EMR0801临床文档基础模板住院病案首页数据集试行.docx

1、EMR0801临床文档基础模板住院病案首页数据集试行中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生行业标准EMR08.01（试 行）目 次前 言 II1 范围 12 规范性引用文件 13 数据集元数据 14 数据元目录 14.1 数据元属性 14.1.1公用属性 14.1.2其他属性 34.2 数据元值域代码表 165 数据元索引 23前 言 住院病案首页数据集是我国电子病历基本数据集标准的组成部分之一。本标准旨在为医疗服务活动中住院病案首页记录信息提供一套术语规范、定义明确、语义语境无歧义的基本数据集标准，以规范出住院病案首页基本记录内容，实现检查检验信息在收集、存储、发布、交换等应用中的一致性和可

2、比性，保证住院病案首页信息的有效交换、统计和共享。本标准以医疗服务活动中各种住院病案首页为对象，以数据元为标识单元，按照摘要式目录格式编制。数据集包括住院病案首页子集，包含141个数据元，21个数据元值域代码表。本标准由中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会提出；本标准由中华人民共和国卫生部归口；本标准负责起草单位： 本标准的主要起草人： 住院病案首页记录数据集11范围本标准规定了住院病案首页记录数据集的内容范围、分类编码和数据元及其值域代码标准。本标准适用于全国各级卫生行政部门、各类医疗卫生机构。12规范性引用文件下列文件中的条款通过本标准的引用而成为本标准的条款。凡是注日期的引用文件，

3、其随后所有的修改单（不包括勘误的内容）或修订版均不适用于本标准。但是，鼓励根据本标准达成协议的各方研究是否可使用这些文件的最新版本。凡是不注日期的引用文件，其最新版本适用于本标准。电子病历基本数据集编制规范（试行）13数据集元数据本数据集的元数据属性描述见表（1）。表1 数据集元数据元数据子集元数据项元数据值标识信息子集数据集名称住院病案首页数据集数据集标识符EMR08.01数据集发布方单位名称中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会关键词住院病案首页数据集语种中文数据集分类类目名称住院病案首页内容信息子集数据集摘要患者在医疗机构进行住院所产生的主要的信息数据集特征数据元文档标识-名称，文档

4、标识-管理机构名称，姓名-标识对象,姓名,性别代码, RH血型，ABO血型，诊断机构名称，诊断日期，诊断类别，诊断顺位（从属关系）代码，疾病名称，住院期间输血品种代码，住院期间输血量，住院患者输血量计量单位，住院病例病案质量代码，住院患者诊断符合情况-详细描述住院患者诊断符合情况-代码，住院患者疾病诊断对照代码 14数据元目录14.1数据元属性4.1.1 公用属性本数据集的数据元公用属性描述见表（2）。表2 数据元公用属性属性种类数据元属性名称属性值标识类版本V1.0注册机构中华人民共和国卫生部卫生信息标准专业委员会相关环境电子病历关系类分类模式分类法管理类主管机构中华人民共和国卫生部统计信息

5、中心注册状态提交机构4.1.2其他属性内部标识符数据元标识符（DE）数据元名称重复次数定义数据元值的数据类型表示格式数据元允许值强制性标识EMR08.01.01.001HR20.00.001.001 文档标识-名称 1.1 与电子病历相关文档的名称SAN.20住院病案首页MEMR08.01.01.002HR20.00.001.002文档标识-类别代码0.1 与电子病历相关文档的类别代码SN2住院病案首页文档标识类别代码（参见CV0000.01文档类别代码）EMR08.01.01.003HR20.00.001.003文档标识-管理机构名称1.1 与电子病历相关文档管理机构的组织机构名称SAN.7

6、0住院病案首页文档管理机构名称（参见GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构）EMR08.01.01.004HR20.00.001.004文档标识-管理机构组织机构代码（法人代码）0.1 与电子病历相关文档管理机构的组织机构代码SN22患者就诊机构组织机构代码EMR08.01.01.005HR20.00.001.005文档标识-号码 1.1 与电子病历相关文档的编号SAN.20患者就诊机构分配的病案号MEMR08.01.01.006HR20.00.001.006文档标识-生效日期 1.1 与电子病历相关文档开始生效时的日期DD8患者入院记录日期MEMR08.01.01

