肾病综合征住院病历.docx

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肾病综合征住院病历

住院病历

姓名：

XXX

性别：

男

民族：

汉族

年龄：

48岁

婚姻：

已婚

籍贯：

广东省阳江市

职业：

个体户

住址：

阳江市

入院日期：

2011年5月23日

记录日期：

2011年5月27日

病史陈述者：

患者本人

可靠程度：

可靠

病史

主诉：

双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。

现病史：

患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。

尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。

尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。

自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。

无气促、胸闷、心悸等。

在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。

2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。

因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。

查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。

肝炎相关检查阴性，血糖值正常。

给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少（“+++”至“++”），体重从67kg减至56kg（11天）。

出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。

患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。

精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。

既往史：

患者平素易感冒，常服中草药治疗。

否认“肝炎、结核病”等传染病史。

否认糖尿病史。

无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。

系统回顾：

头颈五官：

视物模糊，视力下降，右口角溃疡。

无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。

呼吸系统：

平素易感冒，感冒时发热、流涕、咽痛，常寻中药治疗。

无慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘、胸痛、盗汗、呼吸困难史。

循环系统：

双下肢水肿,无心悸、活动后气促、心前区痛、腹水、头晕、头痛、晕厥、高血压病史。

消化系统：

无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、黑便史。

泌尿系统：

见现病史。

造血系统：

无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤黏膜出血、黄疸、肝脾及淋巴结肿大、骨痛史。

内分泌及代谢系统：

食量增加，口干多饮。

无怕热、畏寒、多汗、乏力、头痛、性别改变、显著肥胖或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变史。

肌肉骨关节系统：

无关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛、肌肉活动障碍及肌无力、肌萎缩等。

神经系统：

无头痛、眩晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：

无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史：

原籍出生、长大。

无疫区生活史。

经营小生意，无特殊毒物接触史。

已戒烟多年，无饮酒嗜好。

性病及冶游史不详。

婚育史：

结婚6年，爱人体健，育有一女一子，均体健。

家族史：

父母及兄弟无类似疾病，否认肿瘤、精神病、遗传病病史。

体格检查

T：

37.3℃，P88次/分，R22次/分，BP150/90mmHg

一般情况：

发育正常，营养中等，体型正常。

呈慢性病容，表情倦怠，自主体位，神志清楚，检查合作。

皮肤黏膜：

双下肢轻度凹陷性水肿，眼睑轻度水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。

未见紫纹。

全身皮肤无黄染，无皮下出血点及瘀斑，未见环形红斑和皮下结节，无蜘蛛痣和肝掌，毛发分布正常。

皮肤温度、湿度正常，弹性稍差。

淋巴结：

耳前、耳后、乳突区、枕骨下、颈后三角、颈前三角、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结均未触及。

头部：

大小正常，无畸形。

头发色黑、有光泽、分布均匀。

头部无瘢痕、无包块、无压痛。

眼：

眉毛无脱落，眼睑轻度水肿，眼裂缩小，无倒睫，结膜轻度充血，未见出血点，眼球无突出或凹陷，无震颤、无运动障碍，巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射存在，辐辏反射存在。

耳：

耳廓正常无畸形，外耳道未见分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：

外形正常，无鼻翼扇动，双鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，无流涕、出血，鼻旁窦无压痛。

口：

右口角溃疡，唇色暗、较干燥，无发绀，口腔黏膜无出血点及溃疡。

腮腺导管开口正常，伸舌居中，舌苔淡薄、色白，牙龈无红肿溢脓，牙齿排列整齐，无龋齿。

双侧扁桃体无肿大。

咽喉部稍发红，声音无嘶哑。

颈部：

无抵抗感，双侧对称，颈动脉无异常搏动，颈静脉无怒张，肝颈回流征（-），气管居中，甲状腺不大。

胸部：

胸廓双侧对称，无畸形，无局部彭隆或凹陷，无胸骨压痛或叩痛。

肺：

视诊：

呼吸运动对称，平稳有节律，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：

胸廓扩张度正常，双侧对称，语颤双侧对称，无增强或减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发音。

