护理绩效考核细则试行.docx

1、护理绩效考核细则试行1供应室工作质量考核评分标准(标准分100分)项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班1 排班按需求，坚守岗位2 有紧急状态下护士调配预案排班不合理或脱岗扣5分抽查护士3 护士仪表、行为符合要求4 污染区工作人员穿戴安全防护装备：戴工作帽、口罩、穿防护围裙、戴防水手套、穿防水鞋5 进入无菌室的人员要洗手、更衣、换鞋、戴帽子、口罩6 态度热情，礼貌待人，不打私人电话聊天一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分环境管理10分10现场检查1 室内布局合理，符合物品处理流程，严格区分四区（污染区、清洁区、无菌物品存放区、办公生活区）各区域标志明显2 工作流程的路线

2、采用单向流程布置，人流由洁到污，物流由污到洁流水作业，人流、物流不交叉，不逆行3 送物车清洁，标志明显，洁污分开，分开存放，每日清洗消毒，每周检修、保养一次4 设收发两个窗口一项不符合要求扣1分物品管理10分10现场检查1 贵重仪器（高压蒸汽灭菌器、超声清洗机）有使用记录2 各类仪器及时维修，保持完好状态，有维修记录3 各工作间（收物间、打包间、消毒间、无菌间）物品分类，放置有序，保持整洁一项不符合要求扣1分 污染区15分15现场检查1污染物品装入密闭箱或入袋放置，不落地，特殊污染物品回收时，装在密闭专用容器或袋装，注明污染标记2回收的污染物品进行分类、清点并有记录3污染物品洗涤符合消毒技术规

3、范要求，科室有器械清洗流程并严格执行4各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求，化学消毒液有监测记录，有效氯为500mg/L以上5医疗废物按感控要求分类放置，各种污物经指定路线送出处理一项不符合要求扣1分包装区15分15现场检查待灭菌物品3包1 器械洗涤干净、性能好、各种治疗包器械项目齐全，有器械核对卡，包装完整 2按照包装要求包装各种物品，处理后待灭菌物品合格率98% 物品洁净干燥、无破损 包装规范、物品齐全，无菌包的体积、重量、松紧度符合包装要求（脉动真空灭菌包的体积30cm30cm50cm，下排式灭菌包的体积30cm30cm25cm）；金属包重量7kg、敷料包5kg） 包布

4、洁净、干燥、平整，容器严密，包布、容器一用一清洗各种穿刺针头通畅、洁净、无裂隙、无钩、无锈、无弯曲一项不符合要求扣1分无菌区15分15现场检查1无菌物品放置无菌区离地面20cm，离天花板50 cm，离墙5 cm的无菌物品储存架上，标记明显，无过期、破损、霉变2灭菌物品按灭菌日期依次排列放置，无菌包干燥、无湿包、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效期或失效期、责任者、核对者、化学指示胶带（封在开口处）。一项不符合要求扣1分查实物3一次性无菌物品三证齐全，应拆除外包装后方进入无菌区定点、分类、按有效期排列放置存放，发放时监测外观及灭菌有效期下收下送10分10现场检查1专人、专车收送物品，

5、洁污分开2下送车每日清洁、下收车每次清洁消毒3物品下收下送，供、接及时，准确无误，与科室交接有记录4各种诊疗包供应及时，满足临床需要 一项不符合要求扣1分安全管理2020现场检查1 质控工作有组织、有计划（1月份查即可）、有周检查、月评价，每月召开质量分析 会一次，对存在问题进行全面分析，采取措施整改并有记录2 制定有高压蒸汽灭菌器及环氧乙烷气体灭菌器操作规程，并严格按规程执行3 压力蒸汽灭菌有化学灭菌标志，大包内有指示卡，无菌物品检测合格4高压蒸汽灭菌器灭菌效果监测及环氧乙烷气体灭菌器效能监测的各项指标合格，不合格者有原因分析及整改措施。并有记录。（工艺监测/每次灭菌、化学监测/每次灭菌、生