7、.007HR20.00.001.007文档标识-失效日期 0.1 与电子病历相关文档失效时的日期DD8住院病案首页文档标识失效时间EMR08.01.01.011HR02.01.001.01姓名-标识对象 1.1 姓名的标识对象的名称,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20患者本人（参见CV0100.01姓名类别代码）MEMR08.01.01.012HR02.01.001.02姓名-标识对象代码 0.1 姓名的标识对象代码SN2患者本人姓名标识代码（参见CV0100.02姓名标识对象代码）EMR08.01.01.013HR02.01.002姓名* 1.1 本人在公

8、安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30住院患者姓名MEMR08.01.01.014HR42.01.012病人类型代码0.1 标识病人类型的代码SN1住院患者类型(参见CV4201.01病人类型代码)EMR08.01.01.015HR01.01.002.01标识号-类别代码 1.1特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2住院患者门诊号（参见CV0100.03个体标识号类别代码）MEMR08.01.01.016HR01.01.002.02标识号-号码* 1.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30住院患者门诊号号码MEMR08.01.01.017HR01.01.

9、002.03标识号-生效日期 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的生效日期DD8住院患者门诊号号码生效日期EMR08.01.01.018HR01.01.002.04标识号-失效日期 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8住院患者门诊号号码失效日期EMR08.01.01.019HR01.01.002.05标识号-提供标识的机构名称 0.1 提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN.70住院患者本人门诊号号码标识的提供机构名称EMR08.01.01.021HR51.03.003ABO血型1.1 标识本人按照ABO血型系统决定的血型类别代码SN1住院患者的ABO血

10、型（可参考CV5103.02ABO血型代码）MEMR08.01.01.022HR51.03.004RH血型1.1 标识本人按照Rh血型系统决定的血型类别代码SN1住院患者的RH血型（可参考0.Rh阳性 1.Rh阴性 3.不详）MEMR08.01.01.031HR30.00.001出生日期*1.1 本人出生当天的公元纪年日期DD8住院患者出生日期MEMR08.01.01.032HR30.00.005出生地* 1.1 出生时地址的详细描述，包括省（自治区、直辖市）、市（地区）、县（区）、乡（镇、街道办事处）SAN.120住院患者出生地MEMR08.01.01.033HR02.02.001性别代码

11、1.1 标识本人生理性别的代码SN1住院患者性别（参见GB/T 2261.1-2003 个人基本信息分类与代码 第1部分 人的性别代码）EMR08.01.01.034HR02.03.001年龄（岁）*1.1 人的生存年数，计量单位为岁NN.3住院患者年龄EMR08.01.01.035HR02.04.001国籍代码 0.1 标识本人所属国籍的代码SAN3住院患者国籍（参见GB/T 2659- 2000 世界各国和地区名称代码）EMR08.01.01.036HR02.05.001民族代码 1.1 标识本人所属民族类别的代码SN2患者民族（参见GB 3304-1991 中国各民族名称的罗马字母拼写法

12、和代码）MEMR08.01.01.037HR02.06.003婚姻状况类别代码1.1 本人当前婚姻状况类别的代码SAN1住院患者婚姻状况（参见GB/T 2261.2-2003 个人基本信息与分类代码 婚姻状况代码）MEMR08.01.01.038HR02.07.011.01职业编码系统名称 0.* 标识职业编码系统的名称，如国标职业类别代码、传染病报告职业类别代码SAN.50住院患者职业编码系统名称EMR08.01.01.039HR02.07.011.02职业代码0.* 标识本人当前职业类别的代码SAN.3住院患者职业代码（参见GB/T 6565-1999 职业分类与代码）EMR08.01.0

13、1.040HR02.08.001文化程度代码 0.1 标识本人受教育的最高程度类别的代码SN2住院患者文化程度代码（参见GB/T 4658-1984 文化程度代码）EMR08.01.01.051HR02.01.001.01 姓名-标识对象 0.1 姓名的标识对象,如本人姓名、户主姓名、母亲姓名、丈夫姓名等，默认值为本人姓名SA.20住院患者监护人（参见CV0100.01姓名类别代码）EMR08.01.01.052HR02.01.001.02 姓名-标识对象代码 0.1 姓名的标识对象代码SN2住院患者监护人、联系人代码（CV0100.02姓名标识对象代码）EMR08.01.01.053HR02

