优质护理服务评价细则版整理版.docx
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优质护理服务评价细则版整理版
附件2
优质护理服务评价细则（2014版）
评价标准说明：
评价采用ABCD四档表示，A－优秀，B－良好，C－合格，D－不合格，评定原则是C条款任何一项指标未达到，不得“C”，未达“C”不评“B”；B条款任何一项指标未达到，不得“B”，未达“B”不评“A”；A条款任何一项指标未达到，不得“A”。
3.改善临床护理服务
项目
基本要求
评价要点
档次
评价方法
需准备资料
访谈人员及内容
护理部
科室
3-1落实责任制整体护理
3-1-1实施“以患者为中心”的责任制整体护理，护士分管患者，在正确评估患者的前提下,知晓并掌握患者病情变化及护理重点，为患者提供专业、规范的护理服务
各项指标符合要求：
C
实地查看责任制整体护理的落实及持续改进情况；所管患者的护理措施落实情况，是否符合整体护理需求，根据需求提供专业照顾、健康指导；责任护士平均分管患者人数是否多于8人；访谈相关管理人员指导与改进的机制；查阅检查资料
1、“以患者为中心“责任制护理实施方案。
（有）
2、试点病房对护理工作满意度调查资料。
（满意度、健康教育优质护理检查原始资料）
1、科室排班表（9月1日起）
2、优质护理服务知识。
3、科室对满意度调查及健康教育执行单落实情况检查整改记录
1、管理人员指导与改进机制
1.根据“以患者为中心”的责任制整体护理模式，制定实施方案
2.每位护士平均负责患者人数≤8人
符合“C”，并：
B
1.护士掌握相关知识，并结合患者个性化实际情况实施“以患者为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容
2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施
3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议
符合“B”，并：
A
1.熟练评估患者需求，采取针对性的护理措施
2.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进
3-1-2为患者提供心理与健康指导服务，出院指导
各项指标符合要求：
C
实地查看责任护士是否落实心理护理和健康指导，指导符合患者个性化需求；治疗饮食由医院统一配制，护士了解所管患者饮食要求并指导；指导方式多样，资料方便使用；访谈护士对指导内容的掌握情况；查阅相关资料
1、护理部健康教育检查资料。
（有）
1、健康教育单
内容：
心理与健康指导、出院指导、健康促进。
2、治疗饮食由医院统一配制相关资料。
3、健康指导方式多样、内容及时更新。
（宣传栏、图画、处方）
1、访谈护士对指导内容的掌握情况。
1.有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用
2.护士知晓主要内容
3.通过多种方式将上述内容传递给患者
符合“C”，并：
B
1.对指导内容及时更新
2.能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式
3.对指导效果进行分析评价，有记录
符合“B”，并：
A
1.指导效果良好
3-1-3注重护理专业内涵建设，加强团队合作和患者沟通，促进患者尽早康复
各项指标符合要求：
C
实地查看护士是否能够正确、规范履行护理职责，并落实到位。
查看有关数据分析，是否形成“以患者为中心”的团队合作模式。
访谈患者与责任护士沟通交流情况
1、临床护理实践指南（书本）。
1、形成“以患者为中心”的团队合作模式相关数据资料。
（？
）
1、访谈患者与责任护士沟通情况。
1.根据《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，护士能够正确、规范实施治疗、密切观察、评估患者病情和专业照顾等职责
2.护士在履行上述职责过程中，能够体现护理专业内涵和专业价值
符合“C”，并：
B
1.形成“以患者为中心”的合作团队，共同围绕患者病情，完成治疗计划、康复促进、健康指导等服务
2.及时询问患者，加强与患者交流
符合“B”，并：
A
1.护理职责落实到位，促进患者康复加速，尽快恢复健康
3-1-4深化优质护理服务模式
各项指标符合要求：
C
实地查看门（急）诊、手术室等部门开展优质护理情况，访谈患者感受。
电话访谈出院患者是否获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务。
实地查看医院是否开展延伸护理服务，查阅相关数据资料体现延伸护理服务发挥的作用
1、门（急）诊、手术室等部门优质护理检查资料（无）。
1、门（急）诊、手术室等部门开展优质护理资料。
2、护士电话回访出院患者记录。
3、健康教育单。
4、患者满意度调查资料。
5、医院开展延伸护理服务相关数据。
（病友服务中心）
1、电话访谈出院患者记录。
内容：
健康教育、慢病管理及用药指导。
1.在病房开展优质护理服务的基础上，在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，提升患者满意度
2.注重对患者的健康教育和指导，体现人文关怀
符合“C”，并：
B
1.出院患者通过电话随访等形式能够获得健康教育、慢病管理及用药指导等服务
符合“B”，并：
A
1.积极开展延伸护理服务，对提升医院运行效率，降低医疗费用发挥作用
3-2满意度评价
病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。
患者对护理服务满意；医师对护士工作配合满意
各项指标符合要求：
C
实地查看护理措施是否具有专科特点，是否符合病人个性化的实际需求，是否开展出院病人电话随访及其记录，查看本病区每月随访比例不低于30%；访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容；随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度；查阅医院优质护理相关资料；3年内市级以上第三方患者满意度测评结果
1、优质护理服务的目标、内涵、措施。
（有）
2、护理部、病友服务中心满意度调查资料。
（有）
3、护理部优质护理相关资料检查资料。
（有）
4、3年内市级以上组织的第三方患者满意度90%以上资料。
（无）
1、病房环境整洁、有序。
2、根据科室专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。
3、科室满意度调查资料。
4、电话随访记录。
5、医、护、患沟通记录。
1、访谈护士长或护士责任制整体护理模式内涵，小组制分工等相关内容。