6、物监测一次/每月、B-D试验一次/每日/锅）一项不符合要求扣1分抽查护士5护士知晓“医院意外事件紧急状态时的护理应急程序”并有运用能力，（如失火、停电、停水、泛水、突发事件等）一项不符合要求扣2分2. 手术室工作质量考核评分标准 (标准分100分)项目标准分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班抽查护士1 排班按需求，坚守岗位，严格执行护士条例2 护士仪表、行为符合要求3 入室人员着装整齐，符合岗位要求，出室人员更换外出衣、鞋、白大衣4 护士态度热情，礼貌待人5 护士不打私人电话聊天6 有紧急状态下科室护士调配预案脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，患者及医生有不满意扣3分环境管理10分

7、10现查抽查1 布局合理，限制区、半限制区、非限制区划分清楚，严格执行各区的功能2 设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处3 手术间的门在工作期间保持在关闭状态4 有三通道（工作人员、患者及污物通道），人流、物流走向正确5 手术间整洁，各室物品放置有序，定位，标识明显6 接送患者车定期消毒，车轮与车身、车上物品保持清洁7 做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻一项不符合要求扣1分物品药品管理10分10现场抽查1 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态，有操作规程2 物品分类放置有序，保持整洁，有标识 3 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，专

8、人保管，定期清点，无过期变质 4 冰箱清洁，物品放置有序一项不符合要求扣1分 护理安全管理3019现场抽查1. 严格执行手术室各项规章制度(各级人员职责、参观制度、进出管理制度、消毒隔离制度、接送患者制度、标本管理制度、差错事故防范制度、药品管理制度、查对制度、交接班制度等)及护理技术操作规程2. 严格做好手术患者的交接班，与麻复室及ICU的交接符合要求3. 患者体位安全、正确、约束得当，防止压疮、功能障碍，静脉通道建立得当合理4 结合岗位落实查对制度到位5 手术护理记录完整6 术中严格执行切皮前、关腔前、关腔后的物品清点制度，术中所用器械、敷料等经洗手、巡回护士核对并有查对记录及当事人签名7

9、 病理标本及时准确浸泡、登记、送检，不丢失8 输血有医务人员二人核对并签名，输血一次一人一份9 有输血登记本，输血患者有记录10患者出手术间时输液有输液卡，项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有护士双签名11根据手术室环境特点设立警示标志12各类气体分类定点放置，有明显标识（包括空、满），放置合适13有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录14质控工作有组织、有计划（一月份查即可）,有周检查、月评价及改进措施并有记录一项不符合要求扣1分5现场抽查15做好术前访视及术后随访，访视率达70，有记录，做好术前、术后心理护理16患者转运有医务人员护送，交接符

10、合要求未访视扣5分，不达标扣3分6现场抽查17护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停水、停电等）一项不符合要求扣1分急救物品25分6现场抽查一、总要求1 物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率1002护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周一次、护士长视封存方式定期检查并有签名3 物品放置整齐、清洁一项不符合要求扣1分7二、抢救物资1、 中心吸引器、电动负压吸引器、吸引用物齐备、适用2、 中心供氧或备用氧气

11、瓶、吸氧用品齐备、适用3、 应急灯、电筒、电插板齐备适用用物不全不适用一项扣2分6专科手术包齐备适用过期、不适用扣4分6三、抢救车（盘）： 1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据手术室特点备用2抢救车（盘）有物品清点卡、卡物相符一项不符合要求扣1分消毒隔离20分5抽查护士1 掌握正确的洗手方法，护士指甲短2 护士无菌操作前洗手，戴口罩，洗手用物一人一用一灭菌，无菌操作符合要求一项不符合要求扣1分15现场抽查3 手术器械及物品做到一用一灭菌，注射做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一带”4 处置桌或治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置5 各类物品放置整

12、齐规范，标识清晰6 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm，离天花板50cm）柜内清洁，无积灰尘，标记明显7 无菌物品按灭菌日期或有效期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期或失效期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 8储槽关闭严密，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期，时间，有效期24小时9碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次10抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2小时，启封抽吸的溶媒有效时间24小时11一次性无菌物品定点、分类、按有效期排列放置，无过期、

