医疗机构换证申请登记注册书.docx

1、医疗机构换证申请登记注册书 医疗机构换证申请登记注册书医疗机构名称 （章） 法 定 代 表 人 （章）（主要负责人）登记号申请日期 年 月 日批准文号 硚卫医换字（ ）第 号武汉市硚口区卫生和计划生育委员会制表1填 表 说 明1、 此表为医疗机构向登记机关申请更换医疗机构执业许可证时专用。2、 医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、 表2 隶属关系；在后面的括号填写应选项目的号码，只能填一个。4、 表2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能一个。5、 表2 服务对象；填写要求同4。6、 表2 法定代表人；

2、医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。7、 表3 在诊疗科目代码前的内用“”方式填报。8、 表3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报到一级诊疗科目。在某科目下开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、 表3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、表4管理人员 指医疗机

3、构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、表4康复治疗人员；指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表5普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写14、表6凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、附表6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数16、附表6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公： 上一年全年门诊医疗费用总数上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入17、附表6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：

4、上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。18、附表6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元） 住院者平均住院日表2 医疗机构简况医疗机构名称登记号(医疗机构代码) 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资 其它 （ ）隶属关系中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区(盟)属 省辖市区、地辖市属 县(旗)属 街道办事处属 乡(镇 )属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会内部境外人员社会 + 境外人员 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名 性别男女主要负责人姓名 性

5、别男女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 出诊 其他核定床位数 张观察床位数 张牙科诊椅数 张备注表3-1 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数01. 预防保健科02. 全科医疗科 03. 内科03.01 呼吸内科专业03.02 消化内科专业03.03 神经内科专业 03.04 心血管内科专业03.05 血液内科专业03.06 肾病学专业03.07 内分泌专业03.08 免疫学专业03.

6、09 变态反应专业03.10 老年病专业03.11 其他04. 外科04.01 普通外科专业04.02 神经外科专业04.03 骨科专业04.04 泌尿外科专业04.05 胸外科专业 04.06 心脏大血管外科专业04.07 烧伤科专业 04.08 整形外科专业04.09 其他05. 妇产科05.01 妇科专业05.02 产科专业05.03 计划生育专业05.04 优生学专业05.05 生殖健康与不孕症专业05.06 其他06. 妇女保健科06.01 青春期保健专业 06.02 围产期保健专业科06.03 更年期保健专业06.04 妇女心理卫生专业06.05 妇女营养专业06.06 其他07.

7、 儿科07.01 新生儿专业07.02 小儿传染病专业07.03 小儿消化专业07.04 小儿呼吸专业07.05 小儿心脏病专业07.06 小儿肾病专业07.07 小儿血液病专业07.08 小儿神经病学专业07.09 小儿内分泌专业07.10 小儿遗传病专业07.11 小儿免疫专业07.12 其他08. 小儿外科08.01 小儿普通外科专业08.02 小儿骨科专业08.03 小儿泌尿外科专业08.04 小儿胸心外科专业08.05 小儿神经外科专业08.06 其他09. 儿童保健科09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.0

8、5 儿童康复专业09.06 其他10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业11.03 咽喉科专业11.04 其他12. 口腔科12.01 口腔内科专业12.02 口腔颌面外科专业12.03 正畸专业12.04 口腔修复专业12.05 口腔预防保健专业12.06 其他13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业13.03 其他14. 医疗美容科14.01 美容外科14.02 美容牙科14.03 美容皮肤科14.04 美容中医科表3-2 医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数15. 精神科业15.01 精神病

9、专业15.02 精神卫生专业15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业15.08 其他16. 传染科16.01 肠道传染病专业 16.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业 16.07 其他17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科 20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科 23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业23.05 职业健康监护专业23.0

10、6 其他24. 临终关怀科 25. 特种医学与军事医学科 26. 麻醉科27. 疼痛科28 重症医学科30. 医学检验科30.01 临床体液，血液专业 30.02 临床微生物学专业30.03 临床生化检验专业 30.04 临床免疫、血清学专业30.04 其他31. 病理科 32. 医学影像科 32.01 X线诊断科专业32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业32.11 其他50. 中医科50.01 内

11、科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专业50.04 儿科专业50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业50.08 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业50.18 其他51. 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学51.04 彝医学51.05 傣医学52. 中西医结合科61. 重症监护室(综合)99. 管理科室99.01. 感染(管理)科新增诊疗科目（无编

12、码已核定）：表4 人 员 情 况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：医生主任医师副主任医师主治医师医师医士药剂人员主任药剂师副主任药剂师主管药剂师药剂师药士检验人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员放射技术人员主任技师副主任技师主管技师技师技士工程技术人员高级工程师工程师助理工程师技术员研究人员研究员副研究员助理研究员实习研究员教学人员教授副教授讲师助教财会人员高级会计师会计师助理会计师会计员管理人员工人营养师营养士康复治疗人数助产士乡村医生村卫生员其他人员表5 设备情况品 名数量品 名数量大型医疗设备伽玛刀体

13、外循环机核磁共振成像仪（MRI）腹腔镜（手术用）全身CT碎石机超高速CT彩色多普勒成像仪钴60治疗机自动生化分析仪（10万元以上医用直线加速器血液透析机500mAX光机 环氧乙烷消毒设备800mAX光机爱克司刀（X刀）1000mAX光机正电子发色断层扫描装置（PET）照相机眼科准分子激光治疗普通仪器情况注：普通设备栏如不够，可自行另附页表6 上一年度业务工作概况服务量门诊治疗人次急诊诊疗人次入 院人 次出 院人 数平均开放床位数实际占用总床日数实际开放总床日数出院者占用总床日数床位周转次数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资

14、捐款贷款其它经常性拨款专款门诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他住院收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其他支出人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修大型仪器折旧其他基本工资奖金离退休人员经费（万元）平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应用门诊管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其他表7 提交文件、证件和上级主管部门意见申请执业登记提交的文件证件上级主管部门意见年 月 日 （章）表8 初审查人员、审查人员意见、科长核批初 审人 员意 见签字： 年 月 日审 查（调查核实）人 员 意 见：签字： 年 月 日科 长核 批签字： 年 月 日表9 核准登记事项执业许可证登记号：- （医疗机构代码）医疗机构类别：名称：地址： 邮编：法 定 代 表 人：（主要负责人）：所有制形式：注册资金（资本）：职工人数：服务对象：服务方式：占地面积：建筑面积：诊疗科目：床位数：牙椅数：备注：表10 核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字： 领证日期：发证人签字： 发证日期：登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日医疗机构登记公告刊登情况记 录 记录人签字： 年 月 日备注