宁夏天元建筑有限公司建筑工地“8·09”坍塌事故调查报告.docx

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2021年8月9日14时06分许，宁夏天元集团有限公司（以下简称“天元集团公司”）新建3#中性液池项目建筑工地发生事故，造成5人死亡，4人受伤。

事故发生后，自治区党委、政府高度重视，主要领导和分管领导相继作出指示批示。

中卫市委、市政府和中宁县委、县政府主要领导及分管领导第一时间赶赴现场，紧急召开现场会，坚决贯彻落实自治区领导同志批示要求，部署应急处置工作，立即启动应急救援预案，现场指挥人员搜救、伤者救治、死者善后、现场处置等工作，采取多种措施，防止次生灾害及环境污染事件发生，同时到医院看望伤者、安抚家属。

自治区应急厅、住房和城乡建设厅相关领导等率工作组赶到现场指导救援工作。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规，8月9日，中卫市成立由市长任组长，常务副市长、分管副市长担任副组长，市工信、公安、民政、司法、人社、生态环境、住建、卫生健康、应急、工会、消防等部门及中宁县人民政府参加的中卫市宁夏天元建筑有限公司建筑工地“8·09”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并邀请市纪委监委，自治区公安厅、住建厅和应急厅派员参加指导事故调查工作。

事故调查组下设综合协调组、技术调查组、责任调查组和调查取证组四个专项组，并聘请建筑施工、安全管理等方面的专家参与事故调查。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则和“四不放过”要求，经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。

现将有关情况报告如下：

一、事故相关单位情况

1.建设单位：

宁夏天元集团有限公司。

成立于2003年7月10日，法定代表人贾天将，公司性质为有限责任公司，住所位于宁夏中宁县石空工业园区华夏特钢生活区1层03，营业期限为2011年7月10日至2035年7月10日，统一社会信用代码916400007999347864，注册资本8000000万元。

经营范围包括金属锰、铬铁、电解铜冶炼与销售；铁矿石生产、加工、销售及进出口贸易；锰矿石、铁合金加工、生产、销售；机械制造、销售等。

2.施工单位：

宁夏天元建筑有限公司。

成立于2013年12月23日，法定代表人孙付民，公司性质为一人有限责任公司，住所位于中宁县石空镇工业园区，营业期限为2013年12月23日至2023年12月22日，统一社会信用代码91640521083513126B，注册资本800万元。

经营范围包括建筑安装工程施工、市级市政施工、土木工程建筑、水利工程建筑、机电工程、防腐工程、防水工程、钢结构安装、维修等。

持有中卫市住房和城乡建设局颁发的建筑工程施工总承包三级建筑业企业资质证书，编号为D364009247，有效期至2021年12月31日。

持有宁夏回族自治区住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证，编号为（宁）JZ安许证字（2016）001133号，许可从事建筑施工作业，有效期至2022年6月12日。

二、项目基本情况

（一）项目总体概况

项目名称为天元集团公司新建3#中性液池项目，位于中宁县石空工业园区天元集团公司二厂南侧空地，总建筑面积7545㎡，投资约3200万元，相关投入全部为企业自筹资金。

新建3#中性液池容积60000m³，池深11.2米，基础底板厚1.4米，钢筋混凝土结构，混凝土强度等级：

垫层C20，扶壁柱、坡道板墙为C40P8F300，坡道板面层为C40，基坑侧壁安全等级为二级。

北边毗邻原4#中性液池，容积40000m³。

新建3#中性液池于2021年2月15日开工建设，事发时已完成工程总量的95%。

（二）项目决策等相关情况

2020年10月10日，由天元集团公司董事局决定新建3#中性液池项目，该项目由天元集团公司项目管理部具体负责实施；2021年1月23日，天元集团公司项目管理部组织专家组对该项目进行了评审并通过；2021年2月3日，天元集团公司同意立项；2021年2月9日，天元集团公司同意开工建设。

