护理绩效考核细则试行.docx

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护理绩效考核细则试行

1．供应室工作质量考核评分标准

（标准分100分）

项目

标准分值

检查方法

基本要求

评分标准

护士管理

分

查排班

1．排班按需求，坚守岗位

2．有紧急状态下护士调配预案

排班不合理或脱岗扣5分

抽查

护士

3．护士仪表、行为符合要求

4．污染区工作人员穿戴安全防护装备：

戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋

5．进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩

6．态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天

一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分

环境管理10

分

现场

检查

1．室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显

2．工作流程的路线采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行

3．送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次

4．设收发两个窗口

一项不符合要求扣1分

物品管理10

分

现场

检查

1．贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录

2．各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录

3．各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁

一项不符合要求扣1分

污染区15

分

现场

检查

1．污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记

2．回收的污染物品进行分类、清点并有记录

3．污染物品洗涤符合消毒技术规范要求，科室有器械清洗流程并严格执行

4．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上

5．医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理

一项不符合要求扣1分

包装区

分

现场检查待灭菌物品3包

1．器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整

2．按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率≥98%

①物品洁净干燥、无破损

②包装规范、物品齐全，无菌包的体积、、重量、松紧度符合包装要求

（脉动真空灭菌包的体积≤30cm×30cm×50cm，下排式灭菌包的体积≤

30cm×30cm×25cm）；金属包重量≤7kg、敷料包≤5kg）

③包布洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗

④各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲

一项不符合要求扣1分

无菌区15

分

现场

检查

1．无菌物品放置无菌区离地面≥20cm，离天花板≥50cm，离墙≥5cm的

无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变

2．灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）。

一项不符合要求扣1分

查实物

3．一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、

按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期

下收下送10

分

现场

检查

1．专人、专车收送物品，洁污分开

2．下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒

3．物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录

4．各种诊疗包供应及时，满足临床需要

一项不符合要求扣1分

安全管理20

现场

检查

1．质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录

2．制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行

3．压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格

4．高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。

并有记录。

（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅）

一项不符合要求扣1分

抽查

护士

5．护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）

一项不符合要求扣2分

2.手术室工作质量考核评分标准

（标准分100分）

项目

标准分值

检查

方法

基本要求

评分标准

护士管理5

分

查排班抽查护士

1．排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例

2．护士仪表、行为符合要求

3．入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣

4．护士态度热情，礼貌待人

5．护士不打私人电话聊天

6．有紧急状态下科室护士调配预案

脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，患者及医生有不满意扣3分

环境管理10

分

现查

抽查

1．布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能

2．设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处

3．手术间的门在工作期间保持在关闭状态

4．有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确

5．手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显

6．接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁

7．做到四轻：

说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

一项不符合要求扣1分

物品药品管理10

分

现场

抽查

1．各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程

2．物品分类放置有序，保持整洁，有标识

3．药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专人保管，定期清点，无过期变质

4．冰箱清洁，物品放置有序

一项不符合要求扣1分

护理安全管理30

现场

抽查

1.严格执行手术室各项规章制度（各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等）及护理技术操作规程

2.严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求

3.患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理

4．结合岗位落实查对制度到位

5．手术护理记录完整

6．术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名

7．病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失

8．输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份

9．有输血登记本，输血患者有记录

10．患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、

姓名、并有护士双签名

11．根据手术室环境特点设立警示标志

12．各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适

13．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。

每月有差错情况记录

14．质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录

一项不符合要求扣1分

现场

抽查

15．做好术前访视及术后随访，访视率达70％，有记录，做好术前、术

后心理护理

16．患者转运有医务人员护送，交接符合要求

未访视扣5分，不达标扣3分

现场

抽查

17．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）

一项不符合要求扣1分

急救物品25

分

现场

抽查

一、总要求

1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％

2．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名

3．物品放置整齐、清洁

一项不符合要求扣1分

二、抢救物资

1、中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用

2、中心供氧或备用氧气瓶、吸氧用品齐备、适用

3、应急灯、电筒、电插板齐备适用

用物不全不适用一项扣2分

专科手术包齐备适用

过期、不适用扣4分

三、抢救车（盘）：

1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用

2．抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符

一项不符合要求扣1分

消毒隔离20

分

抽查

护士

1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短

2．护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求

一项不符合要求扣1分

现场

抽查

3．手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”