叩诊：

双肺叩诊清音。

双肺肺下界对称正常，锁骨中线上第6肋间，腋中线为第8肋间，肩胛下角线为第10肋间。

肺下界移动度双侧对称正常，约为4cm。

听诊：

呼吸规整，双肺呼吸音正常，未问及干湿啰音。

语言传导对称正常，无胸膜摩擦音、捻发音。

心脏：

视诊：

心前区无异常隆起，未见异常搏动。

心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，搏动范围约2cm。

触诊：

心尖搏动位置同上，无抬举性心尖搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感。

叩诊：

卧位心界无扩大，心脏相对浊音界如下：

右（cm）

肋间

左（cm）

2

II

3

2.5

III

5

3

IV

7.5

V

9

左锁骨中线距前正中线9cm。

听诊：

心率88次/分，律齐，S1、S2正常，无增强、减弱、分裂，未闻及S3、S4及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

桡动脉：

脉率88次/分，节律规整，左右对称，无奇脉。

动脉壁紧张度正常。

周围血管征：

无水冲脉、毛细血管搏动征、枪击音及动脉异常搏动。

腹部：

视诊：

腹部平坦，无凹陷或彭隆，未见胃型、肠型及蠕动波，以腹式呼吸为主，腹壁静脉无曲张，无紫纹、疤痕。

脐无外凸、分泌物和疝。

未见手术瘢痕。

触诊：

腹软，全腹部未触及包块，无压痛、反跳痛。

肝、脾及胆囊均未触及，Murphy征（-）。

双肾未触及，双侧上、中输尿管点无压痛，肋脊点及肋腰点无压痛。

无液波震颤，无振水音。

叩诊：

腹部叩诊呈鼓音，胃泡鼓音区存在。

肝上界位于右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛。

无移动性浊音。

双肾区无叩痛。

听诊：

肠鸣音正常，5次/分，无亢进，无减弱。

未闻及血管杂音。

外生殖器：

阴毛分布正常，尿道口无异常分泌物，睾丸两侧大小正常，无肿大，无鞘膜积液，阴囊可见轻度水肿。

肛门直肠：

无外痔、无肛裂、脱肛、瘘管。

指检肛门括约肌无松弛，无压痛、狭窄、肿物，前列腺无肿大及压痛。

骨骼肌肉：

脊柱无畸形，无棘突压痛和叩痛，脊柱四肢活动度正常，关节无红肿，无关节强直和杵状指（趾）。

无肌肉萎缩及肌肉压痛，肌张力正常。

下肢静脉无曲张，双下肢水肿。

神经系统：

皮肤划痕征阴性，腹壁反射、提睾反射、肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射正常。

Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Kerning征、Brudzinski征均未引出。

实验室检查

2011年4月28日，阳东县人民医院查：

尿常规：

黄色、透明，尿蛋白++，其它各项正常。

肝功能：

血白蛋白22g/L,胆固醇13.7mmol/L。

血常规、血生化各项检查均正常。

2011年5月25日，本院查：

尿常规：

黄色、透明，尿蛋白+++，其它各项正常。

24h尿蛋白定量：

9.7g。

肝功能：

血白蛋白25g/L，胆固醇10.9mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L。

血常规、血生化各项检查均正常。

病历摘要

患者林国德，男，48岁，个体户。

双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月，于2011年5月23日入院。

患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，进行性加重，尿量减少，含较多泡沫，自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊，当地医院拟诊为“慢性肾炎”，予以中药治疗7天，无好转。

2011年1～2月，自服白糖、黄糖后皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。

因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于阳东县人民医院，止痒有效，皮疹消退，查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。

肝炎相关检查阴性，血糖值正常。

给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少（“+++”至“++”），体重从67kg减至56kg（11天）。

