腰椎滑脱医治进展.docx

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腰椎滑脱医治进展

腰椎滑脱医治进展

脊椎滑脱（spondylolisthesis）一词是由希腊文的脊柱（spondylo）与滑脱（1isthesis）2个字组合而成。

其是指脊椎椎体间因各类缘故造成骨性连接异样而发生的上位椎体与下位椎体部份或全数滑移。

最常发生腰椎，尤其是L五、S1节段前滑脱，颈椎或胸椎滑脱也有个别报导。

现快要几年腰椎滑脱的医治方案作一综述。

　　1分型

　　目前经常使用Wiltse依照脊椎解剖特点及取得性病理情形，将脊椎滑脱分为6型：

　　Ⅰ型先本性或发育不良性，分3个亚型：

　　ⅠA关节突部发育差，存在小关节平面轴向水平化。

　　ⅠB关节突部存在矢状位发育不良，可是椎板通常完整。

　　ⅠC除ⅠA、ⅠB外其他类型先本性椎体连接发育不良。

　　Ⅱ型峡部异样脊椎滑脱，分为2个亚型：

　　ⅡA峡部缺损，破坏了关节突关节间的完整，可单侧或双侧滑脱。

　　ⅡB椎弓峡部延长型。

　　Ⅲ型退变性：

分为原发性和继发性2类。

　　Ⅳ型创伤性：

分为急性骨折和应力骨折2类。

　　Ⅴ型病理性：

局部疾病和全身疾病2类。

　　Ⅵ型手术后：

直接手术和间接手术2类。

　　2分级

　　Meyerding依照侧位片上上位椎体在下位椎体上滑移程度，将滑脱分为5级：

Ⅰ级，前移下位椎体前后径的1％～25％；Ⅱ级，26％～50％；Ⅲ级，51％～75％；Ⅳ级，76％～100％；Ⅴ级，大于100％。

该分级最经常使用于临床，对医治方案拟定起指导作用。

　　滑脱角被用来评判腰骶椎后凸程度，该角为骶骨后缘线与L5前缘线之间夹角，正常范围为0°～10°，滑脱角大于50°，提示疾病进展。

　　3医治

　　非手术医治

　　MeyerdingⅡ级以下的脊椎滑脱显现急性或慢性下腰痛的患者，第一都应行非手术医治，包括制动、休息、理疗、腰围爱惜、腹肌和腰背肌的锻炼、减轻体重、有氧运动及硬膜外或选择性神经根注射等，尤其是针对儿童与青青年的单纯性椎弓崩裂，可取得良好疗效，假设能初期诊断，大部份都可通过制动自愈。

　　手术医治

　　腰椎滑出手术医治适用于非手术医治无效者，目的是解除疼痛和改善功能，使神经压迫解除，增强腰椎稳固性。

　　手术指征：

（1）Ⅱ级以下的腰椎滑脱，经非手术医治后，原有腰背痛或下腰痛无减缓；

（2）Ⅲ级以上，伴或不伴有临床病症；（3）腰椎滑脱呈进行性进展；（4）显现马尾神经受压病症或伴有下肢间歇性跛行或下肢根性放射痛；（5）非手术医治无法矫正脊柱畸形和明显步态异样。

　　手术方式很多，常是几种手术方式联合医治，要紧包括：

椎板切除减压、脊柱融合、峡部关节处直接修复、复位内固定及椎体切除等。

　　椎板切除减压

　　常适用于退行性脊椎滑脱及有神经压迫的患者，但由于椎弓可避免椎体向前滑脱，同时对脊柱有支持作用，故而单纯行椎板切除减压术后患者中意度较差，有学者报导仅为69％，而行脊柱融合患者那么达到86％～90％。

因此，该方式常与椎体融合同时应用。

有学者建议应用内镜辅助下行微创椎板减压，其生物力学研究发觉，能够有效的减轻神经根疼痛，同时可不能破坏脊柱的稳固性〔1〕。

　　脊柱融合术

　　脊柱融合的方式很多，可分为：

原位融合、椎间植骨融合、椎体环周360°融合等。

　　原位植骨融合

　　即指在滑脱椎体间直接植骨融合，而不刻意暴露椎间隙，是目前最经常使用的手术方式，适用Ⅰ或Ⅱ级滑脱、滑脱角小于50°患者。

有70％～100％可达完全融合和病症减缓。

有学者仅行滑脱脊椎单纯后外侧原位融合，未行椎板减压，取得了较中意的临床疗效，以为该方式是一种快速的、可行的、较容易的医治方式。

但该术式假关节发生率较高，同时有可能遗漏神经根受压及椎间盘突出。

　　椎间融合术

　　由于椎体和椎间盘经受了腰椎大部份载荷，椎体间融合将使腰椎取得更高的稳固性，同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床，经常使用以下几种椎间融合方式。

