模板 TA8工程报验申请表3.docx

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模板TA8工程报验申请表3

TA8工程报验申请表

工程项目名称：

新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路

施工合同段：

II标段

编号：

致

黑龙江省中铁监理有限责任公司

（项目监理机构）：

根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成

DK57+777涵洞明挖基础出口基础

工程并自验合格，报请检查。

附件：

1、模板及支（拱）架检验批质量验收记录表

2、模板安装检查记录表

质量检查工程师（签字）

日期

监理工程师意见：

专业监理工程师（签字）

日期

注：

本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

[涵洞、渡槽、倒虹吸管]

模板及支（拱）架检验批质量验收记录表

03020301

单位工程名称

扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613—MDK0+532盖板涵）

分部工程名称

明挖基础（DK57+777盖板涵）

分项工程名称

模板及支架

验收部位

出口基础

施工单位

中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部

项目负责人

赵宏宇

施工质量验收标准名称及编号

[A]:

《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003

[B]:

《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位

验收记录

主

控

项

目

1

材料质量和结构

[A]第4.2.1条

符合施工工艺设计要求

2

模板安装质量

[A]第4.2.2条

稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定

3

承重模板拆除

[A]第4.3.1条

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

轴线位置

5mm

4

3

5

3

/

/

表面平整度

5mm

3

5

2

4

3

/

高程

±5mm

2

3

1

/

/

/

模板侧向弯曲

l/1500（3.7mm）

2

2

1

3

/

/

两模板内侧宽度

5

4

2

-3

-3

-2

相邻模板高低差

2mm

1

1

2

1

2

/

2

预

留

孔

洞

中心线位置

10mm

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

尺寸

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

预埋件中心线位置

3mm

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

3

非承重模板拆除

[A]第4.3.2条

/

施工单位检查

评定结果

专职质量检查员

年月日

分项工程技术负责人

年月日

分项工程负责人

年月日

监理单位验收结论

监理工程师

年月日

模板安装检查记录表

编号:

质统-15

工程名称

扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段

工程部位

出口基础

工程地点

DK57+777盖板涵

检查日期

2009年10月22日

模板类型

竹胶板

厚度（cm）

1.5cm

平整度（mm）

允许值

5

检测点

5

最大值

5

合格率

100%

尺寸

偏差

（mm）

长

允许值

+10，-5

实测值

上

+5

中

+4

下

+2

宽

允许值

+10，-5

实测值

上

-3

中

-3

下

-2

高

允许值

+10，-5

实测值

上

+2

中

+3

下

+1

垂直度或坡度

符合规范及设计要求

接缝情况

模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整

轴线偏位

（mm）

横

左端

4

右端

3

纵

前端

5

后端

3

稳定情况

模板安装稳固牢靠

自检情况及签名

平面位置示意图

基础出口

主管工程师

填表单位

中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部

填表

监理工程师

意见及签名

TA8工程报验申请表

工程项目名称：

新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路

施工合同段：

II标段

编号：

致

黑龙江省中铁监理有限责任公司

（项目监理机构）：

根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成

DK57+777涵洞明挖基础基础二节

工程并自验合格，报请检查。

附件：

1、模板及支（拱）架检验批质量验收记录表

2、模板安装检查记录表

质量检查工程师（签字）

日期

监理工程师意见：

专业监理工程师（签字）

日期

注：

本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

[涵洞、渡槽、倒虹吸管]

模板及支（拱）架检验批质量验收记录表

03020301

单位工程名称

扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613—MDK0+532盖板涵）

分部工程名称

明挖基础（DK57+777盖板涵）

分项工程名称

模板及支架

验收部位

基础二

施工单位

中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部

项目负责人

赵宏宇

施工质量验收标准名称及编号

[A]:

《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003

[B]:

《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位

验收记录

主

控

项

目

1

材料质量和结构

[A]第4.2.1条

符合施工工艺设计要求

2

模板安装质量

[A]第4.2.2条

稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定

3

承重模板拆除

[A]第4.3.1条

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

轴线位置

5mm

3

4

4

3

/

/

表面平整度

5mm

2

4

5

4

3

/

高程

±5mm

5

3

2

/

/

/

模板侧向弯曲

l/1500（2mm）

1

2

1

2

/

/

两模板内侧宽度

4

4

7

-2

-3

-2

相邻模板高低差

2mm

2

1

2

1

1

/

2

预

留

孔

洞

中心线位置

10mm

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

尺寸

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

预埋件中心线位置

3mm

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

3

非承重模板拆除

[A]第4.3.2条

/

施工单位检查

评定结果

专职质量检查员

年月日

分项工程技术负责人

年月日

分项工程负责人

年月日

监理单位验收结论

监理工程师

年月日

模板安装检查记录表

编号:

质统-15

工程名称

扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段

工程部位

基础第二节

工程地点

DK57+777盖板涵

检查日期

2009年10月19日

模板类型

竹胶板

厚度（cm）

1.5cm

平整度（mm）

允许值

5

检测点

5

最大值

5

合格率

100%

尺寸

偏差

（mm）

长

允许值

+10，-5

实测值

上

+4

中

+4

下

+7

宽

允许值

+10，-5

实测值

上

-2

中

-3

下

-2

高

允许值

+10，-5

实测值

上

+5

中

+3

下

+2

垂直度或坡度

符合规范及设计要求

接缝情况

模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整

轴线偏位

（mm）

横

左端

3

右端

4

纵

前端

4

后端

3

稳定情况

模板安装稳固牢靠

自检情况及签名

平面位置示意图

基础第二节

主管工程师

填表单位

中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部

填表

监理工程师

意见及签名

TA8工程报验申请表

工程项目名称：

新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路

施工合同段：

II标段

编号：

致

黑龙江省中铁监理有限责任公司

（项目监理机构）：

根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成

DK57+777涵洞明挖基础基础四

工程并自验合格，报请检查。

附件：

1、模板及支（拱）架检验批质量验收记录表

2、模板安装检查记录表

质量检查工程师（签字）

日期

监理工程师意见：

专业监理工程师（签字）

日期

注：

本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

[涵洞、渡槽、倒虹吸管]

模板及支（拱）架检验批质量验收记录表

03020301

单位工程名称

扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613—MDK0+532盖板涵）

分部工程名称

明挖基础（DK57+777盖板涵）

分项工程名称

模板及支架

验收部位

基础四

施工单位

中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部

项目负责人

赵宏宇

施工质量验收标准名称及编号

[A]:

《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003

[B]:

《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位

验收记录

主

控

项

目

1

材料质量和结构

[A]第4.2.1条

符合施工工艺设计要求

2

模板安装质量

[A]第4.2.2条

稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定

3

承重模板拆除

[A]第4.3.1条

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

轴线位置

5mm

5

2

4

1

/

/

表面平整度

5mm

2

1

2

4

3

/

高程

±5mm

3

3

2

/

/

/

模板侧向弯曲

l/1500（2mm）

2

1

1

2

/

/

两模板内侧宽度

6

4

2

-3

-1

-2

相邻模板高低差

2mm

1

2

1

1

1

/

2

预

留

孔

洞

中心线位置

10mm

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

尺寸

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

预埋件中心线位置

3mm

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

3

非承重模板拆除

[A]第4.3.2条

/

施工单位检查

评定结果

专职质量检查员

年月日

分项工程技术负责人

年月日

分项工程负责人

年月日

监理单位验收结论

监理工程师

年月日

模板安装检查记录表

编号:

质统-15

工程名称

扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段

工程部位

基础第四节

工程地点

DK57+777盖板涵

检查日期

2009年10月19日

模板类型

竹胶板

厚度（cm）

1.5cm

平整度（mm）

允许值

5

检测点

5

最大值

4

合格率

100%

尺寸

偏差

（mm）

长

允许值

+10，-5

实测值

上

+6

中

+4

下

+2

宽

允许值

+10，-5

实测值

上

-3

中

-1

下

-2

高

允许值

+10，-5

实测值

上

+3

中

+3

下

+2

垂直度或坡度

符合规范及设计要求

接缝情况

模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整

轴线偏位

（mm）

横

左端

5

右端

2

纵

前端

4

后端

1

稳定情况

模板安装稳固牢靠

自检情况及签名

平面位置示意图

基础第四节

主管工程师

填表单位

中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部

填表

监理工程师

意见及签名

TA8工程报验申请表

工程项目名称：

新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路

施工合同段：

II标段

编号：

致

黑龙江省中铁监理有限责任公司

（项目监理机构）：

根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成

DK57+777涵洞明挖基础基础六

工程并自验合格，报请检查。

附件：

1、模板及支（拱）架检验批质量验收记录表

2、模板安装检查记录表

质量检查工程师（签字）

日期

监理工程师意见：

专业监理工程师（签字）

日期

注：

本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

[涵洞、渡槽、倒虹吸管]

模板及支（拱）架检验批质量验收记录表

03020301

单位工程名称

扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613—MDK0+532盖板涵）

分部工程名称

明挖基础（DK57+777盖板涵）

分项工程名称

模板及支架

验收部位

基础六

施工单位

中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部

项目负责人

赵宏宇

施工质量验收标准名称及编号

[A]:

《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003

[B]:

《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位

验收记录

主

控

项

目

1

材料质量和结构

[A]第4.2.1条

符合施工工艺设计要求

2

模板安装质量

[A]第4.2.2条

稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定

3

承重模板拆除

[A]第4.3.1条

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

轴线位置

5mm

5

3

3

2

/

/

表面平整度

5mm

1

3

4

2

5

/

高程

±5mm

2

4

5

/

/

/

模板侧向弯曲

l/1500（2mm）

1

1

2

1

/

/

两模板内侧宽度

3

6

4

-2

-5

-3

相邻模板高低差

2mm

1

1

1

1

1

/

2

预

留

孔

洞

中心线位置

10mm

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

尺寸

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

预埋件中心线位置

3mm

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

3

非承重模板拆除

[A]第4.3.2条

/

施工单位检查

评定结果

专职质量检查员

年月日

分项工程技术负责人

年月日

分项工程负责人

年月日

监理单位验收结论

监理工程师

年月日

模板安装检查记录表

编号:

质统-15

工程名称

扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段

工程部位

基础第六节

工程地点

DK57+777盖板涵

检查日期

2009年10月19日

模板类型

竹胶板

厚度（cm）

1.5cm

平整度（mm）

允许值

5

检测点

5

最大值

5

合格率

100%

尺寸

偏差

（mm）

长

允许值

+10，-5

实测值

上

+3

中

+6

下

+4

宽

允许值

+10，-5

实测值

上

-2

中

-5

下

-3

高

允许值

+10，-5

实测值

上

+2

中

+4

下

+5

垂直度或坡度

符合规范及设计要求

接缝情况

模板接缝采用夹海绵双面胶带，接缝严密，平整

轴线偏位

（mm）

横

左端

5

右端

3

纵

前端

3

后端

2

稳定情况

模板安装稳固牢靠

自检情况及签名

平面位置示意图

基础第六节

主管工程师

填表单位

中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部

填表

监理工程师

意见及签名

TA8工程报验申请表

工程项目名称：

新建扎兰屯至阿荣旗新建铁路

施工合同段：

II标段

编号：

致

黑龙江省中铁监理有限责任公司

（项目监理机构）：

根据施工承包合同和设计文件的要求，我单位已完成

DK57+777涵洞明挖基础基础八

工程并自验合格，报请检查。

附件：

1、模板及支（拱）架检验批质量验收记录表

2、模板安装检查记录表

质量检查工程师（签字）

日期

监理工程师意见：

专业监理工程师（签字）

日期

注：

本表一式3份，承包单位2份，监理单位1份。

[涵洞、渡槽、倒虹吸管]

模板及支（拱）架检验批质量验收记录表

03020301

单位工程名称

扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段（DK49+613—MDK0+532盖板涵）

分部工程名称

明挖基础（DK57+777盖板涵）

分项工程名称

模板及支架

验收部位

基础八

施工单位

中铁二十三局扎兰屯至阿荣旗新建铁路工程项目经理部

项目负责人

赵宏宇

施工质量验收标准名称及编号

[A]:

《铁路混凝土与砌体工程施工质量验收标准》TB10424-2003

[B]:

《铁路桥涵工程施工质量验收标准》TB10415-2003

施工质量验收标准的规定

施工单位检查评定记录

监理单位

验收记录

主

控

项

目

1

材料质量和结构

[A]第4.2.1条

符合施工工艺设计要求

2

模板安装质量

[A]第4.2.2条

稳固牢靠,接缝严密,无漏浆,接触面和杂物已清理干净,并已涂涮隔离剂,符合规定

3

承重模板拆除

[A]第4.3.1条

/

一

般

项

目

1

允

许

偏

差

轴线位置

5mm

2

3

1

4

/

/

表面平整度

5mm

2

3

3

4

5

/

高程

±5mm

1

2

4

/

/

/

模板侧向弯曲

l/1500（2.7mm）

1

2

1

2

/

/

两模板内侧宽度

3

6

3

-4

-4

-3

相邻模板高低差

2mm

1

1

1

1

2

/

2

预

留

孔

洞

中心线位置

10mm

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

尺寸

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

预埋件中心线位置

3mm

/

/

/

/

/

/

/

/

/

/

3

非承重模板拆除

[A]第4.3.2条

/

施工单位检查

评定结果

专职质量检查员

年月日

分项工程技术负责人

年月日

分项工程负责人

年月日

监理单位验收结论

监理工程师

年月日

模板安装检查记录表

编号:

质统-15

工程名称

扎兰屯至阿荣旗新建铁路II标段

工程部位

基础第八节

工程地点

DK57+777盖板涵

检查日期

2009年10月22日

模板类型

竹胶板

厚度（cm）

1.5cm

平整度（mm）

允许值

5

检测点

5

最大值

5

合格率

100%

尺寸

偏差

（mm）

长

允许值

+10，-5

实测值