上海市《医院评价评审医院药事管理质量控制指标与考核表》.docx

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上海市《医院评价评审医院药事管理质量控制指标与考核表》

上海市《医院评价评审-医院药事管理质量控制指标与考核表》

4.15.2加强药品的供应管理，规范采购、储存、调剂、信息管理，保障药品供应；加强药品的质量管理，保障患者生命安全。

4.15.2.1

有药品釆购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备

【C】：

6分

1.医院药品由药学部门统一采购，采购渠道合法、合规，药品资质合法、质量合格。

【提供】

1.提供药品供应商档案（包括名单、证照等）

2.采购供应管理制度与流程。

3.上季度医院消耗药品淸单（来自信息科渠道）

4.近两年药品供应目录。

2分

2.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品，每年增减调整药品率≤5%

2分

3.“基本用药供应目录”品规数：

500-800床，西药应≤1000个品规，中成药<200品规；800床以上：

西药≤1200品规，中成药≤300种品规（医院自制制剂除外）。

2分

【B】：

2分

1.定期评估总结药品采购供应制度的执行情况,每年至少两次，无违规釆购，降低断货率。

【提供】

1.半年一次的釆购、储备评价报告（评价周转率及断货率）

2.周转率=出库数/平均结存数=本月出库数/[（上月结存数+本月结存数）/2）]〉=2

1分

2.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10〜15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。

1分

【A】：

2分

药品采购规范、储备适宜，无违规采购。

【提供】

1.提供一年度的当地药监部门季度抽样检查报告。

2.提供药品临时釆购程序和记录。

2分

4.15.2.2

建立药品质量监控体系，有效控制药品质童。

【C】：

6分

1.有药品质量监督管理组织，由主管药师及以上人员担任负责人，职责明确。

【提供】

1.医院药品质量管理小组和科室质量监督管理小组名单。

2.药品质量监控流程图或流程（明确不同环节药品质童问题的上报途径和处理方式）

3.不合格的药品上报、处理记录。

3分

2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。

3分

【B】：

2分

1.有制度保证药品质量监控人员工作的独立性。

【提供】

1.定期的药监部门抽检报告。

2.每月一次的各临床科室备用药品管理使用检査记录表，并能体现检査不合格的改进措施和结果。

0.5分

2.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，.合格率达99.8%。

0.5分

3.毎月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检査。

0.5分

4.对药品质量抽査结果及科室备用药品管理检査情况进行分析、总结，落实整改措施。

0.5分

【A】：

2分

1.医院有药品质量监测网络（平台）。

【现场査看】

1.医院药品不良事件自愿报告网络平台。

2.库房药品的不合格药品。

1分

2.库房发出药品质量合格率100%。

1分

4.15.2.3

有药品存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

【C】：

6分

1.有药品验收相关制度与程序，保证毎个环节药品的质量.

【提供】

1.药品贮存、验收、养护的制度与记录。

2.药品有效期管理制度和处理流程。

3.高危药品目录

4.药库管迤人员职称、科室或病区备用药品专人管理人员名单

【现场査看】

1.库、区设置及标识、色标。

2.温、湿度控制系统。

3.设施、设备的贮存温度情况。

4.实库存管理（抽査10个药品账物相符情况）。

0.6分

2.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检査。

0.6分

3.药品贮存基本设施与设备符合规定：

根据药物性质和贮存量配置有温、湿度控制系统，有冷藏、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施，设施、设备质量均符合规定，运行正常。

0.6分

4.根据药品的性质、特点分别设置冷藏库、阴凉库、常温库。

化学药品、生物制品、中成药、中药饮片分别贮存，分类定位存放。

中药饮片、"毒、麻、精”药品、易燃易爆、强腐蚀性等危险性药品等按有关规定分别设库，单独贮存。

药库与药品存放区域远离污染区，温湿度和照明亮度符合有关规定；药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。

0.6分

5.有药品效期管理相关制度与处理流程。

效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

0.6分

6.有髙危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志.

