十堰市太和医院DIP智能化综合管理系统.docx

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十堰市太和医院DIP智能化综合管理系统

十堰市太和医院DIP智能化综合管理系统

项目要求及技术参数

一、项目概述

区域点数法总额预算下的病种分值付费（DIP）的本质是打包付费，同时也是一种有效且科学合理的医疗管理工具。

根据十堰市按病种分值付费（DIP）试点工作实施方案通知、湖北省卫健委信息化建设相关政策文件精神的相关要求，结合医院实际管理需要，建立一套覆盖事前预警提醒、事中干预判断、事后决策分析三个层面需求的医院DIP智能化综合管理系统，辅助医院在控制医疗费用、规范医疗行为、降低医疗成本、提高服务效率等方面进行运营监管，从而为管理决策层提供经营决策支持依据，实现对医院运营情况及时监控管理。

以此改进与完善我院医疗质量管理体系，提高医疗服务水平。

二、建设原则

1、按照统一数据来源、统一数据口径、统一数据对接的原则，基于管理需求建立一套业务应用系统，整合病案首页数据、结算清单数据采集、数据质控、数据上传、医疗服务评价、医保费用监控，系统能够基于一套数据底座，进行不同参数模型规则的计算，满足医院管理业务的要求。

2、在医保DIP付费方案试行阶段，系统支持随医保政策动态的随需模拟测算，以及与医保DIP分组相匹配算法的快速同步落地。

基于信息化整体建设思路与要求，建立统一的数据管理体系，从数据源头即数据生成开始，从临床电子病历数据环节控制、到病案首页数据管理，到末端数据反馈评价及对外上传，形成闭环化的管理。

三、技术参数

（一）医保基金结算清单管理系统

参照《卫健统4-1病案首页数据接口规范》、《医保结算清单填写规范（试行）》等相关国家规定的结算清单数据质量标准和规范，需具有自动逻辑校验功能，对基础数据、业务逻辑、分组逻辑设置校验规则。

具有清单数据审核功能，上报数据之前完成内部审核，审核规则和计算规则保持与医保结算清单填写规范和上传接口规则一致，确保上报数据规范有效，通过对清单数据质控规则设置，做到不满足要求的数据进行提示；质控规则可灵活扩展满足复杂和个性化业务逻辑检查需求；质控结果可在线生成质控报告，审核过程可留痕追溯。

对接医保局接口，人工进行审核通过后清单数据上传，需要支持DBF和医保局要求的结算清单上报规范格式，支持EXCEL导出格式，对上报的结算数据核心指标可以进行实时、按日期、分类型等统计汇总。

对医保扣减结果与临床复议进行系统化闭环管理，允许临床提交复议材料，管理部门审核并提交。

（1）编码映射

根据医院使用的编码版本，配置编码对应关系。

按照临床版诊断、手术操作编码与医保版编码规范要求，进行相应编码映射。

（2）数据采集

按时间段采集配置好的清单数据源，同步采集状态采集结果、数据量展示、采集错误详情及日志。

支持按时间段查询清单数据，如源数据量，元数据详情页等配置结算清单数据采集同步字段关系，同步HIS、电子病历、病案首页等涉及到结算清单的字段对应表。

支持启用、停用相关字段，设置字段约束关系、质控规范条件等；

（3）结算清单数据DRG/DIP分组

根据国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组（1.0版）、国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范方案进行分组，对待上报的结算清单数据进行分组，支出按任意时间段。

查询分组状态，未入组病例原因，如QY病例、主诊断不入组病例、灰码病例等等进行分析；对医保分组明细结果进行展示，包括病案号、患者姓名、年龄、患者医保类型、出院时间、住院医师、入院科别、出院科室、住院天数、主诊断编码、诊断名称、手术名称、费用情况、DRG病组/DIP病种目录分组情况、未入组原因、支付标准、对比盈亏等;

（4）费用管控

具有费用的事前与事中管理功能，前置于医院业务电子病历系统、医嘱系统无缝对接，可进行病种预分组，完成DIP病种组的试算，实现住院费用治疗过程中病组费用消耗提示、病组费用超标预警提示。