13、包装完好12无菌持物钳（镊）、筒配套合适，消毒液液面位于镊子的1/2至2/3 之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间4小时13 手术床整洁、消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地14 手术后器械的清洁符合规范15 各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求16 手术间内清洁，每日进行空气消毒。接台手术及手术后进行消毒17 医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理18 各种细菌学监测合格并有完整记录。不合格者有原因分析、整改措施及效果评价一项不符合要求扣1分 注： 护理文书书写质量按“护理文书书写质量考核标准”另行检查 3. ICU工作质量考核评分标准(标准分100分)

14、项目准标分值基本要求评分标准护士管理5分5查排班本抽查护士1. 排班按要求，坚守岗位2. 护士仪表、行为符合要求，护士态度热情，礼貌待人3. 进入ICU的人员要更衣、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，护士外出穿护士鞋、白大衣4. 护士不打私人电话聊天5. 有紧急状态下科室护士调配预案6. 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗脱岗扣5分，一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分环境管理5分5现场检查1 各工作室（办公室、治疗室）物品放置有序，保持整洁，有标识，治疗室清洁区、污染区划分合理2 病区信号灯齐全、功能良好3 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置4 有医院统一的各种护理标记（护理级别、饮食、

15、药物过敏等）5 病区安静，护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻6 健康教育资料册（有探视和陪护制度、患者作息制度、办理出入院流程，分级护理内容，专科健康教育资料）7窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁一项不符合要求扣1分物品管理5分5现场检查1 各类仪器妥善保管，及时维修，保持完好状态2 药品（内服药、注射药、外用药、麻醉药等）分类定点放置，药物标签字迹清晰、醒目3 药物定期清点，做到药品无混浊、无变质、无过期、有效期标志明显、药柜整洁，高危药品有醒目标识4 剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名一项不符合要求扣1分安全管理15分8现场检查 1. 严

16、格执行各项规章制度、技术操作规程及护理常规2. 做好交接班，危重患者的转科交接符合要求3. 结合岗位做好三查七对4. 认真执行医嘱查对制度并记录，上、下午各查对一次，护士长每周总查一次5. 输血有医护人员二人核对并签名及时间，输血一次一人一份，有输血登记本，输血患者有记录6. 输液有输液卡、项目填写齐全，瓶签有患者床号、姓名、并有配液及执行护士的签名及时间，输液滴速符合要求7. 药物过敏试验阳性者有标志8. 有专用药物过敏试验盒，盒内有肾上腺素1支、注射器1副、砂轮1个10患者不在病房未能注射、发药有警示标志11根据患者需要放置安全防护工具（床栏、约束带等）12危重患者转运及外出检查有医务人员

17、护送，备相应急救用物13. 根据专科病房环境特点设立警示标志一项不符扣1分3现场检查14护士知晓“患者安全管理应急预案与处理程序”并有运用能力（如失火、停电、坠床、误吸、猝死等）4现场检查15科室制定有患者安全管理应急预案与处理程序16有差错及时汇报，不隐瞒，有讨论，原因分析、定性和处理、改进措施。每月有差错情况记录17质控工作有组织、有计划、有检查、有评价及改进措施并有记录每月对各项护理工作质量监控不少于2次病情观察15分3现场查看1一览表、床头牌标记齐全、清楚、正确，护理级别与病情、诊断、医嘱相符，24h有专人护理一项不符扣1分，查排班无专人负责扣3分6抽查护士、患者各项1人2护士对危重患

18、者八知道：姓名诊断主要病情（症状和体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄等）心理状况治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）饮食护理措施（护理要点、观察要点、康复要点）潜在危险及预防措施一项不知道各扣2分，一项不全扣1分3现场检查3床头交接班内容包括病情、治疗、护理、皮肤情况等一项不符各扣1分3查护理记录4护理记录客观、及时、准确、完整。体现出严密观察生命征及病情变化、发现问题及时处理一项不符各扣1分专科护理15分3查看患者1输液通畅、用药及时准确，滴速与病情需要或医嘱要求相符2患者能按时服用药物3各种治疗（如吸氧、雾化、鼻饲、换药等）及护理准确、及时、到位 一项不符扣2分4现场检查并

