医疗机构换证申请登记注册书.docx

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医疗机构换证申请登记注册书

医疗机构换证申请登记注册书

医疗机构名称（章）

法定代表人（章）

（主要负责人）

登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

申请日期年月日

批准文号硚卫医换字（）第号

武汉市硚口区卫生和计划生育委员会制

表1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请更换《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写》。

3、表2隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表2所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。

5、表2服务对象；填写要求同4。

6、表2法定代表人；医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、表3在诊疗科目代码前的□内用“√”方式填报。

8、表3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。

在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表4在每项空格中填写相应项目的人数。

11、表4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。

12、表4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写

14、表6凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

15、附表6出院者平均住院日计算公式：

出院者占用总床日数

出院人数

16、附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公：

上一年全年门诊医疗费用总数

上一年全年门诊诊疗人次总数

门诊医疗费用包括：

挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入

17、附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）

上一年全年出院总人数

住院医疗费用包括：

床位费、药费、手术费、检查费等费用。

18、附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：

平均每一出院者住院医疗费（元）

住院者平均住院日

表2医疗机构简况

医疗机构名称

登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）

隶属

关系

⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其它（）

主管单位名称

服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）

医疗机构地址

电话

传真

邮政编码□□□□□□

法定代表人

姓名性别□男□女

主要负责人

姓名性别□男□女

出生年月专业

出生年月专业

职务职称

职务职称

最高学历

最高学历

占地

面积m2

建筑

面积m2

建筑面积中业务用房

面积m2

资金总计万元

固定资金万元

流动资金万元

服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他

核定床位数张

观察床位数张

牙科诊椅数张

备注

表3-1医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□01.预防保健科

□02.全科医疗科

□03.内科

□03.01呼吸内科专业

□03.02消化内科专业

□03.03神经内科专业

□03.04心血管内科专业

□03.05血液内科专业

□03.06肾病学专业

□03.07内分泌专业

□03.08免疫学专业

□03.09变态反应专业

□03.10老年病专业

□03.11其他

□04.外科

□04.01普通外科专业

□04.02神经外科专业

□04.03骨科专业

□04.04泌尿外科专业

□04.05胸外科专业

□04.06心脏大血管外科专业

□04.07烧伤科专业

□04.08整形外科专业

□04.09其他

□05.妇产科

□05.01妇科专业

□05.02产科专业

□05.03计划生育专业

□05.04优生学专业

□05.05生殖健康与不孕症专业

□05.06其他

□06.妇女保健科

□06.01青春期保健专业

□06.02围产期保健专业科

□06.03更年期保健专业

□06.04妇女心理卫生专业

□06.05妇女营养专业

□06.06其他

□07.儿科

□07.01新生儿专业

□07.02小儿传染病专业

□07.03小儿消化专业

□07.04小儿呼吸专业

□07.05小儿心脏病专业

□07.06小儿肾病专业

□07.07小儿血液病专业

□07.08小儿神经病学专业

□07.09小儿内分泌专业

□07.10小儿遗传病专业

□07.11小儿免疫专业

□07.12其他

□08.小儿外科

□08.01小儿普通外科专业

□08.02小儿骨科专业

□08.03小儿泌尿外科专业

□08.04小儿胸心外科专业

□08.05小儿神经外科专业

□08.06其他

□09.儿童保健科

□09.01儿童生长发育专业

□09.02儿童营养专业

□09.03儿童心理卫生专业

□09.04儿童五官保健专业

□09.05儿童康复专业

□09.06其他

□10.眼科

□11.耳鼻咽喉科

□11.01耳科专业

□11.02鼻科专业

□11.03咽喉科专业

□11.04其他

□12.口腔科

□12.01口腔内科专业

□12.02口腔颌面外科专业

□12.03正畸专业

□12.04口腔修复专业

□12.05口腔预防保健专业

□12.06其他

□13.皮肤科

□13.01皮肤病专业

□13.02性传播疾病专业

□13.03其他

□14.医疗美容科

□14.01美容外科

□14.02美容牙科

□14.03美容皮肤科

□14.04美容中医科

表3-2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”