（5）结算清单审核

对已采集并进行分组清单数据进行审核，参照国家医保局医保结算清单填写规范（医保办20号）审核包括：

数据规则、首页规范、值域范围等基本数据项（如必填项、字段数据错误、字典错误、逻辑错误等）；对医保支付标准下的高费率病例、低费率病例或极值病例进行审核（如根据推荐诊断、或漏编诊断修改）；导入区域分组费用标杆，根据标杆偏差值设定范围，超出范围进行审核。

生成清单审核数据报告，导出相关数据。

（6）结算清单上传

支持按医保局接口程序配置上传格式，支持自动上传、手动上传等等，对上传异常病例分析及导出。

上传统计，报表形式统计医保结算人数、有结算有清单人数、有结算有清单人数占结算人数的比例（%）、上传病案主诊完整率（%）、上传病案主手完整率（%）、上传病案总费用完整率（%）、上传病案主诊符合医保版ICD10率（%）、上传病案主手符合医保版ICD9率（%）。

（7）医保对账管理

根据医保局反馈的预结算或结算数据进行导入，对反馈数据进行原因比对分析，分析结算差异情况，辅助复议结果。

如对上传数据与反馈明细数据诊断、手术编码进行对比，结算点数/费用、DRG/DIP组标准、医保费用对比。

按时间范围查询异常结算数据，支持明细导出。

（8）系统维护

对结算清单填写规范条件息进行添加修改删除和新增；管理员、医保用户、医生等角色权限维护；系统字典及医保清单字典维护，如诊断、国籍、民族、性别等；对系统菜单进行添加修改删除和新增；对科室信息进行添加修改删除和新增等。

（三）DIP医保基金核验管理系统

核验管理系统通过对年度医保基金使用目标设定，配置多种分析模型方案，包括付费系数、目录病种构成、付费方式等模型，多维度、多角度体系化的监控医保费用发生情况，预测预警医保费用超标情况，对院内患者人群、收治工作量（权重、点数）、发生费用、医保预拨付金额、费用构成等进行详细分析监控，通过对基金使用的动态分析，分析出不同场景下的费用演算、预付费测算、盈亏分析，以帮助医院管理决策人员，科学高效的评估科室、病种的医保基金费用情况并实时预警，最终达到控制医疗成本的效果。

（1）基金池分析

首页展示医院各医保患者如居民、职工医保、各科室、医师对医保基金使用情况、费用动因分析、结算情况、其他基金补助情况数据。

点击居民/职工/科室分别下钻展示职工居民情况、整体情况页面。

支持按时间段、患者来源、特定人群、病种等维度进行图形化的直观展示。

（2）基金目标管理

结合往期历史数据情况，设置对当期医保基金的预管理目标，并结合目标设置到各时间段、科室、病种等的工作点数或总权重；支持动态切换分析数据同步；可根据用户自定义需求设置多个目标管理警戒线，可按费用、点数、权重、病种结构进行多维度设置；

（3）DIP分组管理

按月、季度、半年、年度、任意时间段（如2020年1-5月等）进行数据同步和DIP分组测算；根据国家或区域医保局DIP目录进行分组、病历明细统计、分析、导出等；支持按各设定的账户权限分别浏览范围内指标数据，并支持图形化展示和导出分析；

（4）DIP指标分析

按月、季度、半年、年度、任意时间段（如2020年1-5月等），对关注指标，如：

DIP病种数、核心病种数、综合病种数据、基层病种、各目录例数占比、辅助目录占比、各平衡组目录占比、CMI、病种平均住院日、病种总费用、药占比、耗占比、服务占比、保守治疗占比、诊断性操作占比、治疗性操作占比、相关手术占比、其中病种三、四级手术占比、病种死亡数，死亡率、疑难重症占比、肿瘤病种占比等；医保患者来源占比、医保费用构成等进行指标分析；分析维度可按：

DIP病种、科目、科室、手术科室、非手术科室、医疗小组、医师等。

（5）DIP指标对比

按月、季度、半年、年度、任意时间段（如2020年1-5月等）,与去年同期对比。

关注指标：

在整体分析的指标基础上，多个维度自由切换，指标自助选择，同比、环比分析。

分析维度：

DIP病种、科目、科室、手术科室、非手术科室、医疗小组、医师等。

（6）主题分析

按医院院级、科室、医师（主任、副主任、主治、住院等）、DIP病种（核心、综合、基层等）、患者（医保来源）多个维度对各指标进行专项分析，按月、季度、半年、年度、任意时间段（如2020年1-5月等），从覆盖病种能力、资源消耗、质量安全、疗效分析四个方面的指标进行分析。

