中国医疗保障制度改革的决策.docx

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中国医疗保障制度改革的决策

中国医疗保障制度改革：

全民医保的三支柱框架

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2010-2-1【字体：

小大】

孙祁祥　朱俊生　郑伟　李明强　北京大学经济学院

一、引言

医疗保障制度改革是当前中国经济和社会发展中的一个重大问题。

党的十六届六中全会提出，到2020年基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系，这就要求建立全民医疗保障体系，促进医疗费用负担的公平性和医疗服务的可及性。

因此，全民医保是中国医疗保障制度改革中的一个重中之重的问题。

对于我国如何实现全民医疗保障体系，存在着不同的观点和改革方案。

例如：

李玲（2006）主张建立以“广覆盖、低成本”为发展原则的“全民基本健康保障体系”。

刘国恩（2007）主张政府应放弃补贴供方，采取建立“补需方”的国民基本医疗保险的路径，同时通过医疗卫生服务机构的市场化竞争，提高机构自身的运行效率并降低服务价格。

周其仁（2006,2007）认为免费医疗缺乏存在基础，反对“全盘公费医疗”。

顾昕（2006）主张城市和农村都通过社会保险的方式实现全民医保。

葛延风（2007）主张区分基本医疗与非基本医疗，基本医疗由国家直接提供，非基本医疗由个人和社会分担。

世界卫生组织（2007）提出，要通过完善各种医疗保障计划，更公平地为全民提供费用保障；通过加强财政税收对健康保障制度的支持、增强服务购买能力以及推进补充健康保险发展等措施来完善医疗保障制度。

世界银行（2007）主张由一个卫生筹资机构为所有人提供覆盖面广的保障，同时通过公共管理的自愿补充保险提高保障水平。

麦肯锡公司（2007）主张，全民医保计划包括满足基本医疗需求、全国统一、强制参加的基础部分和满足更高需求、存在地区差异、自愿参加的附加部分。

可见，尽管扩大医疗保障覆盖面，最终实现全民医保已成共识，但在改革思路和路径上却存在差异：

在医疗保障筹资模式方面，有的主张选择保险方式，而有的主张财政预算投入方式；在补贴对象方面，有的主张补贴供方，有的主张补贴需方；在基本保障水平方面，有的认可差别，有的追求统一，等等。

从全球性医疗体制改革的实践来看，实现全民医疗保障可以殊途同归。

目前相对成熟的医疗保障模式主要有三种，即俾斯麦模式、贝弗里奇模式和商业保险模式。

①俾斯麦模式主要通过强制性的社会保险进行筹资，实行社会成员之间的同舟共济；贝弗里奇模式以税收为主要筹资形式，主要由公立医疗机构提供服务，带有一定中央计划色彩；商业保险模式由商业保险公司根据保险精算原则计算保费，承保个人的医疗风险，政府往往提供针对老龄人口和贫困人口的公共保险来补充覆盖程度的不足。

由于我国与主要发达国家实施医疗保障改革的历史条件有很大差异，不能简单地照搬其它国家的模式。

首先，中国的医疗体制改革必须考虑到“路径依赖”问题，处理好新旧体系的衔接；其次，我国地区间社会经济情况差异巨大，必须因地制宜，不能一刀切；最后，许多中低收入国家在进行医疗改革时，都结合本国国情对上述各模式进行创新，出现了各种混合模式，这一做法值得借鉴。

本文的贡献在于：

第一，从构建全民医疗保障体系的角度，通盘考虑既有制度的改革和新制度的建立，提出以“三支柱”为核心的全民医疗保障框架；第二，在改革思路和路径方面，强调同步推进扩大覆盖面与医疗保障制度自身的深化改革；第三，在制度设计方面，结合中国工业化、城市化与现代化进程，考虑城乡医疗保障制度的融合与统一。

二、当前医疗保障体系的突出矛盾

中国医疗保障体系改革经过大约二十年的探索，取得了一些成绩，但仍困难重重。

概括起来，当前中国医疗保障体系主要存在下述五大突出矛盾。

第一，保障覆盖不足。

这是现阶段面临的首要问题。

在城市中，只有正式部门②的雇员及退休人员可以获得社会医疗保障，大量非正式部门就业人口、没有从正式部门退休的老人以及儿童和在校中小学生均无法获得必要的社会医疗保障。

在农村，尽管居民可以参加新型农村合作医疗，但由于筹资能力差，统筹层次偏低，新农合在保障力度上与城镇存在明显差距，若不能对资金进行合理的配置，拓展覆盖面的能力将大大受到限制。