该项目未向政府相关行业部门报备，没有办理施工许可等手续。

（三）项目招标及监理情况

天元集团公司通过议标方式，发包给宁夏天元建筑有限公司。

项目未委托专业工程监理单位监理，由天元集团公司项目管理部履行监理职责。

2021年3月11日建设单位与施工单位签订了项目承揽合同、安全生产协议书。

三、事故发生经过

8月9日上午8时，宁夏天元建筑有限公司土建班、木工班、钢筋班、电工班和防腐班进行混凝土浇筑、绑扎钢筋和防腐工作，同时在新建3#中性液池和原4#中性液池之间基槽进行土方回填。

12时47分左右，在新建3#中心液池北墙中段距东北角约30米处，加班进行防水布翻边作业的张**、石**发现原4#中性液池南侧池壁小部分土体和瓷砖掉落。

代**即安排孟**组织张**和石**封堵原4#中性液池西南拐角通道。

14时左右，84名施工人员先后到工地施工，黎**进入挖掘机工作，朱**和阿于**在基槽东侧平整土方，贾**、贾**和吴**在新建3#中性液池北外墙架子上做防腐，潘**在西北角顶端对浇筑好的混凝土外墙进行养护，任**受代**安排带领杨**、康**、田**、张**四人带上工具前往原4#中性池南侧池壁土体和瓷砖掉落地方，计划对池壁进行加固。

14时05分，任**等五人来到原4#中性液池西南拐角处，张**和石**阻挡未让进入现场（此刻池壁瓷砖成片脱落，池壁变形，外侧土体裂缝）。

14时06分左右，原4#中性液池南侧池壁从东南角撕裂迅速朝西蔓延向南倾倒，导致原4#中性液池大量中性液迅速涌入新建3#中性液池施工现场。

四、事故应急处置情况

（一）先期处置情况

事故发生后，天元集团公司立即开展自救工作。

组织企业消防队和职工当场救出6名被困人员，当即由厂内救护车、120急救车分别将6名伤者送往中宁县人民医院、中宁县中医医院进行抢救。

（二）事故救援情况

接到报告后，中卫市委、市政府和中宁县委、县政府主要领导及分管领导第一时间赶赴现场，紧急召开现场会，部署应急处置工作，立即启动应急救援预案，成立市县一体化现场指挥部。

指挥部下设事故调查、现场处置、医疗救援、舆情管控、善后处理、环保检测6个工作组，统一指挥现场救援工作。

现场指挥部坚持科学施救、有序施救、安全施救，紧急调集公安、水务、应急、消防、住建、生态环境、卫生健康等部门救援力量参与事故救援。

中宁县消防救援大队迅速到达事故现场，立即组织救援人员对事故现场进行警戒，疏散无关人员，派出侦查小组开展侦察，利用无人机对事故现场被困人员进行空中搜索。

14时55分许，救援人员利用绳索将脚手架上5名被困人员救出，其中1人受伤送往中宁县医院。

随后，市消防救援全勤指挥部到达现场，根据现场情况，将参与救援力量分为三组，分别利用现场吊车和橡皮艇将塔吊内被困人员救至安全区域，先后从池底搜救出2名人员，送往医院抢救。

公安部门在现场设置警戒线，对施工单位负责人及相关人员进行控制，开展调查取证工作。

水务、住建、应急等部门调集中卫、自治区相关救援部门设备及专家全力开展现场救援工作。

卫健部门安排医疗救援队对伤者进行救治，自治区卫健委和宁夏医科大学附属医院高度重视，组成专家团队对转送的伤者进行全力医治。

生态环境部门对事故现场及周边环境实时监测，对中性液池中的液体和地下水观测井中的水进行取样送检，并同步开展环境安全风险评估，检测结果判定池中液体pH值为中性，未发生环境污染。

17时35分左右，前期救援结束。

当日17时左右，现场组织公安、水务、住建、环保、应急、消防等救援人员和天元集团公司职工共150余人，开展抽液工作。

截至8月12日19时，完成抽液，经现场多次详细搜索、排查、清理，再未发现遇难和被困人员，搜救工作结束，未发生次生灾害。

此次救援先后共投入救援力量300余人，消防车、吊车、叉车、四轮板车、救护车、冲锋舟、小铁船、水泵等设备64辆（台、艘）。

（三）医疗救治情况

事故发生后，120医务人员及时赶到现场开展急救和转运，8月9日16时05分，黎**经中宁县人民医院抢救无效死亡；同日16时45分，吴**经中宁县中医医院抢救无效死亡；17时14分，康**经中宁县人民医院抢救无效死亡；17时25分，石**经中宁县人民医院抢救无效死亡；18时09分，贾*龙经中宁县人民医院抢救无效死亡；伤者阿于**、贾**、潘**经中宁县医院专家组会诊讨论，转宁夏医科大学总医院进行治疗，目前已出院；伤者杨**经中宁县人民医院入院治疗，目前已出院。

