按照本活动有关规定领取互助金，用于缓解会员家庭经济困难。

第二条参加本活动的条件和办法

凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工（含正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工），都可以通过其所在单位的工会向中国职工保险互助会（以下简称“本会”）北京办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。

参加本活动时已办理正式退休手续的或非本单位职工不可参加本活动。

为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织职工参加本活动。

参加本活动的职工不得少于全体职工的80%；100人以下的单位要全体参加。

第三条参加本活动的规定

1、参加本活动会费标准为每人90元（每份），交纳会费后互助保障期在约定时间统一生效。

互助保障期一经生效中途不得退出本活动。

2、本活动保障期为三年，期满续保另办手续。

保障期满后，无论会员是否已享受互助金待遇，所交纳会费不再返还。

3、会员所在单位应提供参加本活动的会员名单，包括：

姓名、性别、身份证号码等信息。

4、在互助保障期内会员最多参加四份本活动，超出次数视为无效。

对已参加活动的单位，本保障期内新增人员参加活动原则上将在下一保障期单位续保时统一办理。

参加本活动，同一单位必须同等份数。

5、参加本活动的会员在约定生效的互助保障期开始之日起，执行90日（含本数，下同）的观察期。

互助保障期满后，符合参加条件的会员在15日内按原份数继续参加本活动将不再受上述期限的限制，超过15日后续保仍须执行观察期。

新增的份数一律执行观察期（含互助保障期未满而新增份数），保障待遇从保障活动生效日起计算。

首次确诊时间以病理检验报告诊断日期为准。

第四条参加本活动的待遇和相关规定

1、重大疾病保障待遇

（1）在本活动生效30日（含）内，会员首次确诊患有15类重大疾病的一种或者多种时，不享受领取重大疾病的互助金待遇；

（2）在本活动生效30日后90日（含）内，会员首次确诊患有15类重大疾病的一种或者多种时，可以一次性领取慰问金500元（每份），本期重大疾病保障待遇终止；

（3）在本活动生效90日（不含）后，会员首次确诊患有上述15类重大疾病中的一种或者多种时，可以一次性领取重大疾病互助金10,000元（每份），本期重大疾病保障待遇终止；

（4）参加本活动前已患有本活动规定的一种或多种重大疾病的会员，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇；

（5）对参加本活动并按照规定领取互助金的会员，互助保障期满后再次续保时，对既往疾病不再享受重大疾病保障待遇。

2、本活动所指的重大疾病包括以下15类：

（1）急性心肌梗塞

　　指急性ST段抬高型心肌梗塞以及为解决冠状动脉闭塞，以实现血运重建而实行的急诊介入治疗，不包括非ST段抬高型急性心肌梗塞以及为解决冠状动脉狭窄而实行的择期介入治疗。

急性ST段抬高型心肌梗塞应具备下述三条标准：

急性胸痛；心电图有定位型ST段抬高以及相关的ST-T衍变；心肌酶升高并有规律性变化。

（2）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路手术）

　　指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管搭桥（旁路）手术。

（3）原发性恶性肿瘤（类）

指组织细胞异常增生的恶性肿瘤，一般经病理检验或血液病检查确定符合国家卫生部“国际疾病伤残及死因分类标准”属于恶性肿瘤的疾病。

各种原位癌除外。

（4）慢性肾衰竭（尿毒症）

　　指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭（肌酐清除率小于15%），而且必须接受定期血透、腹透治疗。

（5）重要器官移植　　指被保障人接受肾脏、心脏、肺、胰脏、肝脏或骨髓移植，其他器官或组织的移植不属于本活动保障范围。

（6）白血病指恶性白血球过多症，出现全身脏器转移，经治疗仍丧失劳动能力和生活自理能力者，但慢性淋巴性白血病除外。

（7）颅内原发肿瘤手术

　　指对生长在颅腔内的肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施行开颅摘除手术（不包括伽马刀等非开颅摘除手术）。

（8）严重烧、烫伤指烧、烫伤面积占30%以上；其中Ⅲ度以上烧、烫伤面积占10%以上，或者烧、烫伤面积不足30%，但有下列情况之一者：

①全身病情较重或已有休克者。

②有复合伤、合并伤或化学中毒者。

③重度吸入性损伤。

（9）截瘫　　指由于中枢神经系统或脊髓疾病（脊髓或脑原发疾病，包扩脊髓良性肿瘤、脊髓空洞症、大脑瘫、脊髓血管瘤）导致肢体感觉运动障碍及两便功能障碍者。

（10）肢体缺失同一肢体自踝关节或腕关节近端（含踝或腕关节）以上完全性断离。

（11）严重运动神经元病

　　是一组中枢神经系统及中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病（包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、萎缩性侧索硬化症），致使自主生活能力完全丧失。