2、随机询问医师对优质护理的看法及对护士的满意度。
1.病房管理有序，不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，全面落实优质护理服务措施
2.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80％，护士知晓率100％
符合“C”，并：
B
1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施
2.开展满意度调查、电话随访工作
3.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务
符合“B”，并：
A
1.优质护理服务措施落实有效，效果明显
2.患者与其他医务人员满意度高
3.市级以上组织的第三方患者满意度90%以上
4.持续改进护理质量
项目
基本要求
评价要点
档次
评价方法
需准备资料
访谈人员及内容
护理部
科室
4-1管理组织
4-1-1有健全的护理质控体系，人员职责明确，实行目标管理
各项指标符合要求：
C
实地查看护士对护理质量标准的执行情况；访谈护理管理人员对质控实施情况的了解；质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进；查阅临床护理质量控制的相关标准及资料
1.全院护理质量控制目标及各项护理质量标准。
（有）
2、护理部临床护理质量检查资料。
（原始资料）
1、本科室护理管理目标。
2、科室临床护理质量控制标准及资料。
1、访谈护理管理人员对质控实施情况的了解。
2、质控护士所在科室质控重点，每周如何落实、追踪、改进。
1.有全院护理质量控制目标及各项护理质量标准并实施
2.相关人员知晓上述内容并履行职责
符合“C”，并：
B
1.护士长负责落实本科室护理管理目标及并按标准实施护理管理
2.主管部门对科室护理管理目标、护理质量有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施
符合“B”，并：
A
1．对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进
4-1-2有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施
各项指标符合要求：
C
实地查看科室质量与安全措施落实情况；访谈质量安全委员会成员，了解质控思路及管理措施；查阅相关资料
1、医院护理质量与安全管理组织。
2、护理部护理质量管理组织。
（已补充）
3、护理部安全管理组织。
（已补充）
4、护理质量工作计划。
（有）
5、安全工作计划。
（已补充）
6、护理质量与安全管理委员会定期召开会议记录。
（有）
6、护理质量与安全工作计划落实资料。
（质控原始资料）
1、科室护理质量、安全管理组织。
2、科室年度护理质量与安全工作计划。
3、护理质量与安全管理委员会定期召开会议记录。
4、设专职人员负责护理质量与安全管理资料，有考核记录。
5、护理质量与安全工作计划落实资料。
1、访谈质量、安全委员会成员，了解质控思路及管理措施。
1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量与安全管理组织，人员构成合理、职责明确
2.有年度护理质量与安全工作计划
符合“C”，并：
B
1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议
2.护理质量与安全工作计划落实到位
3.设专职人员负责护理质量与安全管理，有考核记录
符合“B”，并：
A
1.对各科室质量与安全措施落实的成效有评价与再改进的具体措施
4-1-3定期监测护理质量相关指标，对数据有分析并整改
各项指标符合要求：
C
实地查看护理质量相关监控指标的整改措施落实情况；访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况；查阅监测质量监控指标的资料
1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮的质量监控指标。
（有评估表,但无监控指标数据分析）
2、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出）的质量监控指标。
（已补充）
3、上报监测资料。
（跌倒、坠床、压疮的原始资料）
1.意外事件（跌倒、坠床）、压疮风险评估资料。
2、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出）的质量监控指标。
1、访谈护士对护理质量相关监控指标的了解情况。
1.定期监测医院内跌倒、坠床、压疮、择期手术并发症（肺栓塞、深静脉血栓、肺部感染、人工气道意外拔出）的质量监控指标。
符合“C”，并：
B
1.对监控指标数据有分析，制订改进措施并落实
符合“B”，并：
A
1.对改进后的监控指标数据有评价，改进有成效
4-2有效落实
4-2-1有危重患者护理常规及技术规范、工作流程
及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施
各项指标符合要求：
C
实地查看危重患者护理常规、流程、应急预案、制度、措施的落实情况；访谈护士对危重
患者护理常规、流程、预案的知晓；查阅危重患者常规，具有可操作性，危重护理质量监测指标
1、护理部对危重患者
检查资料。
（原始资料）
2、危重患者技术规范（有：
中医临床护理技术操作评价指南）
3、危重患者护理常规，工作流程及应急预案。
（已补充）
4、危重患者风险评估和措施。
（已补充）
5、危重患者安全护理制度。
（已补充）
6、危重患者安全护理措施。
（危重患者管理文件夹）
1.危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。
2.危重患者风险评估、安全护理制度和措施。
3、危重患者病情变化风险评估和安全防范措施记录资料。
4、根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测。
1、访谈护士对危重
患者护理常规、流程、预案的知晓。
1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案
2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施
3.护士知晓并掌握相关常规、流程、预案的内容
符合“C”，并：
B
1.有危重患者病情变化风险评估和安全防范措施并有效实施，记录规范
2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测
