卫生监督所对医院整改报告doc.docx

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卫生监督所对医院整改报告doc

　　第一篇、卫生监督执法检查情况整改报告

　　卫生监督所对医院整改报告

　　平度博爱骨伤医院

　　监督执法检查情况整改报告

　　综合监督执法局民营医疗机构监督科

　　2016年7月7日，由市卫计委医疗机构监督执法检查组重点对我院在医疗机构执业管理、依法执业、抗菌药物使用、麻精药品使用、临床用血、医疗废物管理等方面进行了全面的执法检查，并提出了监督整改意见。

我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，立即由业务院长牵头召开了全院各科室负责人参加的专题会议，由医院督促各部门负责人对照监督意见书，对各科室存在的问题进行了彻底整改。

现将医院整改情况报告如下

　　一、卫生技术人员管理整改措施

　　1、全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把《执业医师法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。

　　2、健全落实医疗机构依法执业档案，坚持依法执业，规范执业范围。

　　3、严格落实带牌上岗的规定，凡上班期间所有在岗人员必须挂胸牌上岗，落实考核规定，发现不带牌上岗者每次罚款100元。

　　二、医疗文书使用管理和规范

　　1、设立病案室，指定专人负责病历管理和病案管理，建立和落实病历质量定期检查、评估和反馈制度，定期对在架病历和病案进行检查，按照《病历评价表》进行打分管理，落实绩效考核，严抓病案管理。

　　2、建立处方点评制度，填写处方评价表，对门诊和住院处方、中药处方按照《处方管理规范》进行评分制度和规范管理并落实。

　　三、麻精药品管理1、建立健全麻醉药品、第一类精神药品使用管理规章制度，制定明确的岗位职责，定期组织检查并做好记录，均已进行整改。

检查提出管理不规范问题后，院领导高度重视，召开我院药事管理与药物治疗学委员会，把问题整改落实到科室的具体人员负责具体工作。

　　2、认真查对复核出入库记录，不允许字迹潦草，对验收入库人员进行了严格的培训学习。

　　3、麻、精药品储存交接班记录进行规范；交回、销毁记录按照管理规定签名。

　　四、医疗废物处理完善医疗废物处置工作流程。

根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。

规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。

　　1、严格按照医疗废物管理要求进行规范，针对目前医疗废物储存困难现状，重新建设了储存地点，对交接登记和储存环节进行了规范。

　　2、对现有污水处理设施重新进行了检修，立即进行运行，完善相关消毒和运行记录。

　　3、确定医疗废物运送时间和路线图，规范医疗垃圾转运环节管理。

　　五、病原微生物实验室生物安全管理整改情况

　　1、医院安排进行《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》内容专题培训，进行实地检查落实物体表面消毒情况。

