EMR0801临床文档基础模板住院病案首页数据集试行.docx

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EMR0801临床文档基础模板住院病案首页数据集试行

中华人民共和国卫生部

中华人民共和国卫生行业标准

EMR08.01

（试行）

目次

前言II

1范围1

2规范性引用文件1

3数据集元数据1

4数据元目录1

4.1数据元属性1

4.1.1公用属性1

4.1.2其他属性3

4.2数据元值域代码表16

5数据元索引23

前言

《住院病案首页数据集》是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。

本标准旨在为医疗服务活动中住院病案首页记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出住院病案首页基本记录内容，实现检查检验信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可比性，保证住院病案首页信息的有效交换、统计和共享。

本标准以医疗服务活动中各种住院病案首页为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。

数据集包括住院病案首页子集，包含141个数据元，21个数据元值域代码表。

本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；

本标准由中华人民共和国卫生部归口；

本标准负责起草单位：

本标准的主要起草人：

住院病案首页记录数据集

11　范围

本标准规定了住院病案首页记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。

本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。

12　规范性引用文件

下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。

凡是注日期的引用文件，其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。

但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。

电子病历基本数据集编制规范（试行）

13　数据集元数据

本数据集的元数据属性描述见表

（1）。

表1数据集元数据

元数据子集

元数据项

元数据值

标识信息子集

数据集名称

住院病案首页数据集

数据集标识符

EMR08.01

数据集发布方－单位名称

中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会

关键词

住院病案首页

数据集语种

中文

数据集分类－类目名称

住院病案首页

内容信息子集

数据集摘要

患者在医疗机构进行住院所产生的主要的信息

数据集特征数据元

文档标识-名称，文档标识-管理机构名称，姓名-标识对象,姓名,性别代码,RH血型，ABO血型，诊断机构名称，诊断日期，诊断类别，诊断顺位（从属关系）代码，疾病名称，住院期间输血品种代码，住院期间输血量，住院患者输血量计量单位，住院病例病案质量代码，住院患者诊断符合情况-详细描述住院患者诊断符合情况-代码，住院患者疾病诊断对照代码