出院后继续药物治疗，3天后又发热、全身水肿，为进一步诊治而来我院。

起病以来无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等。

平素易感冒，常服中草药治疗。

体检：

T：

37.3℃，P88次/分，R22次/分，BP150/90mmHg，慢性病容，表情倦怠，双下肢轻度凹陷性水肿，皮肤萎黄，偶可见未消退皮疹。

眼睑轻度水肿，右口角溃疡，双侧扁桃体无肿大，咽喉部稍发红，浅表淋巴结未触及肿大。

颈软，气管居中，甲状腺不大。

双肺呼吸音清，心界不大，心率88次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部平坦，腹式呼吸为主，腹软，未触及包块，无压痛和反跳痛，肝、脾及肾均未触及，Murphy征（-），无液波震颤，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音（-）。

阴囊轻度水肿。

实验室检查：

2011年4月28日阳东县人民医院查：

尿蛋白++，血白蛋白22g/L,胆固醇13.7mmol/L；2011年5月25日本院查：

尿蛋白+++，血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.7g。

乙肝相关检查阴性，血糖值正常。

初步诊断：

肾病综合征

诊断依据：

1.男性，急性起病；

2.双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月；

3.实验室检查：

尿蛋白+++，血白蛋白25g/L,胆固醇10.9mmol/L,甘油三酯2.8mmol/L，24h尿蛋白定量9.7g；

4.激素治疗有效。

鉴别诊断：

1.过敏性紫癜肾炎

支持点：

患者自服糖后全身皮肤瘙痒，搔抓后起皮疹，蛋白尿，水肿。

不支持点：

中年，无皮肤紫癜、关节痛、腹痛及黑便，先有水肿后服糖才起皮疹。

结论：

排除过敏性紫癜肾炎。

2.乙型肝炎病毒相关性肾炎

支持点：

我国为乙肝感染高发区，蛋白尿、水肿，需常规鉴别。

不支持点：

中年，两次乙肝检查各项指标均阴性。

结论：

排除乙型肝炎病毒相关性肾炎。

3．糖尿病肾病

支持点：

中年，大量蛋白尿，水肿，视物模糊。

不支持点：

血糖值正常，无糖尿病史。

结论：

排除糖尿病肾病。

4.肾淀粉样变性

支持点：

中年，蛋白尿，水肿。

不支持点：

无全身其他器官受累的表现。

结论：

未能完全排除，需通过肾活检进一步确诊。

5.中草药肾病

支持点：

患者平素易感冒，常服中药，不能排除含肾毒性的药物；蛋白尿，水肿，尿量减少，轻度高血压。

不支持点：

患者肾功能减退不明显，Scr，BUN正常，激素治疗后尿量增多。

结论：

不能完全排除，需再详细询问病人服中药史、肾活检、定期监测病人肾功能各项指标以确诊。

诊疗计划：

1.完善相关检查：

血沉、ASO排除风湿活动，狼疮抗体检查以排除SLE肾炎，凝血五项了解凝血功能，B超检查协助判断双肾情况。

2.进一步询问病史，以求获得既往使用中草药的情况及既往强的松用量和增减药情况。

3.监测血压、心率、呼吸，体温，记24h尿量。

4.择期肾穿刺获得病理活检标本，进行必要的光镜、免疫荧光及电镜检查。

5.一般治疗：

卧床休息，低盐（<3g/d）饮食,控制蛋白摄入量，给予优质蛋白0.8～1.0g/（kg﹒d）,多进富含多不饱和脂肪酸及可溶性纤维的饮食。

利尿消肿，注意监测血钾水平，可用ACEI或ARB减少尿蛋白。

6.明确诊断，对因治疗。

若为原发性肾综，按照激素使用原则并结合既往激素使用量应用激素治疗；如系继发性肾综，积极治疗原发病。

7.积极防治并发症，控制感染、抗凝、调脂、预防急性肾衰竭等。

记录者：

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