麻醉医疗文书质控员工作记录本.docx

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麻醉医疗文书质控员工作记录本

喀喇沁旗医院

质控员工作手册

2017年

医疗文书质控

科室：

质控员：

填写说明及要求

1、“院级考核”要求质控员参照质控科下发的《医院质量简报》相应的考核组关于本科室此项质控涉及的奖罚情况，写出问题分析、改进措施及上个月问题追踪。

2、“质控总结”包括院级考核与自查的总结。

3、“上个月问题追踪”为上个月自查或（及）院级考核发现的问题在本月的情况。

4、质量管理为实时质控，要求质控员随时发现问题及时记录并总结。

5、请质控员按照检点表认真做质控。

6、每月质控总结写完后请质控员及时签字。

一、医疗文书质控员职责：

协助组长负责手术病历质量监控与评价工作，根据《病历书写基本规范》，每个月对手术病历质量实施监控与评价，并将发现的质量缺陷分析总结，记录在《医疗文书质控员工作记录本》中，在科室质控会上向组长进行汇报。

二、医疗文书质控员工作内容：

1、医疗文书书写格式及内容符合卫生部《病历书写规范》及我院要求。

重点要求：

（1）会诊制度体现在及时完成会诊要求，会诊申请单书写符合要求，会诊结果应在病程中体现。

（2）麻醉知情同意书、授权委托书严格按照告知制度执行。

麻醉记录、有创操作记录等内容符合病历书写规范的要求。

2、运行病历：

病历书写符合病历书写规范及我院要求，重点有：

（1）运行病历中的相关内容应严格按照时限完成。

（2）麻醉知情同意、授权委托严格按照告知制度执行，强调实施麻醉、有创操作及特殊治疗时，实施操作者亲自应履行告知义务并签署知情同意书，麻醉记录、有创操作记录内容符合病历书写规范的要求。

（3）上级医师查房后及时审核、签字。

（4）按照我院会诊制度及时完成会诊工作。

3、医疗文书质控员主要检查内容：

（1）麻醉知情同意书。

（2）麻醉前访视记录。

（3）麻醉计划书。

（4）麻醉记录单。

（5）麻醉总结及随访单。

（6）安全核查单。

（7）风险评估单。

本年度培训计划：

1月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

1月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

1月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

2月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

2月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

2月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

3月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

3月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

3月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

4月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

4月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

4月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

5月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

5月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

5月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

6月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

6月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

6月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

上半年工作总结：

7月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

7月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

7月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

8月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

8月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

8月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

9月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

9月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

9月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

10月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

10月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

10月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

11月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

11月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

11月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

12月份医疗文书质量院级考核总结分析

院级考核发现问题及奖罚情况

问题责任人

问题分析

主要改

进措施

上月问

题追踪

（院级考核）

12月份医疗文书质控工作记录（自查）

工作量

本月自查共（）份手术病历

时间

自查病历号

存在问题

问题责任人

第1、2周

第3、4周

12月份医疗文书质控总结

主要问题

改进措施

上个月问题

追踪

下个月质控

重点

全年工作总结：