3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提整改建议
符合“B”，并：
A
1.质量监测指标有监测、评价，并持续改进危重患者护理质量
4-2-2护士具备护理危重患者的相关知识与操作技能
各项指标符合要求：
C
实地查看护士对危重患者的照护能力；责任护士能力与所管危重患者病情是否相符合；病区护士人力配置是否合理；查阅培训及监查的相关资料
1、护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制（2014年护理部分层级继续教育培训计划；危重病人质量标准）。
2、护理部理论及操作考试。
（原始资料）
1、护士经过危重患者护理理论和技术考核资料。
2、护士职称资料。
3、护士具备的技术能力准备，包括：
危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。
4、病区床护比资料。
1.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格
2.护士具备的技术能力包括：
危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等
符合“C”，并：
B
1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理
2.护士正确实施危重患者护理常规、规范、流程及应急预案
3.主管部门有护士培训、危重患者护理实施的考核评价机制
符合“B”，并：
A
1.根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作
4-2-3有围手术期的护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，并有效执行
各项指标符合要求：
C
实地查看责任护士是否将围手术期常规、规范、流程、预案落实到位；查阅主管部门监查资料
1、有患者围手术期护理常规及应急预案。
（已补充。
总述护理常规）
2、有患者围手术期技术规范，工作流程。
（有：
中医临床护理技术操作评价指南；护理管理手则）
1、护理部定期开展围手术期护理质量评价记录。
（缺）
1、患者围手术期护理常规。
（各病种？
）
2.与患者及家属术前、术后沟通教育记录。
3、执行围手术期护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，记录资料。
1.有患者围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案
2.对患者及家属做好术前、术后的解释和教育工作，有记录
符合“C”，并：
B
1.执行围手术期护理常规及技术规范，工作流程及应急预案，有记录
2.主管部门定期开展围手术期护理质量评价，改进相关工作
符合“B”，并：
A
1.落实围手术期护理工作，持续改进，效果良好
4-2-4执行查对制度，能准确执行治疗、给药等护理服务
各项指标符合要求：
C
实地查看责任护士落实查对制度、用药护理的过程，如有问题追溯三级护理质控过程；查阅相关资料
1、护理部定期检查查对制度落实资料。
2、护理质量三级质控文件和制度。
1、医嘱查对制度与处理流程。
2、查对记录。
3、观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程。
4、如有问题追溯三级护理质控过程资料。
1.有医嘱核对与处理流程
2.有查对制度并提供符合相关操作规范的护理服务，有记录
3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度与流程
4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容
符合“C”，并：
B
1.执行查对制度、医嘱核对制度与处理流程
2.遵医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，观察、了解和处置患者用药与治疗反应
3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题及时反馈，并提出整改建议
符合“B”，并：
A
1.有监督与评价机制，有分析、改进措施，相关记录完整
4-2-5遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务
各项指标符合要求：
C
实地查看责任护士输血过程，看输血规范、流程、制度是否落实到位；访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓；查阅输血记录与输血质控资料
1、护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程。
2、输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。
3、临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。
4、输血记录与输血质控资料。
1、访谈护士对输血规范、流程、制度的知晓。
1.有护理安全输血制度、输血查对制度、输血技术操作规范、输血流程、输血器的使用规定及流程
2.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程
符合“C”，并：
B
1.执行输血制度、规范、流程及应急预案
2.在输血前严格执行双人查对签名制度，确保准确无误
3.规范实施临床输血治疗，密切观察输血反应
4.有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程
符合“B”，并：
A
1.对输血质量管理监控及效果评价，有持续改进
4-3风险控制
4-3-1有主动报告护理不良事件制度与激励措施
各项指标符合要求：
C
实地查看护理不良事件上报系统，护理不良事件报告有上报-分析-责任确认-系统整改-落实反馈等完整流程和制度；相关制度与流程是否有利于主动报告；查阅全院护理不良事件上报情况
1、护理不良事件上报系统。
2、非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，护士主动报告的激励机制。
（多种途径便于护士上报）
3、护士主动报告护理安全（不良）事件的教育培训。
4、全院护理不良事件上报资料。
1.实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护士主动报告的激励机制
2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育培训
3.有多种途径便于护士报告护理安全（不良）事件