对检查中出现的不合格现象给予正确指导，并进行考评。

　　2、新建检验科，对实验室按照要求进行了重新布局划分，办公区单独设立房间，污染区、清洁区明确分隔，高压灭菌锅单独设区。

　　3、新实验室增设洗眼器和喷漆装置并使用。

　　通过此次监督执法检查，使我们加强依法执业的理念，加强医院内部管理，保障医疗安全，规范诊疗行为，强化医护人员专业素质培训，使医院能够依法规范运营。

　　平度博爱骨伤医院

　　二0一六年七月二十日

　　第二篇、医院检查整改报告

　　卫生监督所对医院整改报告

　　关于卫生监督所4月20检查的整改报告

　　一、存在的问题

　　门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。

　　紫外线消毒记录无累计时间。

　　门诊治疗室无医疗废物处置记录本。

　　门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。

　　住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。

　　住院部病房内患者输液无输液卡。

　　一次性注身器（20090812）一次以下输液器（20100219）未索取生产厂家同批次检验报告单。

　　未公开医德医风监督途径。

　　未公开将需服务的项目，内容和服务对象。

　　10.执业人员张文杰执业地址未及时变更

　　1未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。

　　1放射工作人员未佩戴个人剂量计。

　　1未建立放射工作人员职业健康档案。

　　1未拟定投诉接待“首诉负责制”。

　　1未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。

　　1未建立不明原因疾病的病历分析及总结。

　　二、原因剖析

　　对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。

　　缺乏医疗法律、法规的学习。

　　对医疗设备工作原理认识不够全面。

　　未加强医德、医风的学习与教育。

　　三．整改措施

　　加强预防医学普及与学习。

在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人

　　员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免

　　交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如护理站泡手桶未标识

　　清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。

　　医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉

　　感染，院外不污染环境。

　　认真学习医疗法律法规。

医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，

　　积极开展医疗事故的事例学习及医疗事故处理办法管理的相关内容，建立医疗事故月分析制

　　度，中医师查房制度、中医会诊制度。

根据本院实际情况，门诊与住院部协调操作，做到每

　　一位门诊轮流患者都有输液登记，护士站与输液患者都各持输液卡，全面落实三查七对制度。

　　（附件一、二、三）

　　合理、规范使用医疗设备。

对本院的医疗设备进行规范化的管理，设备使用每次的运

　　行情况、设备维护情况登记在册，了解医疗设备工作原理，做到医务人员与设备“知已知彼”，

　　工作人员要有防护，设备要常维护。

针对本次上能行政主管部门所提出的问题，如紫外线

　　消毒灯管的累计时间，放射工作人员佩戴个人计量计等情况，立即整改。

每根新紫处线消毒管有效消毒时间大约有5000小时，累计时间一到，马上更

　　换。

放射工作人员建立个人健康档案，定期体检。

关于佩戴个人计量设备情况，已提交主管

　　领导协调解决。

完善了一次性用品的使用管理（生产厂家检验报告单）。

　　加强医德、医风建设，增强全心全意为人民服务的观念。

