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1、技能考核知识点整理普通外科结节性甲状腺肿一 病因：缺碘；甲状腺素需要量增加；甲状腺素合成分泌障碍。两种：无甲亢；发生甲亢。发生甲亢称为毒性多结节性甲状腺肿。二 临床表现：压迫症状（或甲亢症状）三 诊断：诊断容易，需判断结节性质。病史（碘缺乏地区？）多为良性，可单也可多发，诊断不难，病史较长，多无压迫症状，临床表现正常，试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小。最后诊断应依靠病理检查。四 检查：甲状腺激素测定； B 超（实质性或囊肿性，诊断率达95%。伴有囊肿的结节多为良性结节。实质性结节者还应进行甲状腺扫描或穿刺病理检查）。；放射性核素显像检查（冷结节的恶性度最大，但其中多数仍为良性

2、结节病变，热结节的恶性度虽小，但其中也有恶性结节病变）。；3.甲状腺穿刺组织病理检查 五 鉴别诊断1.甲状腺腺瘤 尤其是与多发性腺瘤鉴别。结节性甲状腺肿患者年龄较大，病史较长，甲状腺肿大呈分叶状或多个大小不等的结节，边界不清，甲状腺激素治疗，腺体呈对称性缩小。多发甲状腺腺瘤甲状腺肿大不对称，可触及多个孤立性结节，如合并单纯性甲状腺肿，腺瘤结节边界亦较清楚，质地较周围组织略坚韧，甲状腺激素治疗，腺体组织缩小，结节更加突出。 2.结节性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症与Graves 病鉴别 前者地方性甲状腺肿流行区多见，年龄一般较大，多在40 岁以上，常在出现结节多年后发病，甲状腺功能亢进症状较轻而不典

3、型。Graves 病发病年龄多在2040 岁，两侧甲状腺弥漫肿大，眼球突出，手指震颤，甲状腺局部可触及震颤及听到血管杂音。甲状腺扫描发现一个或数个“热结节”。 3甲状腺癌：甲状腺癌早期除甲状腺结节外可无任何症状，此时与结节性甲状腺肿鉴别困难。可做针刺活组织检查，尤其粗针穿刺诊断意义很大。 六 治疗125岁前无需手术，给予甲状腺素片；2. 单纯甲状腺肿压迫症状，早期手术；巨大甲状腺肿手术;3. 结甲版功能亢进或疑有恶变早期手术。甲状腺功能亢进原发：最常见，近海地区，腺体肿大+功能亢进，突眼+胫前水肿继发：少见，由结甲继发而来高功能腺瘤：继发的特殊类型，腺体内单个自主高功能结节。无突眼+胫前水肿一

4、 临床表现：女多男少4:1，原发甲亢年龄20-40；继发年龄40之上。1甲状腺肿大，震颤，杂音；2交感神经兴奋；3突眼；4循环系统（心率快）5基础代谢（轻度20-30；中30-60；严重60）脉率+脉压-111二 检查：T3敏感三 治疗：1药物（抗甲状腺药物）2放射碘3手术（禁忌：青少年，病情轻；严重疾病不宜手术）甲状腺癌乳头状：成人60%儿童全部，预后最好滤泡状：50岁中年人，好，但不如乳头状癌未分化癌：70岁老年人，早期颈部转移，最差髓样癌：滤泡旁降钙素分泌细胞，差一 临床表现与诊断：甲状腺内肿块，质硬固定，表面不平，颈部淋巴结肿大，压迫症状。二 治疗：1手术：除未分化癌2内分泌3放射性核