14、.01.002 姓名*1.2 本人在公安户籍管理部门正式登记注册的姓氏和名称SA.30住院患者监护人、联系人姓名EMR08.01.01.054HR01.00.002.01 标识号-类别代码 1.2 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的类别代码SN2住院患者监护人、联系人身份证件类别（参见CV0100.03个体标识号类别代码）MEMR08.01.01.055HR01.00.002.02 标识号-号码*1.2 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码SN.30住院患者监护人、联系人身份证件号码MEMR08.01.01.056HR01.00.002.03 标识号-生效日期 1.2 特定环境下本人身

15、份标识（证明文件）号码的生效日期DD8住院患者监护人身份证件号码生效日期MEMR08.01.01.057HR01.00.002.04 标识号-失效日期 0.1 特定环境下本人身份标识（证明文件）号码的失效日期DD8住院患者监护人、联系人身份证件号码失效日期EMR08.01.01.058HR01.00.002.05 标识号-提供标识的机构名称 0.1 提供本人身份标识的机构或单位的名称SAN.70住院患者监护人、联系人身份证件号码提供机构名称EMR08.01.01.061HR03.00.003 标识地址类别的代码 0.* 标识地址类别的代码SN1住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址

16、类别代码EMR08.01.01.062HR03.00.004.01地址-省（自治区、直辖市）*0.* 地址中的省、自治区或直辖市名称SA.20住院患者现住址,工作单位地址,户口地址省（自治区、直辖市）EMR08.01.01.063HR03.00.004.02地址-市（地区）*0.* 地址中的市或地区名称SA.20住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址-市（地区）EMR08.01.01.064HR03.00.004.03地址-县（区）*0.* 地址中的县或区名称SA.20住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址县（区）EMR08.01.01.065HR03.00.004.0

17、4地址-乡（镇、街道办事处）*0.* 地址中的乡、镇或城市的街道办事处名称SA.20住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址乡（镇、街道办事处）EMR08.01.01.066HR03.00.004.05地址-村（街、路、弄等）*0.* 地址中的村或城市的街、路、里、弄等名称SA.20住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址-村（街、路、弄等）EMR08.01.01.067HR03.00.004.06地址-门牌号码*0.* 地址中的门牌号码SAN.20住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址门牌号码EMR08.01.01.068HR03.00.005 邮政编码*0.

18、* 由阿拉伯数字组成，用来表示与地址对应的邮局及其投递区域的邮政通信代号SN6住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址-邮政编码 EMR08.01.01.069HR03.00.006 行政区划代码*0.* 标识中华人民共和国县级及县级以上行政区划的代码SN6住院患者现住址,工作单位地址,户口地址，联系人地址行政区划代码 EMR08.01.01.070HR02.07.006 工作单位名称 *0.* 本人工作单位的组织机构名称SA.70住院患者工作单位名称EMR08.01.01.081HR04.00.001.01联系电话-类别*0.* 联系电话所属者类别的名称SA.20住院患者，联系人电

19、话类别EMR08.01.01.082HR04.00.001.02联系电话-类别代码*0.* 标识联系电话所属者类别的代码SN1住院患者，联系人电话类别代码（参见CV0400.01联系电话类别代码）EMR08.01.01.083HR04.00.001.03联系电话-号码*0.* 电话号码，包括国际、国内区号和分机号SN.20住院患者工作单位电话/电话，联系人电话EMR08.01.01.084HR04.00.002电子邮件地址*0.* 本人的电子邮箱名称SAN.20住院患者电子邮件地址EMR08.01.01.091HR02.09.001.01医疗保险-类别0.* 本人参加的某个医疗保险的类别名称S

20、A.20住院患者医疗保险类型EMR08.01.01.092HR02.09.001.02医疗保险-类别代码0.* 本人参加的某个医疗保险的类别代码SN2住院患者医疗保险类型代码（参见CV0209.01医疗保险类别代码）EMR08.01.01.093HR02.09.002.01医疗待遇名称0.1描述本人应享受的医疗待遇，如离退休老干部SA.20住院患者医疗待遇名称EMR08.01.01.094HR02.09.002.02医疗待遇代码0.1标识本人应享受的医疗待遇代码SN2住院患者医疗待遇代码（参见CV0209.02医疗待遇代码） EMR08.01.01.101HR21.01.100.01机构名称1