14　数据元目录

14.1　数据元属性

4.1.1公用属性

本数据集的数据元公用属性描述见表

（2）。

表2数据元公用属性

属性种类

数据元属性名称

属性值

标识类

版本

V1.0

注册机构

中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会

相关环境

电子病历

关系类

分类模式

分类法

管理类

主管机构

中华人民共和国卫生部统计信息中心

注册状态

提交机构

4.1.2其他属性

内部标识符

数据元标识符（DE）

数据元名称

重复次数

定义

数据元值的数据类型

表示

格式

数据元允许值

强制性标识

EMR08.01.01.001

HR20.00.001.001

文档标识-名称

1..1

与电子病历相关文档的名称

S

AN..20

住院病案首页

M

EMR08.01.01.002

HR20.00.001.002

文档标识-类别代码

0..1

与电子病历相关文档的类别代码

S

N2

住院病案首页文档标识类别代码（参见CV0000.01文档类别代码）

EMR08.01.01.003

HR20.00.001.003

文档标识-管理机构名称

1..1

与电子病历相关文档管理机构的组织机构名称

S

AN..70

住院病案首页文档管理机构名称（参见GB/T17538-1998全国干部、人事管理信息系统数据结构）

EMR08.01.01.004

HR20.00.001.004

文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）

0..1

与电子病历相关文档管理机构的组织机构代码

S

N22

患者就诊机构组织机构代码

EMR08.01.01.005

HR20.00.001.005

文档标识-号码

1..1

与电子病历相关文档的编号

S

AN..20

患者就诊机构分配的病案号

M

EMR08.01.01.006

HR20.00.001.006

文档标识-生效日期

1..1

与电子病历相关文档开始生效时的日期

D

D8

患者入院记录日期

M

EMR08.01.01.007

HR20.00.001.007

文档标识-失效日期

0..1

与电子病历相关文档失效时的日期

D

D8

住院病案首页文档标识失效时间

EMR08.01.01.011

HR02.01.001.01

姓名-标识对象

1..1

姓名的标识对象的名称,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名

S

A..20

患者本人（参见CV0100.01姓名类别代码）

M

EMR08.01.01.012

HR02.01.001.02

姓名-标识对象代码

0..1

姓名的标识对象代码

S

N2

患者本人姓名标识代码（参见CV0100.02姓名标识对象代码）

EMR08.01.01.013

HR02.01.002

姓名*

1..1

本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称

S

A..30

住院患者姓名

M

EMR08.01.01.014

HR42.01.012

病人类型代码

0..1

标识病人类型的代码

S

N1

住院患者类型（参见CV4201.01病人类型代码）

EMR08.01.01.015

HR01.01.002.01

标识号-类别代码

1..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码

S

N2

住院患者门诊号（参见CV0100.03个体标识号类别代码）

M

EMR08.01.01.016

HR01.01.002.02

标识号-号码*

1..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码

S

N..30

住院患者门诊号号码

M

EMR08.01.01.017

HR01.01.002.03

标识号-生效日期

0..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期

D

D8

住院患者门诊号号码生效日期

EMR08.01.01.018

HR01.01.002.04

标识号-失效日期

0..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期

D

D8

住院患者门诊号号码失效日期

EMR08.01.01.019

HR01.01.002.05

标识号-提供标识的机构名称

0..1

提供本人身份标识的机构或单位的名称

S

AN..70

住院患者本人门诊号号码标识的提供机构名称

EMR08.01.01.021

HR51.03.003

ABO血型

1..1

标识本人按照ABO血型系统决定的血型类别代码

S

N1

住院患者的ABO血型（可参考CV5103.02ABO血型代码）

M

EMR08.01.01.022

HR51.03.004

RH血型

1..1

标识本人按照Rh血型系统决定的血型类别代码

S

N1

住院患者的RH血型（可参考0.Rh阳性1.Rh阴性3.不详）

M

EMR08.01.01.031

HR30.00.001

出生日期*

1..1

本人出生当天的公元纪年日期

D

D8

住院患者出生日期

M

EMR08.01.01.032

HR30.00.005

出生地*

1..1

出生时地址的详细描述，包括省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、乡（镇、街道办事处）

S

AN..120

住院患者出生地

M

EMR08.01.01.033

HR02.02.001

性别代码

1..1

标识本人生理性别的代码

S

N1

住院患者性别（参见GB/T2261.1-2003个人基本信息分类与代码第1部分人的性别代码）

EMR08.01.01.034

HR02.03.001

年龄（岁）*

1..1

人的生存年数，计量单位为岁

N

N..3

住院患者年龄

EMR08.01.01.035

HR02.04.001

国籍代码

0..1

标识本人所属国籍的代码

S

AN3

住院患者国籍（参见GB/T2659-2000世界各国和地区名称代码）

EMR08.01.01.036

HR02.05.001

民族代码

1..1

标识本人所属民族类别的代码

S

N2

患者民族（参见GB3304-1991中国各民族名称的罗马字母拼写法和代码）

M

EMR08.01.01.037

HR02.06.003

婚姻状况类别代码

1..1

本人当前婚姻状况类别的代码

S

AN1

