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技能考核知识点整理

普通外科

结节性甲状腺肿

一病因：

缺碘；甲状腺素需要量增加；甲状腺素合成分泌障碍。

两种：

无甲亢；发生甲亢。

发生甲亢称为毒性多结节性甲状腺肿。

二临床表现：

压迫症状（或甲亢症状）

三诊断：

诊断容易，需判断结节性质。

病史（碘缺乏地区？

）

多为良性，可单也可多发，诊断不难，病史较长，多无压迫症状，临床表现正常，试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小。

最后诊断应依靠病理检查。

四检查：

甲状腺激素测定；B超（实质性或囊肿性，诊断率达95%。

伴有囊肿的结节多为良性结节。

实质性结节者还应进行甲状腺扫描或穿刺病理检查）。

；放射性核素显像检查（冷结节的恶性度最大，但其中多数仍为良性结节病变，热结节的恶性度虽小，但其中也有恶性结节病变）。

；3.甲状腺穿刺组织病理检查

五鉴别诊断

1.甲状腺腺瘤尤其是与多发性腺瘤鉴别。

结节性甲状腺肿患者年龄较大，病史较长，甲状腺肿大呈分叶状或多个大小不等的结节，边界不清，甲状腺激素治疗，腺体呈对称性缩小。

多发甲状腺腺瘤甲状腺肿大不对称，可触及多个孤立性结节，如合并单纯性甲状腺肿，腺瘤结节边界亦较清楚，质地较周围组织略坚韧，甲状腺激素治疗，腺体组织缩小，结节更加突出。

2.结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症与Graves病鉴别前者地方性甲状腺肿流行区多见，年龄一般较大，多在40岁以上，常在出现结节多年后发病，甲状腺功能亢进症状较轻而不典型。

Graves病发病年龄多在20～40岁，两侧甲状腺弥漫肿大，眼球突出，手指震颤，甲状腺局部可触及震颤及听到血管杂音。

甲状腺扫描发现一个或数个“热结节”。

3甲状腺癌：

甲状腺癌早期除甲状腺结节外可无任何症状，此时与结节性甲状腺肿鉴别困难。

可做针刺活组织检查，尤其粗针穿刺诊断意义很大。

六治疗

1．25岁前无需手术，给予甲状腺素片；2.单纯甲状腺肿压迫症状，早期手术；巨大甲状腺肿手术;3.结甲版功能亢进或疑有恶变早期手术。

甲状腺功能亢进

原发：

最常见，近海地区，腺体肿大+功能亢进，突眼+胫前水肿

继发：

少见，由结甲继发而来

高功能腺瘤：

继发的特殊类型，腺体内单个自主高功能结节。

无突眼+胫前水肿

一临床表现：

女多男少4:

1，原发甲亢年龄20-40；继发年龄40之上。

1甲状腺肿大，震颤，杂音；2交感神经兴奋；3突眼；4循环系统（心率快）

5基础代谢（轻度20-30；中30-60；严重＞60）脉率+脉压-111

二检查：

T3敏感

三治疗：

1药物（抗甲状腺药物）2放射碘3手术（禁忌：

青少年，病情轻；严重疾病不宜手术）

甲状腺癌

乳头状：

成人60%儿童全部，预后最好

滤泡状：

50岁中年人，好，但不如乳头状癌

未分化癌：

70岁老年人，早期颈部转移，最差

髓样癌：

滤泡旁降钙素分泌细胞，差

一临床表现与诊断：

甲状腺内肿块，质硬固定，表面不平，颈部淋巴结肿大，压迫症状。

二治疗：

1手术：

除未分化癌2内分泌3放射性核素4放疗：

未分化癌。

乳腺癌

一临床表现：

早期乳腺无痛、单发肿块，质硬，表面不光滑，或乳头溢液、乳头糜烂、乳头回缩；晚期“桔皮症”（淋巴回流障碍，真皮水肿），“酒窝征”（cooper韧带受累）

二鉴别诊断：

1乳腺纤维腺瘤。

年轻女性多见，40岁以上发病率低。

肿瘤常为圆形椭圆、边界清楚、活动度大，发展缓慢。

2导管内乳头状瘤，肿块常很小，不易扪及。

稍大者可在乳晕周围扪及小结节，临床以乳头溢液为主要症状。

3乳腺囊性增生中年妇女多见，乳房胀痛，周期性，与月经有关，很少形成清晰的肿块，以局部乳腺组织增厚为主，质地韧，无包膜感，在月经来潮前常有胀痛。

三分类

非浸润性癌：

1小叶原位癌2导管内癌3乳头paget病。

早期浸润癌：

1小叶癌早期浸润2导管癌早期浸润

浸润性癌：

1、非特殊型。

　　2、特殊型

四辅助检查

1X线：

形态不规则，分叶毛刺状，成堆沙粒样钙化点

2超声3CTMRI4针吸活检

四治疗：

早期手术，中期：

先放化疗降期手术，晚期化疗及内分泌治疗为主

1手术根治术：

整个乳房、胸大肌，胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结

2化疗：

浸润性伴腋窝淋巴结转移患者适用，CMF（环磷酰胺，甲氨蝶呤氟尿嘧啶）

3内分泌治疗：

雌激素受体阳性患者，三氧苯胺

4放疗5生物治疗曲妥珠单抗

急性胆囊炎

一病因：

1胆囊管梗阻：

胆囊结石2细菌入侵3化学性刺激，胆汁及胰液

二症状：

主要有右上腹疼，常为进食油腻食物之后，可伴有恶心、呕吐和发热等。

查体右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，Murphy征阳性。

三实验室检查：

白细胞计数及中性白细胞增多。

可有黄疸；B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。

急性诊断要点：

1在病史中常有因食油腻食物后诱发史，和过去有经常反复发作史。

2腹痛：

位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。

同时伴有发热、恶心、呕吐等。

3右上腹部胆囊区有程度不同的压痛，叩击痛和肌紧张。

有时可扪到肿大的胆囊。

可伴有轻度黄疸。

4白细胞计数常增高，中性白细胞也增高。

5若同时出现寒战、高热、黄疸，应考虑胆管炎。

急性梗阻性化脓胆管炎，必须早期认识，争取及早手术治疗，因为它可能引起危重的中毒性休克。

四鉴别

1急性胰腺炎：

可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。

2急性阑尾炎：

高位急性阑尾炎与急性胆囊炎不同点主要在于分析病史和体征。

3胆道蛔虫病：

发病突然，腹痛在剑突下呈阵发性绞痛，呕吐频繁，常有吐蛔虫史，腹痛可自行缓解。

早期上腹部压痛不明显，无腹肌紧张。

4溃疡病穿孔：

病人多有胃、十二指肠溃疡史，腹痛发作突然，呈持续性，较急性胆囊炎剧烈，并很快波及整个腹部，腹肌强直，但很少有呕吐现象。

因较小的十二指肠穿孔，或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时，容易与急性胆囊炎混6肝脓肿：

肝右叶前下方的脓肿，触诊时易把肿大的肝脏误认为胆囊炎性包块。

五治疗

　　结石性急性胆囊炎在非手术治疗下缓解后择期手术；非结石性急性胆囊炎趋向于早期手术

1、非手术疗法：

亦可作为术前准备，包括：

a．卧床休息、禁食、腹胀者胃管减压；b．补液，纠正水、电解质与酸碱平衡失调；c．解痉止痛；d．抗生素，

2、手术疗法　急诊手术指征：

寒战高热，白细胞大于2万；黄疸加重；胆囊肿大，张力高；局部腹膜刺激征；并发胰腺炎；60岁以上老年人。

急性梗阻性化脓性胆管炎

一病因：

胆管结石胆道感染

二症状：

腹痛，高热，寒战，黄疸，低血压

三治疗：

解除梗阻，引流胆道

1抗休克2抗感染3全身支持

结肠癌

一临床表现与诊断

右侧诊断要点：

1不明原因贫血乏力2消化不良3持续右侧腹部隐痛4右侧腹部肿块5便潜血阳性6结肠镜检查，气钡灌肠

左侧诊断要点：

1排便习惯改变，便频便秘或两者交替2血便或粘液血便3结肠梗阻症状4结肠镜检查，气钡灌肠

二辅助检查：

直肠指检；X线钡剂灌肠，气钡双重造影，纤维结肠镜；cea60%高

三治疗手术切除为主的综合治疗

直肠癌：

低位：

距齿状线5cm以内；中位5-10cm；高位10cm以上

腹会阴联合直肠癌根治术Miles：

乙状结肠远端，全部直肠，肛门周围3-5cm

经腹直肠癌根治术Dixon：

5cm以上

经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术Hartmann

胃癌

早期胃癌：

仅限于粘膜或粘膜下层；进展期：

超出粘膜下层，侵入肌层为中期，达到或超出浆膜下层为晚期。

小胃癌：

直径10mm微小5mm

好发部位：

胃窦部50%，胃底贲门部

一临床表现

1胃癌症状：

胃部痛；体重减轻；食欲减退，乏力消瘦；恶心呕吐；出血黑便

2体征：

常无明显体征，上腹部深压痛，轻度肌抵抗感

二诊断

1X线钡剂造影：

龛影，充盈缺损，粘膜破坏皱壁消失，蠕动异常，梗阻改变

2CT3内镜

三治疗

1外科治疗：

主要手段，能治愈胃癌的唯一方法；根治性（AB）与姑息性手术（C）

D0第一站淋巴结未全部清除，全部清除为D1，一共D3

根治程度，A级标准D>N，切缘1cm内无癌细胞；BD=N切缘1cm内有癌细胞累及；C仅切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残余