4．处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置

5．各类物品放置整齐规范，标识清晰

6．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显

7．无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号

8．储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期≤24小时

9．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次

10．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时

11．一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、包装完好12．无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3

之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时

13．手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地

14．手术后器械的清洁符合规范

15．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求

16．手术间内清洁，每日进行空气消毒。

接台手术及手术后进行消毒

17．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

18．各种细菌学监测合格并有完整记录。

不合格者有原因分析、整改措施及效果评价

一项不符合要求扣1分

注：

护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查

3.ICU工作质量考核评分标准

（标准分100分）

项目

准标分值

基本要求

评分标准

护士管理5

分

查排班本抽查护士

1.排班按要求，坚守岗位

2.护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人

3.进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白大衣

4.护士不打私人电话聊天

5.有紧急状态下科室护士调配预案

6.严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分

环境管理5分

现场

检查

1．各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理

2．病区信号灯齐全、功能良好

3．推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置

4．有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、药物过敏等）

5．病区安静，护理人员做到四轻：

说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

6．健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院

流程，分级护理内容，专科健康教育资料）

7．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

一项不符合要求扣1分

物品

管理5分

现场

检查

1．各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态

2．药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目

3．药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标识

4．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名

一项不符合要求扣1分

安全管理15

分

现场

检查

1.严格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规

2.做好交接班，危重患者的转科交接符合要求

3.结合岗位做好三查七对

4.认真执行医嘱查对制度并记录，上、下午各查对一次，护士长每周总查一次

5.输血有医护人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本，输血患者有记录

6.输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液滴速符合要求

7.药物过敏试验阳性者有标志

8.有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个

10．患者不在病房未能注射、发药有警示标志

11．根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）

12．危重患者转运及外出检查有医务人员护送，备相应急救用物

13.根据专科病房环境特点设立警示标志

一项不符扣1分

现场

检查

14．护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死等）

现场

检查

15．科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序

16．有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。

每月有差错情况记录

17．质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录

每月对各项护理工作质量监控不少于2次

病情观察15分

现场

查看

1．一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理

一项不符扣1分，查排班无专人负责扣3分

抽查护士、患者各项1人

2．护士对危重患者八知道：

①姓名②诊断③主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施

一项不知道各扣2分，一项不全扣1分

现场

检查

3．床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等

一项不符各扣1分

查护理记录

4．护理记录客观、及时、准确、完整。

体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理

一项不符各扣1分

专科护理15分

查看

患者

1．输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符

2．患者能按时服用药物

3．各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及时、到位

一项不符扣2分

现场检查并抽查护士1人

5．备齐急救药品、器材

不适用或不齐全扣4分

6．熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理

不能识别故障或不掌握操作规程扣2分，出现警报回应不及时或处理不当各扣2分

查看病

人1人

7．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间

8.管道护理做到：

正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换

9.护士知晓管道护理的相关知识

导管脱落不得分。

其他一项不符合要求扣1分

抽查护

士1人

10．掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施

一项不符扣1分

基础护理

落实10分

查看病

人1人

1．床单位整洁、干燥

2．衣裤整洁

3．指（趾）甲短、清洁无污垢

4．头发清洁、胡须短

5．皮肤、口腔清洁无异味

6．及时协助患者进食、服药

一项不符合要求扣1分

查看患者1人及记录

7．患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求

8．意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（经论证、备案者除外）

一项不符扣1分，发生烫伤、压疮、坠床不得分

查看患者1人及记录

9．做好压疮预防护理，护理措施妥当

10．对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录

11.为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育

一项不符扣1分

急救物品管理15

分

现场

检查

一、总要求

1．物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易人工呼吸器、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次，呼吸机有性能标识，保持性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率100％