良好的医德医风是一种动力，

　　它能引导每一位医务人员去为能够更好的解除患者病痛而更加努力学习业务。

在大力加强医

　　德、医风建设的同时，我们也要认真、虚心接群众对我们的监督，公开我们的服务项目，建

　　立完整的监督途径，设立医德、医风监督小组，由院长担认医德医风监督组长，副院长和相

　　关负责同志为成员，认真落实医德医风监督工作。

今后，我们将改变以往不良习气，规范我

　　们的服务工作，加强相关知识的学习，提高我们的综合素质，以适应现阶段医疗卫生服务工

　　作的重点要求与发展，同时，严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展。

以

　　上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。

　　附件一

　　天堂镇卫生院医疗事故月分析制度

　　为了确保医院各科室医疗服务过程能够安全有序的进行，由院长、业务副院长及各科室

　　负责同志成立医疗事故分析小组。

　　每月进行医院医疗服务过程中所存在的问题进行分析、即时解决问题。

　　各科室负责同志对本科室在实际工作中所存在的问题作出归纳总结。

　　组织医务人员学习医疗法律、法规，医疗事故处理条理。

　　对在医疗服务过程中违反操作的人员进行批评与教育。

　　不定时检查医疗操作情况。

特别是对一些操作风险大的诊疗活动的医患沟通情况、谈化记录、操作规范、操作记录等方面进行随机检查。

　　遇到不能解决的问题，即时上报上级主管部门，协调解决。

　　重点对每月医疗质量、医疗服务、病历书写规范、临床合理用药等进行分析评议。

　　每月由院长主持召开一次全院医疗质量和安全分析评议会。

附件二

　　中医师会诊制度

　　凡遇证情复杂等疑难重危病证，应即时申请会诊。

２．重危或急诊会诊，必须随请随到。

３．会诊发生异议时，主持人决定会诊意见及其治疗方案。

４．科内会诊由经治医生或主治医师提出，主任医师主持并召集有关医务人员参加，经

　　治医师做好详细会诊记录。

卫生监督所对医院整改报告５．科室间会诊由经治医师提出，主治医师同意，填写会诊单，被邀科室应指派主治医

　　师以上人员前往，会诊要在两天内完成。

　　６．院内会诊由主任医师提出并主持，重大会诊需经医务科同意，邀请有关人员参加。

　　会诊时，医务科要有人参加。

　　８．无论院内、院外、科室间或科内会诊，会诊前经治医生及主治医师，应准备好四诊

　　摘要及有关材料。

会诊中要充分讨论，做好记录，最后由主持人进行总结。

篇二医院检查

　　整改报告3

　　尊敬的卫生局领导

　　感谢2012年7月20日太原市晋源区医政处领导和各位专家组老师对我院申请的《医疗

　　机构执业许可证》年度检验进行现场审查，针对存在的问题，2012年7月27日我院召开科

　　室负责人会议，对存在的问题进行讨论，并提出整改措施。

现将整改情况报告如下

　　一、存在的问题

　　1、处方书写不规范，抗生素使用欠规范，交接班记录欠规范。

　　2、检验科未开展室间质评。

　　3、高危药品标识不清，护理制度及操作规程熟悉度欠佳。

　　4、诊疗室设置欠合理，无洗手设施。

手术器械包内器械清洗不洁，有锈迹。

　　二、整改措施

　　1、严格按照《处方管理规范》的要求书写处方；

　　2、对急、危、重病患者要严格按照《十五项医疗核心制度》中的医生交接班制度进行交接班。

交接的医师双方必须进行责任交接班签字，并注明日期

　　和时间。

　　3、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》的有关规定使用抗菌素。

积极投资建设细菌培养室，开展临床微生物检测与细菌的耐药监测工作，以达到

　　进一步合理使用抗菌素。

　　4、治疗室药品摆放要合理、规范，高危药品要有红色标识。

　　5、加强学习护理制度及护理操作规程，使每个护士都熟知。

　　6、治疗室尽快安装洗手池。

　　7、手术器械严格按照《消毒技术规范》规定进行清洗、消毒。

打开手术包若发现器械不洁则禁止使用，立即更换器械包。

　　8、送检验科人员外出培训，学习有关质量控制等方面的内容。

今后我们积极主动做好

　　各项服务工作，加强相关法律法规的学习，认真做好院内自查，及时发现问题，及时解决问