（1）后路腰椎间融合术（PLIF）：

Turner通过Meta分析各类腰椎融合技术，以为该方式提供了最好的椎间融合率和最中意的临床疗效。

该术式常应用于Ⅰ或Ⅱ级滑脱；关于Ⅲ或Ⅳ级滑脱那么需先行复位，再行融合〔2〕。

一样经常使用载有自体髂骨片椎间融合器如Cage、BAK等进行融合，本手术一样采纳后路双侧椎骨关节面切除减压伴植入2个Cage，但同时也增加了损伤双侧神经根的概率。

Zhao〔3〕设计单侧椎骨关节面切除、单个斜行植入Cage植骨融合联合椎弓根螺钉／棒固定轻度滑脱患者，发觉该手术也可取得充分减压及靠得住的融合。

也有采纳腓骨行后路椎体间融合医治重度滑脱患者，临床病症取得减缓，融合成效较好。

但常伴发植骨块的脱出、骶骨骨折或神经血管损伤等并发症。

（2）前路腰椎融合术（ALIF）：

本术式要紧用于轻度脊椎滑脱或后路已行椎弓普遍切除难以再作后路融合者。

该手术包括完全前路椎间盘切除术及融合滑脱椎体，常规需用Cage〔4〕。

可分为传统的腹膜外切开入路及微创腹膜外入路。

Saraph〔5〕别离应用上述2种方式对56名腰椎滑脱患者医治，平均随访年，发觉后者不但具有切口小、较短的手术暴露时刻、术中出血较少、术后疼痛发生率低等优势，而且术后并发症及假关节率也较低。

Spruit报导了12例峡部异样成年人轻度腰椎滑脱患者，先应用后路椎板减压、椎弓根螺钉复位固定，1周后再行ALIF,通过平均年随访，其结果与随访年临床与影像学表现大体相同，椎间融合牢固，未见相邻节段椎间盘退化，患者的腰背痛无任何恶化表现〔6〕。

应用腓骨移植通过ALIF重建椎体前柱稳固性能够作为单独后路融合失败的补救医治方法〔7〕。

关于重度滑脱患者，因上下椎体接触面有限，假设行ALIF那么可能显现术后再滑脱。

　　（3）经椎间孔椎体融合术（TLIF）：

该手术方式最先在1998年由Harms描述，其本质是在PLIF的基础上进行改良，通过一侧的椎间孔进入间隙，能够简单的从腰椎后路入路而达到360°融合的目的。

该手术仅切除一侧椎体上下关节面，保留了对侧关节面及椎弓，能够降低对相邻运动节段累及的潜在性。

保留了一侧关节面的同时，幸免了PLIF方式所引发的双侧瘢痕，为以后翻修手术提供了良好的机体环境。

另外，还可幸免过度的硬膜牵拉，减少硬膜瘢痕产生及术中硬膜撕裂的可能性。

该手术适用于退行性间盘疾病、Ⅰ或Ⅱ级滑脱及需要二次行椎板减压、椎体间融合的间盘突出。

Figueiredo〔8〕与Potter〔9〕别离运用该技术取得较中意的临床疗效，以为TLIF技术是一种平安有效的取得脊柱融合的医治方式。

Hackenberg〔10〕通过对52例滑脱患者行TLIF手术，进行为期36～64个月随访，运用ODI与VAS评判该技术得分要优于PLIF与ALIF。

但该术式为开放手术，存在肌肉剥离、软组织损伤、出血较多、住院时刻长及术后疼痛持续时刻长等缺点，故而有学者应用皮下内镜微创技术行TLIF，克服了上述缺点，通过2年的随访，49名患者无1例需要再行切开手术，椎弓根钉均在位，影像学上均达到稳固融合，但技术要求相对较高〔11〕。

　　椎体环周360°融合术

　　许多学者以为假设在成人脊椎滑脱行大范围椎板切除，建议行联合前后路360°融合术，即经前后入路行滑脱椎体间环周呈360°植骨融合术。

Helenius〔12〕通过对重度滑脱儿童或青青年患者别离行后外侧、前侧和环周植骨融合，通过统计学查验及长期随访，发觉环周植骨融合术其疗效要优于前二者，是一种较好的医治方式。