胃部分切除术：

为姑息性，不能耐受根治术

胃近端大部切除，远端大部切除（距肿瘤肉眼边缘5cm以上），全胃切除

胸外科

肺癌

一临床表现

刺激性咳嗽，血痰，晚期压迫侵犯症状

二诊断

1X线：

孤立性圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，呈现小的分页或切迹，边缘模糊毛糙，毛刺征，中心部分坏死液化可示厚壁偏心性空洞。

2CT3痰细胞学检查4支气管镜检查5纵隔镜检查6放射性核素7穿刺活检8胸水

三鉴别诊断

肺结核：

1结核球与周围型肺癌。

结核球见于青年，病程长，发展缓慢。

病变位于上叶尖后段或下叶背段，肺内有散在性结核病灶。

2粟粒性肺结核与弥漫性细支气管肺泡癌，粟粒性见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状。

3肺门淋巴结结核与中心型肺癌。

肺门淋巴结结核见于青少年，常有结核感染症状，很少咳血。

肺部炎症：

1支气管肺炎，早期肺癌造成阻塞性肺炎，易误认，支气管肺炎发病急，感染症状比较明显。

X线边界模糊的片状或斑片状阴影，密度不均，且不局限于一个肺段或肺叶。

经抗菌治疗可好转。

肺脓肿：

癌性空洞，肺脓肿急性期明显感染症状，痰量多，脓性。

四治疗

非小细胞癌：

手术为主，鳞癌（中年男性，中心型，对放化疗敏感）腺癌（女性周围型）

小细胞癌：

中心型，放化疗为主，首选化疗，预后差。

食管癌

颈段胸段（上气管分叉中一半下），中段最多见>下>上

一临床表现

早期：

咽下食物哽噎感，胸骨后烧灼，针刺，牵拉痛疼。

中晚期：

进行性吞咽困难，消瘦乏力，胸背痛。

二诊断气钡造影纤维食管镜

三鉴别诊断无咽下困难时食管炎，食管憩室，食管静脉曲装；有咽下困难，食管良性肿瘤（平滑肌瘤，粘膜完整，吞钡可有半月状压迹），贲门失驰症（食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴样），食管良性狭窄

泌尿外科

良性前列腺增生

一病因：

年龄和有功能的睾丸

二病理：

增生开始于围绕尿道精阜的腺体（移行部），外周带组成前列腺的外侧和背侧，为前列腺癌常发部位。

三临床症状多在50岁之后出现症状，症状与体积大小不成比例

1尿频，最常见早期症状，前列腺充血刺激，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，膀胱顺应性下降，逼尿肌不稳定。

2排尿困难，最重要症状，排尿迟缓，断续，尿流细而无力，射程短。

四诊断典型临床表现结合下列检查

1直肠指检：

增大的前列腺，表面光滑，质韧，有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。

2超声

3尿流率：

可确定梗阻程度，最大尿流率＜15ml/s为排尿不畅；＜10ml/s为严重梗阻，为手术指征之一；

4前列腺特异性抗原PSA：

除外前列腺癌，正常4ng/ml

五鉴别诊断

1膀胱颈挛缩：

多为慢性炎症所致，发病年龄轻，40-50岁出现排尿不畅症状，前列腺体积不大，膀胱镜检查可确诊。

2前列腺癌：

前列腺内有结节，质硬，PSA升高，MRI及穿刺活检鉴别

3尿道狭窄：

尿道损伤及感染病史，尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊

4神经源性膀胱障碍：

临床表现与BPH相似，前列腺不大，为动力性梗阻，患者常有中枢或周围神经系统损坏症状，鸟流动力学检查可明确，静脉尿路造影显示上尿路扩张积水，膀胱呈圣诞树形。

六治疗：

未引起梗阻症状者一般无需处理；梗阻轻或不能耐受手术，可药物或姑息性治疗；残余尿超过50ml或既往出现急性尿储留，争取早日手术。

1等待观察2药物治疗（a受体阻滞剂，5a还原酶抑制剂）3手术

上尿路结石

一临床表现肾和输尿管结石，痛疼和血尿

痛疼：

1肾结石：

肾区痛疼伴肋脊角叩痛，大结石可出现活动后上腹或腰部钝痛。

2输尿管结石：

肾绞痛（痛疼剧烈难忍，阵发性发作于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧腹股沟）

血尿：

肉眼或镜下血尿。

活动后镜下血尿有时是上尿路结石唯一表现。

恶心呕吐：

梗阻后，输尿管和肠道共同神经支配。

膀胱刺激征：

伴有感染，或输尿管膀胱壁内段结石

二诊断：

1病史体检：

与活动有关的痛疼和血尿，第一次发作情况，确认痛疼发作及其放射部位，以往有无结石病史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常。