住院患者婚姻状况（参见GB/T2261.2-2003个人基本信息与分类代码婚姻状况代码）

M

EMR08.01.01.038

HR02.07.011.01

职业编码系统名称

0..*

标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码

S

AN..50

住院患者职业编码系统名称

EMR08.01.01.039

HR02.07.011.02

职业代码

0..*

标识本人当前职业类别的代码

S

AN..3

住院患者职业代码（参见GB/T6565-1999职业分类与代码）

EMR08.01.01.040

HR02.08.001

文化程度代码

0..1

标识本人受教育的最高程度类别的代码

S

N2

住院患者文化程度代码（参见GB/T4658-1984文化程度代码）

EMR08.01.01.051

HR02.01.001.01

姓名-标识对象

0..1

姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名

S

A..20

住院患者监护人（参见CV0100.01姓名类别代码）

EMR08.01.01.052

HR02.01.001.02

姓名-标识对象代码

0..1

姓名的标识对象代码

S

N2

住院患者监护人、联系人代码（CV0100.02姓名标识对象代码）

EMR08.01.01.053

HR02.01.002

姓名*

1..2

本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称

S

A..30

住院患者监护人、联系人姓名

EMR08.01.01.054

HR01.00.002.01

标识号-类别代码

1..2

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码

S

N2

住院患者监护人、联系人身份证件类别（参见CV0100.03个体标识号类别代码）

M

EMR08.01.01.055

HR01.00.002.02

标识号-号码*

1..2

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码

S

N..30

住院患者监护人、联系人身份证件号码

M

EMR08.01.01.056

HR01.00.002.03

标识号-生效日期

1..2

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期

D

D8

住院患者监护人身份证件号码生效日期

M

EMR08.01.01.057

HR01.00.002.04

标识号-失效日期

0..1

特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期

D

D8

住院患者监护人、联系人身份证件号码失效日期

EMR08.01.01.058

HR01.00.002.05

标识号-提供标识的机构名称

0..1

提供本人身份标识的机构或单位的名称

S

AN..70

住院患者监护人、联系人身份证件号码提供机构名称

EMR08.01.01.061

HR03.00.003

标识地址类别的代码

0..*

标识地址类别的代码

S

N1

住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址类别代码

EMR08.01.01.062

HR03.00.004.01

地址-省（自治区、直辖市）*

0..*

地址中的省、自治区或直辖市名称

S

A..20

住院患者现住址,工作单位地址,户口地址－省（自治区、直辖市）

EMR08.01.01.063

HR03.00.004.02

地址-市（地区）*

0..*

地址中的市或地区名称

S

A..20

住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址-市（地区）

EMR08.01.01.064

HR03.00.004.03

地址-县（区）*

0..*

地址中的县或区名称

S

A..20

住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址－县（区）

EMR08.01.01.065

HR03.00.004.04

地址-乡（镇、街道办事处）*

0..*

地址中的乡、镇或城市的街道办事处名称

S

A..20

住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址－乡（镇、街道办事处）

EMR08.01.01.066

HR03.00.004.05

地址-村（街、路、弄等）*

0..*

地址中的村或城市的街、路、里、弄等名称

S

A..20

住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址-村（街、路、弄等）

EMR08.01.01.067

HR03.00.004.06

地址-门牌号码*

0..*

地址中的门牌号码

S

AN..20

住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址－门牌号码

EMR08.01.01.068

HR03.00.005

邮政编码*

0..*

由阿拉伯数字组成，用来表示与地址对应的邮局及其投递区域的邮政通信代号

S

N6

住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址-邮政编码

EMR08.01.01.069

HR03.00.006

行政区划代码*

0..*

标识中华人民共和国县级及县级以上行政区划的代码

S

N6

住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址－行政区划代码

EMR08.01.01.070

HR02.07.006

工作单位名称*

0..*

本人工作单位的组织机构名称

S

A..70

住院患者工作单位名称

EMR08.01.01.081

HR04.00.001.01

联系电话-类别*

0..*

联系电话所属者类别的名称

S

A..20

住院患者，联系人电话类别

EMR08.01.01.082

HR04.00.001.02

联系电话-类别代码*

0..*

标识联系电话所属者类别的代码

S

N1

住院患者，联系人电话类别代码（参见CV0400.01联系电话类别代码）

EMR08.01.01.083

HR04.00.001.03

联系电话-号码*

0..*

电话号码，包括国际、国内区号和分机号

S

N..20

住院患者工作单位电话/电话，联系人电话