5、素4放疗：未分化癌。乳腺癌一 临床表现：早期乳腺无痛、单发肿块，质硬，表面不光滑，或乳头溢液、乳头糜烂、乳头回缩；晚期 “桔皮症”（淋巴回流障碍，真皮水肿），“酒窝征”（cooper韧带受累）二 鉴别诊断：1乳腺纤维腺瘤。年轻女性多见，40岁以上发病率低。肿瘤常为圆形椭圆、边界清楚、活动度大，发展缓慢。2导管内乳头状瘤，肿块常很小，不易扪及。稍大者可在乳晕周围扪及小结节，临床以乳头溢液为主要症状。3乳腺囊性增生中年妇女多见，乳房胀痛，周期性，与月经有关，很少形成清晰的肿块，以局部乳腺组织增厚为主，质地韧，无包膜感，在月经来潮前常有胀痛。三 分类非浸润性癌： 1 小叶原位癌2导管内癌3乳头pag

6、et病。早期浸润癌：1小叶癌早期浸润2导管癌早期浸润浸润性癌： 1、非特殊型。 2、特殊型四 辅助检查1 X线：形态不规则，分叶毛刺状，成堆沙粒样钙化点2 超声 3 CT MRI 4 针吸活检四 治疗：早期手术，中期：先放化疗降期手术，晚期化疗及内分泌治疗为主1手术根治术：整个乳房、胸大肌，胸小肌，腋窝及锁骨下淋巴结2化疗：浸润性伴腋窝淋巴结转移患者适用，CMF（环磷酰胺，甲氨蝶呤 氟尿嘧啶）3内分泌治疗：雌激素受体阳性患者，三氧苯胺4放疗 5生物治疗 曲妥珠单抗急性胆囊炎一 病因：1胆囊管梗阻：胆囊结石2细菌入侵3化学性刺激，胆汁及胰液二 症状：主要有右上腹疼，常为进食油腻食物之后，可伴有恶

7、心、呕吐和发热等。查体右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，Murphy征阳性。三 实验室检查：白细胞计数及中性白细胞增多。可有黄疸；B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。急性诊断要点：1在病史中常有因食油腻食物后诱发史，和过去有经常反复发作史。2腹痛：位于右上腹，突然发作，为剧烈绞痛，或持续疼痛阵发性加剧，可放射至右肩背部。同时伴有发热、恶心、呕吐等。3右上腹部胆囊区有程度不同的压痛，叩击痛和肌紧张。有时可扪到肿大的胆囊。可伴有轻度黄疸。4白细胞计数常增高，中性白细胞也增高。5若同时出现寒战、高热、黄疸，应考虑胆管炎。急性梗阻性化脓胆管炎，必须早期认识，争取及早手术治疗，因为它

8、可能引起危重的中毒性休克。四 鉴别1急性胰腺炎：可继发于急性胆囊炎和胆管炎，腹痛较急性胆囊炎剧烈，呈持续性，范围较广并偏向腹部左侧，压痛范围也较为广泛，血与尿淀粉酶一般均升高。2急性阑尾炎：高位急性阑尾炎与急性胆囊炎不同点主要在于分析病史和体征。 3胆道蛔虫病：发病突然，腹痛在剑突下呈阵发性绞痛，呕吐频繁，常有吐蛔虫史，腹痛可自行缓解。早期上腹部压痛不明显，无腹肌紧张。 4溃疡病穿孔：病人多有胃、十二指肠溃疡史，腹痛发作突然，呈持续性，较急性胆囊炎剧烈，并很快波及整个腹部，腹肌强直，但很少有呕吐现象。因较小的十二指肠穿孔，或穿孔后很快形成一个局限的炎性病灶时，容易与急性胆囊炎混6肝脓肿：肝右叶

9、前下方的脓肿，触诊时易把肿大的肝脏误认为胆囊炎性包块。五 治疗结石性急性胆囊炎在非手术治疗下缓解后择期手术；非结石性急性胆囊炎趋向于早期手术1、非手术疗法：亦可作为术前准备，包括：a卧床休息、禁食 、腹胀者胃管减压；b补液，纠正水、电解质与酸碱平衡失调；c解痉止痛；d抗生素， 2、手术疗法 急诊手术指征：寒战高热，白细胞大于2万；黄疸加重；胆囊肿大，张力高；局部腹膜刺激征；并发胰腺炎；60岁以上老年人。急性梗阻性化脓性胆管炎一 病因：胆管结石 胆道感染二 症状：腹痛，高热，寒战，黄疸，低血压三 治疗：解除梗阻，引流胆道1抗休克2抗感染3全身支持结肠癌一 临床表现与诊断右侧诊断要点：1不明原因贫