19、抽查护士1人5备齐急救药品、器材不适用或不齐全扣4分6熟悉现用仪器（如心电监护仪、呼吸器、输液泵等）的操作规程、识别故障并能及时处理不能识别故障或不掌握操作规程扣2 分，出现警报回应不及时或处理不当各扣2分5查看病人1人7特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间8. 管道护理做到：正确使用、妥善固定、管道通畅、清洁、按要求更换9. 护士知晓管道护理的相关知识导管脱落不得分。其他一项不符合要求扣1分3抽查护士1人10掌握专科护理观察指标，如有异常时及时采取相应护理措施一项不符扣1分基础护理落实10分4查看病人1人1床单位整洁、干燥2衣裤整洁3指（趾）甲短、清洁无污垢4头发清洁、胡须短5皮肤

20、、口腔清洁无异味6及时协助患者进食、服药一项不符合要求扣1分3查看患者1人及记录7患者体位舒适，符合病情需要和治疗护理要求8意识障碍的患者有安全护理措施，无护理并发症如烫伤、坠床、压疮（经论证、备案者除外）一项不符扣1分，发生烫伤、压疮、坠床不得分3查看患者1人及记录9做好压疮预防护理，护理措施妥当10对不能自行翻身的患者定时翻身，有翻身记录11.为患者及家属提供护理咨询和进行健康教育一项不符扣1分急救物品管理15分5现场检查一、总要求1物品做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），二及时（及时检查维修、及时领取补充），抢救器材（除颤仪、呼吸机、简易人工呼吸器、

21、麻醉咽喉镜）每天检查安全性能一次，呼吸机有性能标识，保持性能良好，抢救药品标签清楚、无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率1002 物品放置整齐、清洁一项不符扣1分3现场检查3护士每班交接抢救物品并有记录，分管护士每周、护士长每二周检查一次并有签名7现场检查二、供氧装置1备用物品齐全，处于完好状态。备有供氧气装置一套（流量表、湿化瓶、橡胶管）、一次性吸氧管、鼻导管或鼻塞2科室有中心供氧使用说明书3简易呼吸器完好处于备用状态，用后送供应室清洗、晾干、灭菌备用三、吸引装置1吸痰器吸引：备用物品齐全，处于完好状态,表面清洁无积灰，有使用说明，玻璃接口置胶皮套管2中心吸引：（分体式吸引瓶）：病

22、区内有中心吸引使用说明书 使用中的吸引瓶每班及时倾倒瓶内液体或视需要随时更换接液袋，吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用四、抢救车：1抢救药品及器材按要求统一配备，专科部分根据专科特点备用（必须经科主任同意） 2抢救车有物品清点卡，卡物相符一项不符扣0.5分消毒隔离.消毒15 分离 2抽查护士1 掌握正确的洗手方法，护士指甲短2 无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求3 严格执行消毒隔离、探视制度，患有感染性疾病者不得进入。未经医务人员同意，非工作人员不得随意入室4 无菌操作前洗手、戴口罩，无菌操作符合要求一项不符扣1分13现场抽查5 注射时做到一人一针一消毒，静脉穿刺做到“一人一针一管一巾一

23、带” 6 抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，有效时间2小时，启封抽吸的溶媒有效时间24小时, 注明抽吸时间及药物名称7 治疗车上层为清洁区，下层为污染区，清洁物品和污染物品分开放置，8 无菌、有菌物品严格区分，无菌物品专柜放置（离地面20cm，距墙5 cm），柜内清洁，无积灰尘，标记明显9无菌物品在有效期内使用，按灭菌日期或有效期日期依次放入专柜，无过期物品，无菌包清洁，干燥、无破损，无过期，包外有物品名称，灭菌日期、有效日期、化学指示带（封在开口处）及签名或工号 10碘酒、酒精密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次11常用无菌敷料罐每天更换灭菌12贮槽关闭严密，置于无菌贮槽中