EMR08.01.01.084

HR04.00.002

电子邮件地址*

0..*

本人的电子邮箱名称

S

AN..20

住院患者电子邮件地址

EMR08.01.01.091

HR02.09.001.01

医疗保险-类别

0..*

本人参加的某个医疗保险的类别名称

S

A..20

住院患者医疗保险类型

EMR08.01.01.092

HR02.09.001.02

医疗保险-类别代码

0..*

本人参加的某个医疗保险的类别代码

S

N2

住院患者医疗保险类型代码（参见CV0209.01医疗保险类别代码）

EMR08.01.01.093

HR02.09.002.01

医疗待遇名称

0..1

描述本人应享受的医疗待遇，如离退休老干部

S

A..20

住院患者医疗待遇名称

EMR08.01.01.094

HR02.09.002.02

医疗待遇代码

0..1

标识本人应享受的医疗待遇代码

S

N2

住院患者医疗待遇代码（参见CV0209.02医疗待遇代码）

EMR08.01.01.101

HR21.01.100.01

机构名称

1..1

卫生服务机构的组织机构名称

S

AN..70

住院患者住院机构名称（GB/T17538-1998全国干部、人事管理信息系统数据结构）

M

EMR08.01.01.102

HR21.01.100.02

机构组织机构代码

0..*

卫生服务机构的组织机构代码

S

N22

患者住院机构组织机构代码

EMR08.01.01.103

HR21.01.100.03

机构负责人（法人）

0..*

卫生服务机构负责人的姓名

S

A..30

住院患者住院机构负责人

EMR08.01.01.104

HR21.01.100.04

机构地址

0..*

卫生服务机构的地址

S

A..100

住院患者住院机构地址

EMR08.01.01.105

HR21.01.100.05

科室名称

0..*

卫生服务机构内就诊科室的名称

S

AN..50

住院患者住院科别

EMR08.01.01.106

HR21.01.100.06

机构角色

0..*

标识机构在某项活动中的角色，如转出机构、转入机构

S

AN..50

住院患者住院机构角色

EMR08.01.01.107

HR21.01.100.07

机构角色代码

0..*

标识机构在某项活动中角色的代码

S

N2

住院患者住院机构角色代码

EMR08.01.01.111

HR22.01.100

服务者姓名*

1..*

卫生服务提供者的姓名

S

A..30

住院病案首页中包括的主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手姓名

EMR08.01.01.112

HR22.01.101.01

服务者职责（角色）

1..*

标识服务者在某项活动中的职责和角色，如接诊医师、收费员、化验员

S

A..30

住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手

M

EMR08.01.01.113

HR22.01.101.02

服务者职责（角色）代码

0..*

标识服务者在某项活动中的职责和角色的代码

S

N2

住院病案首页中确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师职务角色代码

EMR08.01.01.114

HR22.01.102

服务者专业技术职务*

1..*

标识服务者所具备的专业技术职务，如主任医师、副主任医师

S

A..30

住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手医师专业技术职务

EMR08.01.01.115

HR22.01.103

服务者学历*

1..*

标识服务者求学的经历，如本科、大专

S

A..30

住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手医师学历

EMR08.01.01.116

HR22.01.104

服务者所学专业*

1..*

标识服务者所学的学业门类，如公共卫生专业、卫生管理专业等

S

A..30

住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手所学专业

EMR08.01.01.117

HR22.01.105

服务者专业技术职务等级*

1..*

标识服务者的专业技术职务等级，如高级、中级等

S

A..8

住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手专业技术职务等级

EMR08.01.01.118

HR22.01.106

服务者职务*

1..*

标识服务者所担任的职务，如院长、科主任

S

A..20

住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手职务

EMR08.01.01.121

HR42.01.001

卫生事件（动作）名称

1..2

本人卫生事件名称，默认值为个人基本信息登记

S

A..40

住院病案首页中患者住院,患者转科

M

EMR08.01.01.122

HR42.01.100

事件分类代码

0..1

发生卫生事件的分类代码

S

N2

住院患者住院,患者转科分类代码（参见CV4201.02事件分类代码）

EMR08.01.01.123

HR42.02.200

事件开始时间

1..1

卫生事件开始发生时的时间

S

AN..50

住院患者住院、转科日期

M

EMR08.01.01.124

HR42.02.201

事件结束时间

1..1

卫生事件结束时的时间

S

AN..100

住院患者出院日期

M

EMR08.01.01.125

HR42.03.100

事件发生地点

1..2

卫生事件发生地点的详细描述

D

D8

住院患者住院科室，转科科室

M

EMR08.01.01.126

HR42.03.101

事件发生场所

1..1

卫生事件发生场所的详细描述

D

D8

NA

EMR08.01.01.127

HR42.99.001

事件参与方

1..*

卫生事件发生后参与方的详细描述

S

AN..50

住院患者本人和医师

EMR08.01.01.128

HR42.99.002

事件发生原因

1..1

卫生事件发生原因的详细描述

S

AN..50

住院患者住院、转科原因

EMR08.01.01.129

HR42.99.003

事件结局

1..1

卫生事件结局的详细描述

S

AN..100

住院患者住院、转科结局

EMR08.01.01.131

HR51.99.00