10、血乏力2消化不良3持续右侧腹部隐痛4右侧腹部肿块5便潜血阳性6结肠镜检查，气钡灌肠左侧诊断要点：1排便习惯改变，便频便秘或两者交替2血便或粘液血便3结肠梗阻症状4结肠镜检查，气钡灌肠二 辅助检查：直肠指检；X线钡剂灌肠，气钡双重造影，纤维结肠镜；cea60%高三 治疗 手术切除为主的综合治疗直肠癌：低位：距齿状线5cm以内；中位5-10cm；高位10cm以上腹会阴联合直肠癌根治术Miles：乙状结肠远端，全部直肠，肛门周围3-5cm经腹直肠癌根治术 Dixon：5cm以上经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术 Hartmann胃癌早期胃癌：仅限于粘膜或粘膜下层；进展期：超出粘膜下层，侵入肌层为中

11、期，达到或超出浆膜下层为晚期。小胃癌：直径10mm微小5mm好发部位：胃窦部50%，胃底贲门部一 临床表现1胃癌症状：胃部痛；体重减轻；食欲减退，乏力消瘦；恶心呕吐；出血黑便2体征：常无明显体征，上腹部深压痛，轻度肌抵抗感二 诊断1 X线钡剂造影：龛影，充盈缺损，粘膜破坏皱壁消失，蠕动异常，梗阻改变2 CT 3内镜三 治疗1外科治疗：主要手段，能治愈胃癌的唯一方法；根治性（AB）与姑息性手术(C)D0第一站淋巴结未全部清除，全部清除为D1，一共D3根治程度，A级标准DN，切缘1cm内无癌细胞；B D=N切缘1cm内有癌细胞累及；C仅切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残余胃部分切除术：为姑息性，不能

12、耐受根治术胃近端大部切除，远端大部切除（距肿瘤肉眼边缘5cm以上），全胃切除胸外科肺癌一 临床表现刺激性咳嗽，血痰，晚期压迫侵犯症状二 诊断1 X线：孤立性圆形或椭圆形块影，轮廓不规则，呈现小的分页或切迹，边缘模糊毛糙，毛刺征，中心部分坏死液化可示厚壁偏心性空洞。2 CT 3 痰细胞学检查 4 支气管镜检查 5纵隔镜检查6放射性核素7穿刺活检 8胸水三 鉴别诊断肺结核：1结核球与周围型肺癌。结核球见于青年，病程长，发展缓慢。病变位于上叶尖后段或下叶背段，肺内有散在性结核病灶。2粟粒性肺结核与弥漫性细支气管肺泡癌，粟粒性见于青年，全身毒性症状明显，抗结核药物治疗可改善症状。3肺门淋巴结结核与中心

13、型肺癌。肺门淋巴结结核见于青少年，常有结核感染症状，很少咳血。肺部炎症：1支气管肺炎，早期肺癌造成阻塞性肺炎，易误认，支气管肺炎发病急，感染症状比较明显。X线边界模糊的片状或斑片状阴影，密度不均，且不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌治疗可好转。肺脓肿：癌性空洞，肺脓肿急性期明显感染症状，痰量多，脓性。四 治疗非小细胞癌：手术为主，鳞癌（中年男性，中心型，对放化疗敏感） 腺癌（女性 周围型）小细胞癌：中心型，放化疗为主，首选化疗，预后差。食管癌颈段 胸段（上 气管分叉 中 一半 下），中段最多见下上一 临床表现早期：咽下食物哽噎感，胸骨后烧灼，针刺，牵拉痛疼。中晚期：进行性吞咽困难，消瘦乏力，胸背痛