该术式常联合复位固定一同进行。

　　峡部关节处直接修复

　　峡部关节缺损部位直接修复植骨，适用于青壮年有病症不伴有退行性椎间盘疾病的滑脱病人〔13〕。

一样在6个月时显现骨性融合，同时能够初期增进正常腰椎活动。

Ivanic〔14〕利用钩螺钉对113名腰椎滑脱患者行峡部关节处直接修复，其方式是将钩子钩住L5或L4椎板处，在L5或L4上关节突下方为进钻点，进钻点与椎体终板水平方向向下成40°角，且钻尾与后正中矢状面成20°角进钻空，再将螺钉旋入椎弓根固定。

平均随访11年，发觉小于14岁的患者融合率明显高于大于20岁的患者，进一步说明该手术适合于年轻滑脱患者。

　　复位内固定

　　绝对指征为：

（1）椎板减压后高的假关节发生率与进行性滑脱；

（2）Ⅲ或Ⅳ级重度滑脱。

相对指征：

改善滑脱椎体的外形即美观要求。

但复位固定常可引发神经性损伤，尤其是L5神经根，因此，常规行腰骶韧带松解时，操作应认真。

有学者对6名脊椎滑脱的患者运用部份复位、后路减压、椎弓根钉固定，并进行了回忆性分析，发觉脊椎滑出手术应以恢复滑脱角为要紧目的，而不该过度强调恢复椎体滑脱百分比〔15〕。

Smith〔16〕亦采纳上述方式，只是再应用腓骨作为后路融合，取得了较好的临床与影像学上的结果。

而对Ⅲ或Ⅳ级重度滑脱患者，那么应行后路固定联合前、后路360°融合术或乃至行椎体切除术；也有利用外固定联合植骨融合和内固定进行缓慢逐级复位〔17〕。

Molinari通过随访发觉，行360°融合组滑脱病人骨不连发生率明显低于单独行后路融合组〔18〕。

目前，绝大多数学者以为，关于需要复位的滑脱患者，部份恢复滑脱角能够复位脊柱前凸、稳固滑脱椎体，能够减少复位引发的神经病症〔15〕,但同时应行椎体间植骨融合以恢复椎体前柱支撑〔19〕。

Bridwell〔20〕建议应用髂骨螺钉固定联合椎体间融合能够明显降低翻修率，通过5～10年的随访，发觉该技术对骶髂关节的阻碍超级低。

作者建议对神经进行监测。

而Poussa〔21〕通过2组腰椎滑脱病人应用不同手术方式（复位与原位植骨）队列研究发觉，针对重度腰椎滑脱的患者，原位植骨融合亦是一种较好的手术方案。

　　目前经常使用的复位内固定器械是椎弓根螺钉内固定复位系统，如哈氏棒、RF系统〔22〕、Steffee、SOCON、TENOR系统〔23〕等，亦有学者利用椎弓根螺钉由骶骨椎弓根穿出骶骨平面固定于L5椎体上，其生物力学强度不比传统的椎弓根螺钉系统低〔24〕。

　　椎体切除术

　　常适用于严峻滑脱畸形患者。

Gaines报导了将L5椎全切、L4与S1融合的病例，该手术优势在于腰椎缩短后，易于使椎体矢状面平稳重排，也可减少神经损伤；同时，其又对30例滑脱患者行该术，平均随访15年，未发生大小便异样或性功能障碍，以为及早行该手术能够取得良好的疗效〔25〕。

Wild〔26〕报导了运用该技术医治一18个月龄幼儿的腰椎滑脱患者，随访10年，临床疗效良好，未见明显不良并发症。

　　总之，腰椎滑脱MeyerdingⅡ级以下患者医治首选非手术医治。

MeyerdingⅡ级及以上者，或经非手术医治后未有恢复者，那么可考虑选择手术医治，目前以为轻度脊椎滑脱或后路已行椎弓普遍切除难以再作后路融合者常可应用ALIF；退行性间盘疾病、Ⅰ或Ⅱ级滑脱及需要二次行椎板减压、椎体间融合的间盘突出经常使用TLIF或PLIF；关于Ⅲ或Ⅳ级滑脱患者常选用PLIF，但行TLIF或PLIF需应用Cage进行植骨融合，同时应用椎弓根钉固定，仅在严峻滑脱畸形患者才应用椎体切除术。

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