2．物品放置整齐、清洁

一项不符扣1分

现场

检查

3．护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名

现场

检查

二、供氧装置

1．备用物品齐全，处于完好状态。

备有供氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞

2．科室有中心供氧使用说明书

3．简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾干、灭菌备用

三、吸引装置

1．吸痰器吸引：

备用物品齐全，处于完好状态,表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管

2．中心吸引：

（分体式吸引瓶）：

病区内有中心吸引使用说明书

使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用

四、抢救车：

1．抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意）

2．抢救车有物品清点卡，卡物相符

一项不符扣0.5分

消毒隔离.

消毒15

分

离

抽查

护士

1．掌握正确的洗手方法，护士指甲短

2．无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求

3．严格执行消毒隔离、探视制度，患有感染性疾病者不得进入。

未经医务人员同意，非工作人员不得随意入室

4．无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求

一项不符扣1分

现场

抽查

5．注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”

6．抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间≤2小时，启封抽吸的溶媒有效时间≤24小时,注明抽吸时间及药物名称

7．治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，

8．无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显

9．无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期日期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号

10．碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次

11．常用无菌敷料罐每天更换灭菌

12．贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间，有效期≤24小时

13．一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好

14．无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间≤4小时

15．实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜

16．床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地

17．床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理

18．吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终末消毒

19．螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次，如有污染随时更换

20．治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污染物分开放置

21．各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求

22．医疗废物按《医疗废物管理办法》等国家相关要求分类收集、管理

一项不符扣1分

注：

1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊

病历

2.护理文书书写质量“护理文书终末质量考核评分标准”另行检查

3.应用科室:

内科ICU、外科ICU、CCU、EICU、PICU、麻复室

4．急诊室工作质量考核评分标准

（标准分100分）

项

目

分值

检查

方法

基本要求

评分

标准

护

士

管

理

分

查排班

1．排班按需求，坚守岗位

2．严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗

脱岗扣5分

抽查

护士

3．护士仪表、行为符合要求

4．热情接待患者，礼貌待人，无护理投诉

5．与医生协作好

6．无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天

7．有紧急状态下科室护士调配预案

一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分

环

境

管

理

分

现场

检查

1．各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识

2．治疗室清洁区、污染区标志清楚

3．推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施，

4．治疗车、治疗盘清洁、规范

5．急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：

说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻

6．窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁

一项不符合要求扣1分

物

品

药

品

管

理

分

现场

检查

1．各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态，

2．贵重仪器有使用记录

3．每天检查“五机”性能一次，有记录，性能良好

4．急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长

5．药品无过期、无变质

6．药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识

7．剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名

一项不符合要求扣1分

专

科

管

理

分

现场

检查

1．分诊快又准，准确率≥95%，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内得到相应的处理

2．救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室

3．危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号

4．负责安排院外出诊任务

5．病历本封面有姓名、性别，急诊初诊有生命征（婴幼儿血压除外），发热患者应有体温记录，根据病情需要测生命体征；危急重患者急诊要有生命体征

6．安排好候诊次序，就诊期间病情由分诊护士观察，危重患者及时送抢救室

7．抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监视器屏幕常见异常图像

8．做好基础护理及专科护理

9．做好抢救记录

一项不符合要求扣1分

抽查

护士

10．严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练”，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练

不知道一项扣2分

导

管

护

理

分

现场

检查

1．特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间

2．管道护理做到：

正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换

3．深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符

4．护士知晓管道护理的相关知识

有导管脱落该项不得分。

其他一项不符合要求扣1分

病

情

掌

握

及

处

理

分

提问

护士

1．护士对危重

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