　　题。

严格遵守服务规范，从各个方面促进医疗服务工作的发展，以上内容，敬请领导提出宝

　　贵指导意见。

　　*****医院

　　2012年7月28日篇三医院整改报告

　　关于xx医院存在问题整改情况与下一步发展思路汇报

　　尊敬的卫生局领导

　　去年八月份县卫生局组织评审组对我院工作进行检查评审，指出诸多存在问题，并作出

　　相应的处理，对维护我县卫生改制成果，切实保护医院职工利益，保障患者基本权利及医疗

　　安全具有重要意义，对xx医院长远发展具有重要的促进和鞭策作用。

为了更好发展xx医院，保护职工利益，解决病人看病贵，看病难的问题，我们针对评审

　　中存在问题进行认真梳理和整改，经过一段时间的努力，我们做出了一些成绩，现在我们将

　　xx医院近期工作和下一步发展思路向领导汇报如下

　　一、按要求变更医院法人重新调整股权结构

　　1、原有xx股东全部退出股份，化解了原有股东间矛盾。

目前为yy一人购买原有股份，

　　占有xx医院100%股份。

　　2、医院法人将在卫生局同意下依法变更，《医疗机构执业许可证》将同时进行校验和变

　　更。

　　3、成立医院管理和监督领导小组，这项工作将在法人变更和取得《医疗机构执业许可证》

　　后按步骤进行。

今后将按照有关要求正常召开职工大会，研究医院重大发展决策和重要工作

　　决定。

　　二、统一医疗发展思路，强化内部管理，迅速提高公卫服务和医护等工作质量

　　1、成立新的医院管理班子，我们通过走访当地群众，和老职工谈心，开内部职工交心会，

　　找到医院发展症结，弄清楚存在问题，统一了医院的发展方向。

大家认为，医院内部矛盾是

　　管理上的矛盾，是可以改变的，如果不迅速改变现状，xx医院不但自身发展受到极大影响，

　　还将拖累全市、全县医改成果，甚至成为改制后第一个退出医疗市场的一级医院。

认清问题

　　谋发展，决不成为改制拖累人，目前在xx医院内部形成领导拿决策，想出路，职工齐心上，

　　带头干，全院上下努力争口气，谋发展，做事业，开辟医院工作大好局面。

　　2、树立医疗安全第一思想，首抓医护质量管理和人员引进。

我们知道，医疗工作事关卫生监督所对医院整改报告

　　百姓生命安全，与生命息息相关，事关百姓无小事，百姓小事做好成大事。

第一步引进内、外、妇、儿、中、护、药等各科执业人才十二名，改变了过去医院“医

　　院无管理，看病无医生，注射无护士，拿药无药师”的四怪现象，现在基本满足各科室需求，

　　解决当地居民看病的实际困难。

　　第二步我们新聘请注册执业护士六名，给xx医院护理工作带来新的气象，对我们现有的

　　护理质量保证起到至关重要的作用，同时成立管理组织对各科室病人登记、上报等存在问题

　　进行督查和整改。

　　第三步对现在工作人员进行严格管理，保证人员到岗在位，实行考勤机一天二次考勤，

　　并确立考勤小组对医院在岗人员进行不定期抽查，奖优罚懒。

　　三、引进人才增加设备美化环境服务百姓目前cc县医疗卫生事业发展迅速，医疗资源总量大幅扩张，但乡镇医院存在环境简陋，

　　医务人员技术老化，医疗设备陈旧，医疗项目不全等问题，背离当前cc医疗市场发展的总体

　　趋势，难以满足农村居民不断扩大的医疗需求，也难以适应cc经济社会快速发展的需要。

为

　　此我们做了以下努力

　　1、改善医疗环境，逐步达到一级医院要求。

近日，我院已投资近十万元对原病房进行改造，对内部环境进行整改，如新修、改建住

　　院部、护理组、药库、化验室、b超等科室，整理院内花草树木，美化环境，清理下水道，

　　修建三个水冲式厕所和二个化粪池，改造医院原有的老化线路，确保用电安全。

。

　　2、添加基本医疗设备。

正洽谈购进彩超一台，预配空调三十台、目前已配备十台空调并

　　安装到病房和有关科室，对手术室设备进行全面更新，如麻醉机、心肺监护仪等，计划投资

　　十五万元。

　　四、着力做好公共卫生工作

　　1、成立公共卫生领导小组，指定专人负责，定期督查各项公共卫生工作进度情况，要求

　　所有医护人员积极配合公共卫生

　　工作，对拒不履行公共卫生工作的医务人员，坚决不录用，录用就要履行职能，不履行

　　就走人。

　　2、树立服务为主、预防为主的工作思想，宣传工作走在前。