14、。二 诊断 气钡造影 纤维食管镜三鉴别诊断 无咽下困难时食管炎，食管憩室，食管静脉曲装；有咽下困难，食管良性肿瘤（平滑肌瘤，粘膜完整，吞钡可有半月状压迹），贲门失驰症（食管体部蠕动消失，食管下端及贲门部呈鸟嘴样），食管良性狭窄泌尿外科良性前列腺增生一 病因：年龄和有功能的睾丸二 病理：增生开始于围绕尿道精阜的腺体（移行部），外周带组成前列腺的外侧和背侧，为前列腺癌常发部位。三 临床症状 多在50岁之后出现症状，症状与体积大小不成比例1尿频，最常见早期症状，前列腺充血刺激，残余尿量增多，膀胱有效容量减少，膀胱顺应性下降，逼尿肌不稳定。2排尿困难，最重要症状，排尿迟缓，断续，尿流细而无力，射程短。

15、四 诊断 典型临床表现 结合下列检查1直肠指检：增大的前列腺，表面光滑，质韧，有弹性，边缘清楚，中央沟变浅或消失。2超声 3尿流率：可确定梗阻程度，最大尿流率15ml/s为排尿不畅；10ml/s为严重梗阻，为手术指征之一；4前列腺特异性抗原PSA：除外前列腺癌，正常4ng/ml五 鉴别诊断1膀胱颈挛缩：多为慢性炎症所致，发病年龄轻，40-50岁出现排尿不畅症状，前列腺体积不大，膀胱镜检查可确诊。2前列腺癌：前列腺内有结节，质硬，PSA升高，MRI及穿刺活检鉴别3尿道狭窄：尿道损伤及感染病史，尿道膀胱造影与尿道镜检查可确诊4神经源性膀胱障碍：临床表现与BPH相似，前列腺不大，为动力性梗阻，患者常

16、有中枢或周围神经系统损坏症状，鸟流动力学检查可明确，静脉尿路造影显示上尿路扩张积水，膀胱呈圣诞树形。六 治疗：未引起梗阻症状者一般无需处理；梗阻轻或不能耐受手术，可药物或姑息性治疗；残余尿超过50ml或既往出现急性尿储留，争取早日手术。1等待观察2药物治疗（a受体阻滞剂，5a还原酶抑制剂）3手术上尿路结石一 临床表现 肾和输尿管结石，痛疼和血尿痛疼：1肾结石：肾区痛疼伴肋脊角叩痛，大结石可出现活动后上腹或腰部钝痛。2输尿管结石：肾绞痛（痛疼剧烈难忍，阵发性发作于腰部或上腹部，沿输尿管放射至同侧腹股沟）血尿：肉眼或镜下血尿。活动后镜下血尿有时是上尿路结石唯一表现。恶心呕吐：梗阻后，输尿管和肠道共

17、同神经支配。膀胱刺激征：伴有感染，或输尿管膀胱壁内段结石二 诊断：1病史体检：与活动有关的痛疼和血尿，第一次发作情况，确认痛疼发作及其放射部位，以往有无结石病史或家族史，既往病史包括泌尿生殖系统疾病或解剖异常。体检应除外其他引起腹部痛疼的疾病。2实验室检查：尿常规：肉眼镜下血尿3影像学检查：B超；X线：确定结石存在，特点，解剖形态。泌尿系平片：椎体前缘之后钙化影；排泄性尿路造影可评价肾结构和功能改变；逆行造影；CT。4放射性核素肾显像5内镜检查三 治疗：0.6cm，光滑，无尿路梗阻、感染、纯尿酸及胱氨酸结石可保守。1病因治疗：甲旁亢，梗阻2药物治疗：尿酸结石：碱化尿液（枸橼酸钾，重碳酸钠），口