代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数

□15.精神科业

□15.01精神病专业

□15.02精神卫生专业

□15.03药物依赖专业

□15.04精神康复专业

□15.05社区防治专业

□15.06临床心理专业

□15.07司法精神专业

□15.08其他

□16.传染科

□16.01肠道传染病专业

□16.02呼吸道传染病专业

□16.03肝炎专业

□16.04虫媒传染病专业

□16.05动物源性传染病专业

□16.06蠕虫病专业

□16.07其他

□17.结核病科

□18.地方病科

□19.肿瘤科

□20.急诊医学科

□21.康复医学科

□22.运动医学科

□23.职业病科

□23.01职业中毒专业

□23.02尘肺专业

□23.03放射病专业

□23.04物理因素损伤专业

□23.05职业健康监护专业

□23.06其他

□24.临终关怀科

□25.特种医学与军事医学科

□26.麻醉科

□27.疼痛科

□28重症医学科

□30.医学检验科

□30.01临床体液，血液专业

□30.02临床微生物学专业

□30.03临床生化检验专业

□30.04临床免疫、血清学专业

□30.04其他

□31.病理科

□32.医学影像科

□32.01X线诊断科专业

□32.02CT诊断专业

□32.03磁共振成像诊断专业

□32.04核医学专业

□32.05超声诊断专业

□32.06心电诊断专业

□32.07脑电及脑血流图诊断专业

□32.08神经肌肉电图专业

□32.09介入放射学专业

□32.10放射治疗专业

□32.11其他

□50.中医科

□50.01内科专业

□50.02外科专业

□50.03妇产科专业

□50.04儿科专业

□50.05皮肤科专业

□50.06眼科专业

□50.07耳鼻咽喉科专业

□50.08口腔科专业

□50.09肿瘤科专业

□50.10骨伤科专业

□50.11肛肠科专业

□50.12老年病科专业

□50.13针灸科专业

□50.14推拿科专业

□50.15康复医学专业

□50.16急诊科专业

□50.17预防保健科专业

□50.18其他

□51.民族医学科

□51.01维吾尔医学

□51.02藏医学

□51.03蒙医学

□51.04彝医学

□51.05傣医学

□52.中西医结合科

□61.重症监护室（综合）

□99.

管理科室

□99.01.感染（管理）科

新增诊疗科目（无编码已核定）：

表4人员情况

职工

总数：

其中卫生

技术人员数：

其他技术

人员数：

行政后勤

人员数：

医

生

主任医师

副主任医师

主治医师

医师

医士

药剂人员

主任药剂师

副主任药剂师

主管药剂师

药剂师

药士

检验人员

主任检验师

副主任检验师

主管检验师

检验师

检验士

护理人员

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

护理员

放射技术人员

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

工程技术人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

教学人员

教授

副教授

讲师

助教

财会人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

管理人员

工人

营养师

营养士

康复治疗人数

助产士

乡村医生

村卫生员

其他人员

表5设备情况

品名

数量

品名

数量

大

型

医

疗

设

备

⑴伽玛刀

⑾体外循环机

⑵核磁共振成像仪（MRI）

⑿腹腔镜（手术用）

⑶全身CT

⒀碎石机

⑷超高速CT

⒁彩色多普勒成像仪

⑸钴—60治疗机

⒂自动生化分析仪（10万元以上

⑹医用直线加速器

⒃血液透析机

⑺500mAX光机

⒄环氧乙烷消毒设备

⑻800mAX光机

⒅爱克司刀（X—刀）

⑼1000mAX光机

⒆正电子发色断层扫描装置（PET）

⑽γ—照相机

⒇眼科准分子激光治疗

普

通

仪

器

情

况

注：

普通设备栏如不够，可自行另附页

表6上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊治疗人次

急诊诊疗人次

入院

人次

出院

人数

平均开放床位数

实际占用总床日数

实际开放总床日数

出院者占用总床日数

床位周转次数

出院者平均住院日

床位使用率（%）

家庭病床（张）

出诊人次

收入

来源

（万元）

国家拨款

业务收入

业务补助

专项

补助

集资

捐款

贷款

其它

经常性拨款

专款

门诊收

入分类（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

住院收

入分类

（万元）

药品费

检查费

手术费

挂号费

诊疗费

其他

支出

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

大型仪器折旧

其他

基本工资

奖金

离退休人员经费

（万元）

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计算机应用

□门诊管理□住院病人管理□病案首页管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理□人事管理□其他

表7提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业登记提交的文件证件

上级主管部门意见

年月日（章）

表8初审查人员、审查人员意见、科长核批

初审

人员

意见

签字：

年月日

审查

（调查核实）

人员

意见：

签字：

年月日

科长

核批

签字：

年月日

表9核准登记事项

执业许可证登记号：

□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□

（医疗机构代码）

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮编：

□□□□□□

法定代表人：

（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

牙椅数：

备注：

表10核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

核准日期

领证人签字：

领证日期：

发证人签字：

发证日期：

登记文件、

证件、资料

归档情况

档案管理人员签字：

年月日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记录

记录人签字：

年月日

备

注