24、的灭菌物品（棉球、纱布等）开启后注明日期、时间，有效期24小时13一次性无菌物品定点、分类，按有效期排列放置，无过期，包装完好14无菌持物钳（镊）、筒配套合适、加盖、消毒液液面位于镊子的1/2至2/3之间，采用干镊筒有启用时间，有效时间4小时15实行一床一巾湿性扫床，一桌一巾湿擦床头柜16床单位终末消毒符合要求，污被、污物入袋放置，不落地17床边隔离有标记，感染的物品、器械进行特殊消毒处理18吸氧管每人一套，连续使用的氧气湿化瓶、湿化液每天更换，用毕作终末消毒19螺纹管每次使用后及时送供应室处理，连续使用的螺纹管每周清洁、消毒一次，如有污染随时更换20治疗室整洁，无积灰，物品放置有序、整洁，污

25、染物分开放置21各种消毒液配制正确，标识清晰，各类物品浸泡时间符合要求22医疗废物按医疗废物管理办法等国家相关要求分类收集、管理一项不符扣1分注：1、药物试验阳性标志应填写在体温单、医嘱单、护理记录单、床头卡、注射卡、病历夹封面、门诊病历 2. 护理文书书写质量“护理文书终末质量考核评分标准”另行检查 3. 应用科室:内科ICU、外科ICU、CCU、EICU、PICU、麻复室 4急诊室工作质量考核评分标准(标准分100分)项目分值检查方法基本要求评分标准护士管理5分5查排班1 排班按需求，坚守岗位2 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗脱岗扣5分抽查护士3 护士仪表、行为符合要求4 热情接

26、待患者，礼貌待人，无护理投诉5 与医生协作好6 无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天7 有紧急状态下科室护士调配预案一项不符合要求扣1分，投诉经查实一次扣3分环境管理5分5现场检查1 各工作室（抢救室、诊疗室、治疗室、清创室、输液室）物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识 2 治疗室清洁区、污染区标志清楚3 推车、轮椅清洁、功能良好，定点放置，有消毒措施，4 治疗车、治疗盘清洁、规范5 急诊室安静,无噪声,护理人员做到四轻：说话轻，走路轻，操作轻，开、关门轻6 窗帘、隔帘悬挂整齐、清洁一项不符合要求扣1分 物品药品管理10分10现场检查1 各类仪器妥善保管，及时维修，有维修记录，保持完好状态，2

27、 贵重仪器有使用记录 3 每天检查“五机”性能一次，有记录，性能良好4 急救物品一律不外借，物品丢失及时报告护士长5 药品无过期、无变质6 药品（内用药、外用药、麻醉药等）分类定点、专柜放置，药物标签字迹清晰、醒目，专人保管，定期清点，无过期变质、药柜整洁，高危药品有醒目标识 7剧毒麻药及一类精神药专人、专柜加锁管理，有使用记录，每班清点，帐物相符，签全名一项不符合要求扣1分 专科管理10分10现场检查1 分诊快又准，准确率95%，登记详细齐全，危重患者来诊5分钟内得到相应的处理2 救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室3 危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号4 负责安排院外出诊任务5 病

28、历本封面有姓名、性别，急诊初诊有生命征(婴幼儿血压除外)，发热患者应有体温记录，根据病情需要测生命体征；危急重患者急诊要有生命体征6 安排好候诊次序，就诊期间病情由分诊护士观察，危重患者及时送抢救室7 抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监视器屏幕常见异常图像8 做好基础护理及专科护理9 做好抢救记录一项不符合要求扣1分 抽查护士10严格执行护理技术操作规程，护士做到“三熟练”，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练不知道一项扣2分导管护理5分5 现场检查1 特殊导管有标识，记录留置开始时间及更换敷料时间2管道护理做到：正确使用、做好固定、管道通畅、清洁、观察引流液颜色、性质及量，记录正确，按要求更换3 深静脉导管穿刺处敷料干燥，输液管道药液点滴通畅，滴速与病情需要或医嘱要求相符4 护士知晓管道护理的相关知识有导管脱落该项不得分。其他一项不符合要求扣1分病情掌握及处理15分15 提问护士1护士对危重