（12）双目失明　　指因疾病导致双眼视力永久不可逆性丧失，双眼中较好眼须满足下列至少一项条件：

①眼球缺失或摘除；②矫正视力低于0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算）；③视野半径小于5度。

（13）语言能力丧失　　指因疾病导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少12个月（声带完全切除不受此时间限制），仍无法通过现有医疗手段恢复。

　　精神心理因素所致的语言能力丧失不在保障范围内。

（14）重症帕金森病　　是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。

须满足下列全部条件：

①药物治疗无法控制病情；②自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　继发性帕金森综合征不在保障范围内。

（15）严重阿尔茨海默病　　指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须持续受到他人监护。

须由头颅断层扫描（CT）、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

　　神经官能症和精神疾病不在保障范围内。

第五条下列原因，会员不享受本活动的保障待遇

1、战争、军事行动、暴动、恐怖活动或者其他类似的武装叛乱期间；

2、原子能、核能装置的污染或辐射造成的疾病；3、不可抗力的自然灾害；

4、违法犯罪行为，从事违法、犯罪活动期间或者被依法拘留、服刑期间；

5、故意行为，挑衅而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

6、会员或其所在单位故意隐瞒、伪造或篡改病史、病历以及其他欺骗行为；

7、酗酒或者受酒精、毒品、管制药品影响；

8、酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶、驾驶无有效行驶证或者驾驶与驾照不符的机动交通工具；

9、医疗事故导致的；

10、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩（含难产）、流产、堕胎、节育（含绝育）；

11、所有由精神科疾病导致的；12、非认可的医疗机构；

13、会员在参加本活动前已经或曾经患有本活动所列疾病的任何一种或多种，或由其它疾病转移致使会员患有本活动所列疾病；

14、医院误诊；15、工伤、生育、职业病、由责任方承担的或者其他非疾病原因导致的。

第六条互助金的受领人重大疾病慰问金、互助金由会员本人受领。

第七条互助金的申领手续

会员自首次确诊患有15类重大疾病之日起，应在10日内告知办事处以便进行调查。

会员首次确诊患有15类重大疾病的一种或多种，通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时应提交下列资料：

1、会员通过其所在单位工会向办事处申请领取互助金时，应填写《互助金申请书》，提供完整的事件经过书面说明、会员的身份证复印件、会员本人的京卡·互助服务卡复印件（或银行卡号及开户行名称）、参加本活动证明、会员名单复印件、会员所在单位出具的相关证明；

2、由二级以上医疗机构出具的住院病案首页，入院、出院记录（需加盖医院病案室专用章），以及需要由会员提供的其他证明材料；  

3、会员申请领取重大疾病互助金时，应同时提供本会指定或认可的二级以上医疗机构出具的附有病历、必要病理检验报告、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书、手术证明及病历调查委托书等；

4、其他必要文件或证明；

5、会员自疾病确诊之日起,两年内不向办事处提交互助金申领手续的，视同为放弃申请互助金的权利。

第八条其他约定事项

1、本活动所指的重大疾病按照国家有关疾病诊断标准判定。

2、无论是否已经参加本会其他互助保障活动，会员首次参加本活动均需重新执行观察期的规定。

3、为维护全体会员权益，本活动随社会经济发展状况及国家有关政策变化将进行适当调整。

4、对本活动执行中有关内容发生争议，由中国职工保险互助会专家委员会进行最终裁定。

附表：

《在职职工重大疾病互助保障活动》待遇标准（单位：

元）

 互助金领取类型

会费标准

慰问金（31-90日）

互助金（90日后）

90（一份）

500

10,000

180（两份）

1,000

20,000

270（三份）

1,500

30,000

360（四份）

2,000

40,000

中国职工保险互助会

《在职职工意外伤害互助保障计划》（2011年版）  

  为缓解职工因意外伤害导致的家庭经济困难，根据《中国职工保险互助会职工互助保障办法》，制定《在职职工意外伤害互助保障计划》（以下简称“本计划”）。

第一条本计划的基本内容

参加本计划的会员，在互助保障期内因意外伤害导致会员身体永久伤残时，会员按照本办法规定享有领取一定金额的互助金，用于缓解身体伤残以及由此造成职工收入降低，治疗费用支出增加导致的经济困难。

第二条参加本计划的条件和办法

中国职工保险互助会会员，身体健康，能够正常参加所在单位工作，年龄在16至60周岁的在职职工，