21、.1 卫生服务机构的组织机构名称SAN.70住院患者住院机构名称（GB/T 17538-1998 全国干部、人事管理信息系统数据结构）MEMR08.01.01.102HR21.01.100.02机构组织机构代码0.* 卫生服务机构的组织机构代码SN22患者住院机构组织机构代码EMR08.01.01.103HR21.01.100.03机构负责人（法人）0.* 卫生服务机构负责人的姓名SA.30住院患者住院机构负责人EMR08.01.01.104HR21.01.100.04机构地址0.* 卫生服务机构的地址SA.100住院患者住院机构地址EMR08.01.01.105HR21.01.100.05科

22、室名称0.* 卫生服务机构内就诊科室的名称SAN.50住院患者住院科别EMR08.01.01.106HR21.01.100.06机构角色0.* 标识机构在某项活动中的角色，如转出机构、转入机构SAN.50住院患者住院机构角色EMR08.01.01.107HR21.01.100.07机构角色代码0.* 标识机构在某项活动中角色的代码SN2住院患者住院机构角色代码EMR08.01.01.111HR22.01.100服务者姓名*1.*卫生服务提供者的姓名SA.30住院病案首页中包括的主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第

23、一助手/第二助手姓名EMR08.01.01.112HR22.01.101.01服务者职责（角色）1.*标识服务者在某项活动中的职责和角色，如接诊医师、收费员、化验员SA.30住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手MEMR08.01.01.113HR22.01.101.02服务者职责（角色）代码0.* 标识服务者在某项活动中的职责和角色的代码SN2住院病案首页中确定诊断医师，修正诊断医师，补充诊断医师，初步诊断医师职务角色代码EMR08.01.01.114HR22.01.102服务者专业

24、技术职务*1.*标识服务者所具备的专业技术职务，如主任医师、副主任医师SA.30住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手医师专业技术职务EMR08.01.01.115HR22.01.103服务者学历*1.*标识服务者求学的经历，如本科、大专SA.30住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手医师学历EMR08.01.01.116HR22.01.104服务者所学专业*1.* 标识服务者

25、所学的学业门类，如公共卫生专业、卫生管理专业等SA.30住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手所学专业EMR08.01.01.117HR22.01.105服务者专业技术职务等级*1.* 标识服务者的专业技术职务等级，如高级、中级等SA.8住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手专业技术职务等级EMR08.01.01.118HR22.01.106服务者职务*1.* 标识服务者所担任

26、的职务，如院长、科主任SA.20住院病案首页中主治医师/住院医师/办理入院医师/进修医师/研究生实习医师/实习医师/编码员/总住院医师/质控医师/质控护士/术者/第一助手/第二助手职务 EMR08.01.01.121HR42.01.001卫生事件(动作)名称1.2 本人卫生事件名称，默认值为个人基本信息登记SA.40住院病案首页中患者住院,患者转科MEMR08.01.01.122HR42.01.100事件分类代码0.1 发生卫生事件的分类代码SN2住院患者住院,患者转科分类代码（参见CV4201.02事件分类代码）EMR08.01.01.123HR42.02.200事件开始时间1.1 卫生事件

27、开始发生时的时间 SAN.50住院患者住院、转科日期MEMR08.01.01.124HR42.02.201事件结束时间1.1 卫生事件结束时的时间 SAN.100住院患者出院日期MEMR08.01.01.125HR42.03.100事件发生地点1.2 卫生事件发生地点的详细描述 DD8住院患者住院科室，转科科室MEMR08.01.01.126HR42.03.101事件发生场所1.1 卫生事件发生场所的详细描述 DD8NAEMR08.01.01.127HR42.99.001事件参与方1.* 卫生事件发生后参与方的详细描述 SAN.50住院患者本人和医师EMR08.01.01.128HR42.99.002事件发生原因1.1 卫生事件发生原因的详细描述 SAN.50住院患者住院、转科原因EMR08.01.01.129HR42.99.003事件结局1.1 卫生事件结局的详细描述SAN.100住院患者住院、转科结局EMR08.01.01.131HR51.99.00