（四）善后处理情况

成立了5个工作专班，一对一做好遇难者家属情绪安抚、心理疏导、生活服务和赔付协调等善后工作，对伤员陪护家属做好食宿等生活保障。

工作组耐心向遇难者家属讲解相关赔偿政策和法律规定，积极争取家属认同，8月15日签订了赔偿协议，善后处置工作全部结束。

五、事故人员伤亡和直接经济损失情况

事故共造成5人死亡，4人受伤。

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失约为680万元。

六、事故发生的原因和性质

事故调查组经过现场勘查，依法调取相关物证、书证和视频资料，对相关人员进行调查询问，查明了事故原因，认定了事故性质。

（一）直接原因

经调查，综合分析认定，新建3#中性液池施工过程中，挖除了原4#中性液池池壁南侧大部分支撑土，未采取安全支护措施，改变了原4#中性液池池壁使用受力状态，池壁外侧预留土体提供的抗侧向支撑压力很小，导致原4#中性液池南侧池壁变形、倾倒，池内液体瞬间涌出，对新建3#中性液池现场施工人员冲击、碰撞、淹溺，是事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.土体扰动。

回填土方过程中，在原4#中性液池南侧使用CLG6122型压路机、70挖掘机、装载机等大型施工机械，总重量达到35吨左右，再加上压路机使用震动模式，增加了原4#中性液池池壁外侧基槽底部的压力，造成原4#池池壁外侧土体扰动、内外侧受压失衡，诱发原4#中性液池池壁倾倒。

2.超规模危大工程安全管理不规范。

施工单位编制的危险性较大分部分项专项施工方案内容不全、针对性不强，无相关计算及施工简图；土方开挖在前，专项施工方案审批在后；未履行专家论证和方案交底手续；对原4#中性液池未提出书面安全使用建议；基坑开挖完成后，未进行相应验收；对深基坑和原4#池池壁未进行变形监测、记录分析、风险研判和辨识；实施过程中，在未严格按照施工要求及时支护池壁的情况下，将支撑土高度降低，使原4#中性液池南侧池壁约五米裸露，导致池壁受力超出负荷。

3.超强度注液。

原4#中性液池液面自8月6日开始逐渐升高。

8月9日，液面高度超过无外侧预留土体支撑情况下现有结构承载限度，造成原４#中性液池南侧池壁加速变形倾倒。

4.施工现场安全管理混乱。

施工单位现场管理人员安全意识淡薄、责任心不强，施工安全管理不规范，文明施工、深基坑专项施工、脚手架搭建、施工用电、各岗位安全管理制度、安全标识等未按照相关规范组织施工或设置，未按照《建筑施工安全检查标准》实施检查，风险源识别、安全交底等工作流于形式。

5.监管部门责任落实不到位。

新建3#中性液池未批先建，建设单位没有办理项目施工许可等手续，未向政府相关行业部门报备，擅自开工建设。

相关部门对园区建设项目安全监督检查不到位，没有及时发现新建3#中性液池未批先建等问题。

（三）事故性质

经调查认定，宁夏天元建筑有限公司建筑工地“8·09”坍塌事故是一起建筑施工较大生产安全责任事故。

七、有关责任单位存在的主要问题

1.中宁县委、县政府。

没有压实县住房和城乡建设局、中宁县工业园区管委会工作责任，属地监管责任落实不到位。

2.中宁县工业园区管委会。

贯彻落实有关安全生产决策部署不到位，对开展建筑施工领域安全生产专项整治三年行动督促不力;开展安全隐患大排查、大起底、大整治工作方案中未将建筑施工领域纳入监督检查范围，对园区内建筑施工企业监管缺失。

3.中宁县工