作为医务工作者，我

　　们要改变被动看病为主，以药养医，以利益为第一的滞后思想，要真正为病人着想，为病人

　　服务，以预防为主，以宣传为主导。

我院将在一月份新安装大屏幕电子显示屏，一是用于公

　　共卫生重点工作的宣传；二是结合季节性传染病防治等工作做好相关知识宣传；三是公布医

　　疗服务相关信息。

　　3、按照江苏公共卫生服务要求，完善公共卫生服务工作。

对过去存在的资料不全，

　　资料缺失，公共工作履行不到位情况在新的一年我们将迅速整改到位。

我们计划与xx卫生院

　　联系进行全乡65岁以上老人免费体检工作，做好疟疾病等传染病防治工作，主动接受xx卫

　　生院各项工作监督和指导。

另外，我们将重点强化全乡居民建档和精神病管理工作，充分利

　　用我院糖尿病和精神病两大科室的专业人才，在卫生院安排下，对村级卫生室人员进行免费

　　培训，与他们一道走进社区，随访糖尿病和精神病人，在全县形成第一家具有真正专业特色

　　的防治队伍。

目前我们医院以糖尿病和精神卫生防治为依托、为特色，并逐步涉入老年病防

　　治和老年人托管、心脑血管病防治等多项工作，最终形成一家具有特色和影响力的一级综合

　　乡镇医院。

　　五、加强新农合工作的管理

　　一是保证不套取新农合资金，加强病人管理和审核；二是对病历等材料进行严格管理，

　　做到病历等材料由院长亲自审核，不过关不放行，并对不符合要求的相关人员予以处罚；三

　　是成立病案室与住院病人管理处，切实加强病案管理和医院病人的规范管理；四是定期对新

　　农合人员进行培训和继续教育，选定政治素质高，业务能力强，服务态度好的专职人员负责

　　合作医疗病人住院、结报等服务工作。

　　六、妥善解决医院遗留问题保证现有职工的利益一是上半年医保资金迅速到位，对过去未交的医保资金也与原有法人和股东协调迅速交

　　纳到位；二是对改制后死亡职工按照改制时协议和规定办理；三对现有正常上班职工，积极

　　协调有关单位，按国家规定签定人事代理合同，能交纳养老保险、医疗保险、失业保险的，

　　一并缴纳，不符合有关条件将积极联系交纳集体单位养老保险和新型农村合作医疗保险等，

　　切实保证职工基本利益；四是一心谋医院发展，保证职工工资和福利等待遇，稳定人心，保

　　证不引发上访、集访、群访等事件，将事情矛盾处理在医院内部，决不给局领导增加麻烦，

　　为局领导分忧，为cc的卫生发展做出自己应有的贡献。

综上所述，我们通过股权重组，内部调整，外联技术，内抓管理，人员整改，设备更新，

　　目前xx医院各项工作取得了一定成绩。

我们现恳请县卫生局领导在百忙之中，抽空对我院工

　　作进行指导，并为我院协调医保，新型农村合作医疗等相关工篇四医院消防自查整改工作

　　汇报

　　xx医院

　　消防自查、整改工作汇报

　　消防工作是单位一项重要的日常工作，关系到财产安全、人身安全、社会稳定和经济发

　　展。

当前是火灾高发期，各类不安全因素增多，极易诱发火灾事故。

遵照成都市公安消防局

　　的消防安全培训指示，本着对单位负责、对医务人员负责、对患者负责和对社会负责的态度，

　　医院于5月20日对全院消防设施进行了全面的检查。

现将本次检查和整改情况汇报如下。

　　一、自查情况

（一）医院各楼层和各病区、办公区安全通道指示标示完整、清楚。

应急灯无损坏，电

　　源良好，能够达到疏散要求。

（二）全院共备有干粉灭火器14个，消防栓4个。

消防栓每层楼1个，灭火器平均每层

　　楼4个。

经检查均可正常使用。

　　（三）全院的电线线路去年进行整体改造，电线、开关、插座、电闸均是重新购买按照

　　相关标准安装而成。

病房禁止病员烧水煮饭，现电线线路状良好。

　　（四）各楼层消防管道通畅、有充足的水源，管线布局全理，能正常工作，达到消防安

　　全的要求。

　　（五）医院消防工作防范制度尚不健全。

　　二、当前消防态势评估

　　通过这次检查发现，医院消防工作总体上较好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安

　　全隐患。

最为突出的是灭火器数量不够，在重点部位上还没有配备，不能使用的没有及时进

　　行更换。

再者是消防安全防范制度不全、部分工作人员消防安全常识不足、消防意识不强、