分析单位／对比维度：

时间。

展示策略：

区域对比；并试测算点数完成，与预期目标进行对比和预警。

（7）费用分析

按月、季度、半年、年度、任意时间段（如2020年1-5月等）,与去年同期对比。

关注指标从费用动因分析、费用控制、费用占比三个方面的指标进行分析。

分析单位／对比维度：

科室，科目、手术科室、非手术科室。

展示策略：

同比对比；排序。

（8）医保测算分析

按科室/医师/DRG病组/DIP病种等对基金总例数、总权重、医疗费总额、全自费、超限价、现行自付等费用项数据;点击各维度目标完成情况页面展示数据详情。

按自定义时间段以图形化的方式展示，医保入组情况，按科室、医师、医疗组等，如：

饼状图、条形图、柱形图等展示各类型病例、医保统筹区分析、医保费用、点数完成、点值测算、支付完成等；

（9）盈亏分析

按月、季度、半年、年度、任意时间段（如2020年1-5月等）,与去年同期对比。

关注指标：

医保DIP结算病种明细、病种点数或权重、结算费用、盈亏比例，结合医保局反馈结果，生成全院、科室、医疗小组、医师、病种等多角度盈亏分析报表。

展示策略：

同比对比；排序。

（10）系统维护

权限配置：

支持各科室用户管理功能，可以创建医院科室、部门及人员的信息，并可对其进行修改、删除；具体用户可以设置权限及权限组并对密码进行修改；

系统维护：

系统具有维护模块，可以方便快捷的对系统进行维护。

目录维护：

对DIP目录下病种进行维护；标杆维护：

对区域标杆数据进行导入维护等；

四、实施要求

总体要求：

遵循“总体规划、分步实施、适度超前、过程管理”的原则，对十堰市太和医院一院三区的基于DIP一体化综合管理系统进行统一的规划和设计，以支撑医疗业务的持续发展。

实现医院资源整合、优化业务流程、降低营运成本，提高服务质量、工作效率和管理水平。

系统实施周期：

本项目需在合同签订后3个月完成，并能够正式上线。

供应商需提供完善的项目管理实施方案。

★在项目实施过程中，承诺向院方提供所需的系统客户化要求，以达到并满足院方实际使用需求（需提供承诺函并加盖公章）。

五、团队要求

供应商应成立针对本项目的项目工作组，以配合院方相关部门及人员进行系统的运行维护和平台、业务的应用推广。

成员包括：

（1）项目经理：

1人，要求具备项目管理工作经验，一个三级及以上医院实施经验，并报院方认可。

（2）项目开发人员：

不少于3人，具备同类项目实施经验。

（3）项目实施人员：

不少于5人，项目签约后，供应商需第一时间提供相应实施人员进行实施。

六、技术要求

需要根据我院发展的实际需求进行客户化研发，并且由我院的技术人员能介入一同开发。

系统的研发采用最新的技术架构。

采用基于服务的管理体系架构，客户端服务的注册与发布功能、（权重调节限流）、路由、服务版本管理、消息服务、缓存管理；支持跨数据库平台的技术架构，采用linux操作系统；采用基于分布式的面向服务的SOA架构建设松耦合系统，基于业务域划分，达到高内聚低耦合。

具有分布式事务功能，支持消息服务，支持组件化开发；具有良好的安全性，提供良好的可扩展性和容错性。

支持软件负载均衡、容灾和集群，可动态增加机器部署实例。

系统须有完善的权限管理体系及安全机制，支持用户、用户组、角色、工作台授权管理模型，以方便对系统的灵活配置。

系统须动态地根据时间和空间的变化，改变不同医生的授权；能够提供临时授权机制，满足会诊和紧急事件处理需要。

满足同一用户同一时刻具有多个角色的复杂权限解析；可设置多种操作权限，并可将权限分配给不同的角色和用户。

采用面向企业级的应用服务中间件，采用windows、linux、unix等主流操作系统；支持软件负载均衡、集群、快