药品零售开办筹建申报材料及范本.docx
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药品零售开办筹建申报材料及范本
新开办药品经营企业（零售）
筹建申报材料
企业名称：
X年X月X日
新开办药品零售企业筹建需提供的材料目录
一、向所在地的市（地）食品药品监督管理局提交筹建申请书
二、申请行政许可材料清单
三、承诺保证书
四、工商局《企业名称预先核准通知书》
五、企业拟经营药品经营范围
六、拟开办药品经营企业上级主管部门任命文件或董事会决议
七、拟开办药品经营企业法人（负责人）、质量管理员、驻店药师的个人简历表（学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、健康证、聘书等原件及复印件）
八、拟开办药品经营企业从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书和健康证等原件及复印件
九、拟设营业场所、仓库、办公区和生活区平面图和位置图
十、拟开办药品经营企业的房产证明、租房协议和设施设备发票原件及复印件
十一、行政许可审批地址勘验表
十二、受理行政许可申请通知书
十三、许可人权利告知书
十四、受理行政许可申请审批表
十五、开办药品经营企业同意筹建登记表
（药品零售连锁企业新增门店应提供该药品零售连锁企业总部的《药品经营许可证》正副本、《工商营业执照》正副本和《ＧＳＰ认证证书》原件及复印件）
注：
以上开办材料需电脑打印，纸型为A4纸，字体为宋体，字号为小4号，装订成册一份上报。
行政许可申请书
申请人姓名：
身份证号码：
住址：
所在单位：
电话：
邮编：
申请单位名称：
法定代表人姓名：
地址：
电话：
邮编：
委托代理人姓名：
身份证号码：
住址：
电话：
行政许可申请事项：
申请事实和理由：
附件：
申请行政许可材料清单
行政许可申请人：
委托代理人：
（需申请人、委托人身份证原件及复印件）
（印 章）
年 月 日
申请行政许可材料清单
序号
材料名称
数量
备注
1
筹建申请书
2
行政许可材料清单、承诺保证书
3
工商局《企业名称预先核准通知书》
4
拟经营药品经营范围
5
任命文件
6
负责人、质量负责人、质量机构负责人、驻店药师的个人简历表及相关资质复印件
7
从事药品验收、保管、养护、营业人员的学历证书、上岗证和健康证等复印件
8
营业场所、办公区和生活区平面图和位置图
9
房产证明、租房协议和设施设备发票复印件
10
许可人权利告知书
11
受理行政许可申请审批表
12
开办药品经营企业同意筹建登记表
１3
行政许可申请人
申请人：
（印章）
法定代表人（或委托代理人）：
年月日
行政许可受理机关
承办人：
年月日
开办许可审批表
申
请
人
名称
法定代表人
地址
电话
姓名
身份证号
所在单位
电话
行政许可
申请事项
行
政
许
可
事
项
审
查
情
况
申请材料受理情况：
依据黑食药监市发[2004]138号文件精神，现经对
申办《》的材料地审查，符合要求，予以受理。
行政
审批
办公
室审
核意
见
承办人意见：
年月日
首席代表意见：
年月日
市局
领导
审批
意见
市局领导审批意见:
年月日
许可人权利告知书
——————：
依据《中华人民共和国行政许可法》第七条的规定，你（单位）在申请《药品经营许可证》及其相应变更时，依法享有陈述权、申辩权，有权依法申请行政复议或提起行政诉讼，其合法权益因行政机关违法实施行政许可受到损害的，有权依法要求赔偿。
特此告知
齐齐哈尔市食品药品监督管理局
年月日
申请人：
（签字）
承诺保证书
齐齐哈尔市食品药品监督管理局：
本企业在申请时，按法律、法规及申报程序的规定，申请企业（人）承诺提供的所有材料真实、合法、有效，所有从业人员无法律规定的行业禁入情形，如有虚假、隐瞒、不真实等情况发生，申请企业（人）保证自愿承担由此引起的一切法律责任和不良后果，并承受齐齐哈尔市食品药品监督管理局依法给予的任何处罚和决定。
承诺企业（人）：
公章
负责人签字：
经办人签字：
签署日期：
拟办药品经营企业法人（负责人）履历表
姓名
性别
贴照片处
职称
学历
执业资格
联系电话
身份证号
企业名称
工
作
简
历
起止时间
工作单位、部门
职务
（身份证复印件粘贴处）
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职
（单位盖章）年月日
注：
1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。
拟办药品经营企业质量负责人履历表
姓名
性别
贴照片处
职称
学历
执业资格
联系电话
身份证号
企业名称
工
作
简
历
起止时间
工作单位、部门
职务
（身份证复印件粘贴处）
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职
（单位盖章）年月日
注：
1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。
拟办药品经营企业驻店药师履历表
姓名
性别
贴照片处
职称
学历
执业资格
联系电话
身份证号
企业名称
工
作
简
历
起止时间
工作单位、部门
职务
（身份证复印件粘贴处）
有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为或在其它单位兼职
（单位盖章）年月日
注：
1、请按所列栏目详细如实填写；2、有无《药品管理法》第76条、第83条规定情形等违规行为及在其它单位兼职请签署意见；3、从工作之日起的连续工作经历。
拟办药品经营企业人员证件明细表
人员姓名
证件明细
企业法人
企业负责人
质量负责人
驻店药师
学历证
毕业院校
毕业时间
学历
文凭编号
职称证
现有职称
获取时间
发证机关
证件编号
上岗证
现有上岗证
获取时间
发证机关
证件编号
健康证
获取时间
发证机关
注：
填报本表时，请将学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证、健康证、聘书等复印件附后。
拟办药品经营企业人员证件明细表
人员姓名证件明细
学历证
毕业院校
毕业时间
学历
文凭编号
职称证
现有职称
获取时间
发证机关
证件编号
上岗证
现有上岗证
获取时间
发证机关
证件编号
健康证
获取时间
发证机关
注：
1、本表人员为从事质量管理、验收、保管、养护、营业人员等。
2、填报本表时，请将学历证书、执业药师注册证书或专业技术职称证书、上岗证、健康证、聘书等复印件附后。
开办药品经营企业同意筹建登记表
编号：
申请人
职业
文化程度
专业技术职称
拟申请开办企业名称
拟申请开办企业地址
申请人身份证复印件粘贴处
申请经营药品范围（在口内打ˇ）
口化学原料及其制剂口抗生素原料及其制剂口生化药品口中成药
口中药饮片口生物制品口麻醉药品口精神药品口乙类非处方
同意筹建通知书
编号：
同意你进行新开办药品零售经营企业的筹建，筹建工作结束后，向齐齐哈尔市食品药品监督管理局提出验收申请。
特此通知
齐齐哈尔市食品药品监督管理局
年月日
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