体检应除外其他引起腹部痛疼的疾病。

2实验室检查：

尿常规：

肉眼镜下血尿

3影像学检查：

B超；X线：

确定结石存在，特点，解剖形态。

泌尿系平片：

椎体前缘之后钙化影；排泄性尿路造影可评价肾结构和功能改变；逆行造影；CT。

4放射性核素肾显像

5内镜检查

三治疗：

＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻、感染、纯尿酸及胱氨酸结石可保守。

1病因治疗：

甲旁亢，梗阻

2药物治疗：

尿酸结石：

碱化尿液（枸橼酸钾，重碳酸钠），口服别嘌呤醇及饮食调节；胱氨酸结石：

碱化尿液，大量饮水，乙酰半胱氨酸；感染性结石：

控制感染，取出结石，酸化尿液（氯化铵），尿酶抑制剂

3体外冲击波碎石：

肾输尿管上段结石

4经皮肾镜：

大于2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石

5输尿管镜：

中下段输尿管结石6腹腔镜输尿管取石：

7开放手术

双侧结石手术原则：

1双侧输尿管结石，先梗阻严重侧；2一侧肾结石，一侧输尿管结石，先处理输尿管结石3双侧肾结石：

先处理容易取出且安全的一侧，或先造瘘，改善后手术

骨科

骨折概论

一临床表现：

1全身表现：

休克；发热；

2局部表现：

局部疼痛、肿胀及功能障碍；特有体征：

畸形；异常活动；骨擦音骨擦感。

二并发症

1早期：

休克，脂肪栓塞，重要脏器损伤（肝脾肺膀胱尿道直肠），周围组织损伤（血管神经脊髓），骨筋膜室综合症（前臂65mmhg，小腿55）

2晚期：

坠积性肺炎，褥疮，下肢深静脉血栓形成，感染，损伤性骨化（骨化性肌炎），创伤性关节炎，关节僵硬，急性骨萎缩，缺血性骨坏死，缺血性肌挛缩。

三治疗原则

1复位：

解剖复位，功能复位；手法复位，切开复位

2固定：

内固定，外固定；

3康复治疗：

早期（1-2周内，促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。

患肌主动舒缩活动，关节制动）；中期（2周以后，关节可活动）；晚期

椎间盘突出症

一临床表现

症状：

1腰痛，2坐骨神经痛（放射痛：

臀部，放射大腿后侧、小腿外侧，直到足部；一切使脑脊液压力增高的动作，咳嗽、喷嚏或大便时用力，均可使疼痛加剧），3马尾神经受压（大小便障碍，鞍区感觉异常）

体征：

1腰椎侧突（侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：

髓核突出位于神经根内侧，脊柱向患侧弯。

髓核突出位于神经根外方，脊柱向健侧弯）；腰部活动受限（腰肌呈保护性紧张，前屈受限最明显）；

2棘突间压痛（椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义）及骶脊肌痉挛；

3直腿抬高试验及加强试验阳性；

4神经系统表现异常：

腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。

腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，踝趾背伸力下降。

腰5骶1间突出（骶1神经根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。

神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。

三辅助检查

需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。

常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。

X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。

重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。

四诊断：

在青壮年人中常见，尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发。

主要的症状和体征是：

①腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性；②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。

X线片可排除其它骨性病变。

五鉴别诊断

与腰痛为主要表现疾病的鉴别：

1腰肌劳损和棘上棘间韧带损伤

2第三腰椎横突综合症：

第三腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害

3腰椎结核肿瘤

与腰痛伴坐骨神经痛为主要表现疾病的鉴别：

1神经根及马尾肿瘤

2椎管狭窄症：

下腰痛，马尾神经或腰神经根受压，神经源性跛行。

与坐骨神经痛为主要表现疾病的鉴别：

1梨状肌综合征：

臀部下肢痛，臀部深压痛，髋关节外展外旋位抗阻力时诱发。

六治疗

1非手术治疗：

绝对卧床，持续牵引，理疗推拿按摩，

2经皮髓核切吸术3手术

腰肌劳损

一临床表现

1无明显诱因慢性疼痛。

酸胀，休息后缓解，久卧后不适，稍活动后又减轻，活活动过久后再次加重。

2痛疼部位固定压痛点，在压痛点叩击，反可减轻，与深部骨疾患鉴别

3单双侧骶棘肌痉挛

4可能有脊柱后突，侧突，长期座位弯腰工作史。