　　自我防护能力欠缺。

　　三、整改措施

（一）把消防安全工作做为一项重要工作来抓，主要领导亲自布署，业务院长亲手抓。

　　重点部位责任到人。

门诊由内外科和放射科负责；住院部由住院部医生负责；办公区和职工

　　食堂由院事务长负责。

（二）医院建立火灾巡查、处置制度，发现火灾隐患第一人必须及时处理、上报。

灭火

　　救灾时要全员动手，通力合作，共同进行救灾。

　　第三篇、医院病例检查整改报告

　　卫生监督所对医院整改报告

　　徐州民政医院关于对2014年病历处方质量、三合理规范执行情况和抗菌药物临床应用情况检查整改及落实情况的汇报

　　市卫生局医政处

　　贵处于2014年7月2日组织专家组对我院病历处方质量及“三合理”规范执行情况和抗

　　菌药物临床应用情况进行检查指导，检查组在检查结束后向我院现场反馈了存在的问题，主

　　要集中在病历书写质量方面存在问题较多，处方质量和抗生素使用方面也有缺陷。

我院于7月3日由院长杨永密主持召开全院中层干部会议，通报了市专家组检查结果，

　　并要求各科对照存在问题进行自查自纠，进行进一步整改，医务科每天下到各个病区进行督

　　查。

　　7、8月份，沈青副院长利用二个月时间，每天亲自带领医务科及院质控小组相关人员下

　　病区，针对专家组反馈的我院病历处方中存在问题逐个病区进行有针对性的指导和检查，同

　　时医务科在9月份举行了一次全院病历质量书写比赛，对病历质量好的科室及个人予通报表

　　杨，并予以一定经济奖励。

　　医务处分别于8、9月份每个月下发一个病历检查通报，对个别科室整改不到位的予以通

　　报批评、限期整并予以一定

　　的经济处罚，通过3个月的整改，我院的病历质量有了明显的提高，达到持续改进的目

　　的，甲级病历达到93%。

　　医务科会同药剂科对全院的处方质量及抗生素使用情况进行不定期的检查，针对存在问

　　题进行针对性的检查，发现不合理使用抗生素，处方质量不合要求的予以经济处罚并与科室

　　及个人绩效挂勾，通过整改目前我院的处方质量及抗生素合理使用均有大幅度提高，全部达

　　到二级医院评审的质量标准。

　　今后我院将一如继往的抓好病历处方质量及“三合理”工作，进一步完善相关制度，加

　　大检查考核力度，以二级医院评审为契机，很抓医疗质量管理，全面提升医院的医疗技术水

　　平。

　　徐州民政医院

　　2014年8月10日篇二医院检查整改报告关于卫生监督所4月20检查的整改报告

　　一、存在的问题

　　门诊治疗室和住院部治疗室的医疗废物分类收集桶无标识。

　　紫外线消毒记录无累计时间。

　　门诊治疗室无医疗废物处置记录本。

　　门诊治疗室未设置医疗废物转送桶。

　　住院部治疗室泡手桶无消毒液更换时间标识。

　　住院部病房内患者输液无输液卡。

　　一次性注身器（20090812）一次以下输液器（20100219）未索取生产厂家同批次检验报告单。

　　未公开医德医风监督途径。

　　未公开将需服务的项目，内容和服务对象。

　　10.执业人员张文杰执业地址未及时变更

　　1未拟定医疗事故月分析制度，中医师查房制度，中医会诊制度。

　　1放射工作人员未佩戴个人剂量计。

　　1未建立放射工作人员职业健康档案。

　　1未拟定投诉接待“首诉负责制”。

　　1未建立受赠受助及接受捐赠情况登记本。

　　1未建立不明原因疾病的病历分析及总结。

　　二、原因剖析

　　对医内感染的预防规范化缺乏认识和学习。

　　缺乏医疗法律、法规的学习。

　　对医疗设备工作原理认识不够全面。

　　未加强医德、医风的学习与教育。

　　三．整改措施

　　加强预防医学普及与学习。

在医务人员中全面强加预防医学知识的学习，提高工作人

　　员的认识，抓好院内感染的每一个环节，规范每个医护人员在医疗工作中的操作流程，避免

　　交叉感染情况的发生，针对上级卫生行政部门所检查出来的问题，如护理站泡手桶未标识

　　清楚消毒液更换时间的问题，我们要标明消毒液名称、浓度以及明显的消毒液更换时间标签。

　　医疗废物有明确的分类设施和鲜明、配目的标识，并且做到废物去向登记，做到院内不交叉

　　感染，院外不污染环境。

　　认真学习医疗法律法规。

医护人员做到持证上岗，上岗前接受医疗发律法规的学习，