符合“C”，并：
B
1.有护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理
2.护士对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100％
符合“B”，并：
A
1.护理安全（不良）事件报告系统敏感，有效，并持续改进
4-3-2有针对护理安全（不良）事件案例原因分析及改进机制
各项指标符合要求：
C
实地查看改进的制度、流程落实情况；查阅资料，了解通过不良事件追溯质量安全环节的过程，修订的流程、制度案例
1、全院护理不良事件检查资料。
2、7月护理安全月培训资料。
3、应用护理安全（不良）事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训案例资料。
4、修订后的工作制度或流程执行情况督查资料。
1、科室护理不良事件检查资料。
2、修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训案例资料。
1.护理安全（不良）事件有原因分析
2.定期对护士进行安全警示教育
符合“C”，并：
B
1.应用护理安全（不良）事件案例原因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训
符合“B”，并：
A
1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查
2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。
4-3-3有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等
各项指标符合要求：
C
实地查看以危重患者和特殊患者为重点，观察责任护士是否落实护理风险防范措施；药品的管理；访谈护士对护理风险防范措施知晓情况；查阅相关规定
1.患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防坠床跌倒压疮等各环节的安全工作程序和措施。
1、病区药品管理制度。
2、高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚。
3、有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。
1、访谈护士对护理风险防范措施知晓情况。
1.重点制定患者身份识别、治疗、用药、手术、预防感染、预防跌倒等各环节的安全工作程序和措施
2.有全院统一的病区药品管理制度，病区药品帐物相符，高危药物、高浓度电解质等单独存放，标识清楚
符合“C”，并：
B
1.有安全用药工作流程，护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施，预防坠床、跌倒、压疮措施落实。
符合“B”，并：
A
1.执行查对制度避免用药错误、技术操作错误等
4-3-4执行临床护理技术操作常
见并发症的预防
及处理规范
各项指标符合要求：
C
实地查看各项预防措施落实情况；低年资护士本院组织临床能力实境考核的相关制度和实
施情况；查阅护理部相关资料
1、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
2、护理技术操作培训培训及操作考核资料。
3、对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进。
4、低年资护士本院组织临床能力实境考核的相关制度和实施情况。
1、临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范
2.有护理技术操作培训计划并落实到位
3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程
符合“C”，并：
B
1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员
2.主管部门定期进行临床常见护理技术操作考核
符合“B”，并：
A
1.对各科室落实“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”的成效有评价与持续改进
4-3-5有重点环节应急管理制度，紧急意外情况的应急预案及演练
各项指标符合要求：
C
实地查看制度、预案的落实情况；查阅预案培训及演练的相关资料
1、重点环节应急管理制度。
2、重点环节包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理的应急预案。
3、院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程
4、应急预案培训或演练资料（文字及图像）。
1、护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施。
2、应急预案培训或演练资料（文字及图像）。
1.有重点环节应急管理制度
2.对重点环节：
包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案
3.相关岗位护士均知晓
符合“C”，并：
B
1.应急预案有培训或演练
2.护士配制化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位
3.有院内紧急意外事件（停电、停水、火灾、信息系统瘫痪等）的护理工作应急预案和处理流程
符合“B”，并：
A
1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进
4-4
护理文书质量
医院护理文书书写质量
各项指标符合要求：
C
查阅护理文书资料，护士能够根据患者病情变化的主要问题进行记录，护士书写负担减轻。
访谈护士对医院护理文书的看法
1、《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》。
2、医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准。
访谈护士对医院护理文书的看法。
1.认真落实《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》，结合本单位实际，完善医院护理文书书写规范、质量控制和考核标准
符合“C”，并：
B
1.护士书写护理工作量下降、护士书写负担减轻
符合“B”，并：
A
1.护士有更多的时间回归临床和患者身边，为患者提供护理服务
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