0.6分

7.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存

0.6分

8.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

0.6分

9.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点，账物相符

0.6分

10.药库管理由药学专业人员负贵，科室或病区备用药品应指定专人管理

0.6分

【B】：

2分

1.药库面积符合相关规定。

【提供】

1.药库面积数，医院床位数.（病床100-500张，药库面积80-300平方米）

2分

【A】：

2分

1.药品管理有可追溯措施，如实行条形码管理。

【现场査看】

1.査看药品入库、出库流程，如实行了条码管理，从门诊任选一个药品，返溯源头。

2分

4.15.2.4

执行"特殊管理药品”管理的有关规定。

【C】：

6分

1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”严格按照国家法律法规规范管理使用。

【提供】

1.特殊药品管理和使用制度。

2.“麻、精"药批号管理制度与流程。

3.“麻、精"药三级管理及五专管理制度。

4.特殊药品的应急预案。

【现场査看】'

1.“麻、精”药品三级管理记录。

2.“麻、精”药品专用账册、专册登记、专用处方。

3.“麻、精”药的专库（药库）、专柜（药房）

1.2分

2.“特殊管理药品”有安全设施，药库设置有“毒、麻、精"药品专用库（柜），配有安全监控及自动报、警设施；调剂室和各病房（区）、手术室等有专用保险柜，有防盗设施；放射性药品按有关规定执行。

1.2分

3有“麻、精”药品实行三级管理和“五专"管理的制度与程序。

1.2分

4.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。

1.2分

5.有"特殊管理药品”的应急预案。

1.2分

【B】：

2分

1.药学部门定期对"特殊管理药品”进行检査，至少每月1次。

【提供】

1.每月一次的特殊药品检査记录

1分

2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格执行。

1分

【A】：

2分

“特殊管理药品”管理各环节揹施得当，有持续施，原始记录完整。

【提供】

1.特殊管理药品的持续改进报告。

2分

4.15.2.5

对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质蛩与安全。

【C】：

6分2

1.有存放于急诊科病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

【提供】

1.诊室、病区备药（包括抢救车）药品的管理制度与流程。

2.备药目录和数量淸单。

【现场査看】

1.病区备用药品和抢救车。

3分

2.药学部和各相关科室宿急救等备用药品目录及数盘淸单，有专人负贵管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。

3分

【B】：

2分

药学部对急救等备用药品管理情况定期检査，对存在问题及时整改

【提供】

1.定期捡査记录及存在问题的整改记录和结果。

2分

【A】：

2分

各科室备用急救等备用药品统一储存位置.统一规范管理、统一淸单格式，保陣抢救时及时获取。

【现场査看】

1.病区备用药品和抢救车。

2分

4.15.2.6

落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

【C】：

6分

1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定进行药品调剂和操作，

【提供】

1.药品调剂制度和操作规程。

2.门诊、急诊、住院调剂差错登记记录。

3.病区退药、回收药品制度及记录。

【现场査看】

1.急诊24小时工作制

2．门诊、急诊、住院药房面积、卫生情况、发药模式等。

3．抽药品品种，査看其药架上的堆放方式是否是按批号分开，且老批号在外

1分

2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。

1分

3..药品使用遵循先拆先用/先到先用的原则。

1分

4.调剂作业有足够的空间与照明，门急诊药房实行大窗口式或者柜台式发药；住院调剂室口服摆药区域环境清洁整齐、卫生符合要求.

1分

5．有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

1分

6.急诊有24小时的药学调剂服务。

1分

【B】：

2分

1.有措施避免药品分裝，如需药品分裝，应有操作规程、适当的容器，外包裝有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期

【现场査看】

1.拆零分装药品场所、拆零药品包装是否符合要求，是否机器分装。

2.病区口服药单剂量配发，注射剂按日剂量发药情况。

3.TPN和危害药品是否实行静脉药物集中配置。

0.5分

2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药.

0.5分

3.对肠外营养液、危害药品静脉用药实行集中调配供应

0.5分

4.调剂室面积符合相关规定。

0.5分

【A】：

2分

1.有静脉用药调配中心（室），实行集中调配供应.

【提供】

1.调剂工作的持续质量改进报告

【现场査看】

静脉配置中心

1分

2.有对调剂工作督导检査、追踪评价，持续改进调剂工作。

1分

4.15.2.7

制剂的配制与使用符合有关规定。

【C】：

6分

1.医院配制制剂持有《医院制剂许可证》,取得制剂批准文号，有制剂质量标准.

【提供】

1.制剂生产管理制度。

【现场査看】

1.《医院制剂许可证》，制剂品种目录及其批准文号、质量标准。

2.自制剂的院外供应批文。

2分

2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员

2分

3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂可在医院之间调剂使用。

2分

【B】：

2分

1.有主管药师及以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。

【提供】

1.质检室人员名册。

2.抽査制剂原料，成品质检报告。

3.抽査批记录。

4.抽査制剂检验不合格报告及后续处理记录。

2分

【A】：

2分

1.有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录.

【提供】

1.制剂质量改进措施和召回制度

2.有召回案例的医院，提供召回相关原始记录。

2分

4.15.2.8

有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规

【C】：

6分

1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应.

【现场査看】

1.病区静脉用药调配是否规范。

3分

2.其他静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。

3分

【B】：

2分

1.有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行.

【提