18、服别嘌呤醇及饮食调节；胱氨酸结石：碱化尿液，大量饮水，乙酰半胱氨酸；感染性结石：控制感染，取出结石，酸化尿液（氯化铵），尿酶抑制剂3体外冲击波碎石：肾输尿管上段结石4经皮肾镜：大于2.5cm的肾盂结石及肾下盏结石5输尿管镜：中下段输尿管结石6腹腔镜输尿管取石：7开放手术双侧结石手术原则：1双侧输尿管结石，先梗阻严重侧；2一侧肾结石，一侧输尿管结石，先处理输尿管结石3双侧肾结石：先处理容易取出且安全的一侧，或先造瘘，改善后手术骨科骨折概论一 临床表现：1全身表现：休克；发热；2局部表现：局部疼痛、肿胀及功能障碍；特有体征：畸形；异常活动；骨擦音骨擦感。二 并发症1早期：休克，脂肪栓塞，重要脏器损

19、伤（肝脾肺膀胱尿道直肠），周围组织损伤（血管神经脊髓），骨筋膜室综合症（前臂65mmhg，小腿55）2晚期：坠积性肺炎，褥疮，下肢深静脉血栓形成，感染，损伤性骨化（骨化性肌炎），创伤性关节炎，关节僵硬，急性骨萎缩，缺血性骨坏死，缺血性肌挛缩。三 治疗原则1复位：解剖复位，功能复位；手法复位，切开复位2固定：内固定，外固定；3康复治疗：早期（1-2周内，促进患肢血液循环，消除肿胀，防止肌萎缩。患肌主动舒缩活动，关节制动）；中期（2周以后，关节可活动）；晚期椎间盘突出症一 临床表现症状：1腰痛，2坐骨神经痛（放射痛：臀部，放射大腿后侧、小腿外侧，直到足部；一切使脑脊液压力增高的动作，咳嗽、喷嚏或大

20、便时用力，均可使疼痛加剧），3马尾神经受压（大小便障碍，鞍区感觉异常）体征：1腰椎侧突（侧弯的方向取决于突出髓核与神经根的关系：髓核突出位于神经根内侧，脊柱向患侧弯。髓核突出位于神经根外方，脊柱向健侧弯）；腰部活动受限（腰肌呈保护性紧张，前屈受限最明显 ）；2棘突间压痛（椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛，此点对诊断有重要意义）及骶脊肌痉挛；3直腿抬高试验及加强试验阳性；4神经系统表现异常：腰3-4突出（腰4神经根受压）时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出（腰5神经根受压）时，小腿前外侧足背感觉减退，踝趾背伸力下降。腰5骶1间突出（骶1神经

21、根受压）时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。 三 辅助检查需拍腰骶椎的正、侧位片，必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯，有时可见椎间隙变窄，椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据，但可借此排除一些疾患，如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例，在诊断有困难时，可考虑作脊髓碘油造影、CT扫描和磁共振等特殊检查，以明确诊断及突出部位。四 诊断：在青壮年人中常见，尤以体力劳动者或长时间坐立工作者多发。主要的症状和体征是：腰痛合并“坐骨神经痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高试验阳性

22、；在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点，同时有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变。五 鉴别诊断与腰痛为主要表现疾病的鉴别：1腰肌劳损和棘上棘间韧带损伤2第三腰椎横突综合症：第三腰椎横突尖压痛，无坐骨神经损害3腰椎结核肿瘤与腰痛伴坐骨神经痛为主要表现疾病的鉴别：1神经根及马尾肿瘤2椎管狭窄症：下腰痛，马尾神经或腰神经根受压，神经源性跛行。与坐骨神经痛为主要表现疾病的鉴别：1梨状肌综合征：臀部下肢痛，臀部深压痛，髋关节外展外旋位抗阻力时诱发。六 治疗1非手术治疗：绝对卧床，持续牵引，理疗推拿按摩，2经皮髓核切吸术3手术腰肌劳损一 临床表现1无明显诱因慢性疼痛。酸胀，休息后缓解，久卧后不适，稍活动后又减轻，活活动过久后再次加重。2痛疼部位固定压痛点，在压痛点叩击，反可减轻，与深部骨疾患鉴别3单双侧骶棘肌痉挛4可能有脊柱后突，侧突，长期座位弯腰工作史。