无论是城市还是农村，大部分人口还没有被正式医疗保障制度所覆盖。

截至2006年底，城镇职工基本医疗保险的参保职工仅覆盖城镇就业人口的41%，参保总人口（包括参保退休人员）占城镇人口的27%。

大部分非正规部门就业人者、职工家庭成员（尤其是儿童及老人）以及没有工作的居民都缺乏医疗保障。

新农合试点县占全国县（市、区）总数的50．7%，参合农民占全国农业人口数的47．2%。

而商业健康保险一般主要集中在城市的少部分中高收入者。

第二，保障力度不够。

主要指城镇职工基本医疗保险不存在应对灾难性医疗费用的止损机制，从而部分丧失了保障功能。

测算表明，在目前的城镇基本医疗保障制度下，当职工罹患需要灾难性医疗费用的疾病时，病人及其家庭必须承担巨大的经济负担。

③新农合由于筹资水平不高，保障水平非常低。

医疗救助制度刚刚建立，救助水平不高。

第三，费用控制不力。

主要指在目前的医疗保障制度安排中，代表患者利益的第三方购买者谈判能力不强，对医疗服务提供者难以形成有效的约束；医疗服务提供者的支付机制存在缺陷，难以控制医疗费用的攀升。

此外，医疗保障体制改革与医疗服务体制、药品流通体制等改革不配套，造成不正常的医疗费用攀升，这也进一步弱化了制度的保障功能。

④

第四，运行效率不高。

主要表现为医疗保险统筹层次低，职工基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，北京、天津、上海3个直辖市原则上在全市范围内实行统筹。

新型农村合作医疗则主要在县级统筹。

过低的统筹层次难以发挥规模效应，弱化了风险分担的效果，增加了管理成本。

而且由于我国地区间经济发展不平衡，医疗保险基金在地域上过于分散导致经济状况差的地区，医疗保险积极的筹资能力也较差，从而加剧了不同地区间医疗服务可获得性的不平等。

第五，保障制度不公。

主要表现为不同制度之间的保障水平差别很大；缴费不公平，经济状况相似，缴费却不同。

⑤由于收入信息扭曲，造成筹资的累退性。

⑥

图1　中国卫生总费用的构成情况（1978-2005）

注：

①数据系调整后的测算数；②按当年价格计算；③2001年起卫生总费用不含高等医学教育经费。

④卫生服务总费用反映全国当年用于医疗卫生保健服务所消耗的资金总额，用筹资来源法测算。

政府预算卫生支出指各级政府用于卫生事业的财政预算拨款。

社会卫生支出指政府预算外的卫生资金投入，主要表现为社会医疗保险。

其中包括如企事业单位和乡村集体经济单位举办的医疗卫生机构的设施建设费，企业职工医疗卫生费，行政事业单位负担的职工公费医疗超支部分等。

居民个人卫生支出指城乡居民用自己可支配的经济收入支付的各项医疗卫生费用和医疗保险费用。

资料来源：

1978-2004年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：

《中国卫生统计年鉴（2006）》，中国协和医科大学出版社，2006；2005年的数据来源于中华人民共和国卫生部编：

《中国卫生统计提要（2006）》,。

目前我国医疗保障体系存在的上述种种问题带来的直接结果就是“看病难，看病贵”。

由于缺乏风险分担机制，大量的医疗费用需要个人直接支付。

1978-2005年间，在卫生总费用中，个人现金卫生支出由20.43%上升到52.2%（见图1）。

自费医疗缺乏公平性，且抗风险能力弱，许多人生病时面临费用障碍，人们收入的不平等转化为获得医疗服务的不平等，并最终导致近年来我国国民的健康水平的提高趋缓。

三、中国医疗保障制度改革框架与实施路径

（一）改革时机和目标

西方发达国家和一些新兴工业化国家社会保障发展的经验表明，一国经济起飞的中后期往往是全面拓展医疗保障覆盖面、实现全民医保的有利时机；社会矛盾激化时期往往也是社会保障制度大发展时期。

结合中国国情我们认为当前是实现医疗保障全面覆盖的最好时机。

一方面，经过20多年的改革，中国经济实力显著增强，具有实现全民医疗保障的财力，居民也有一定的支付能力。

⑦同时，卫生资源发展迅速，形成了覆盖城乡的卫生服务体系，⑧从而具备了实现卫生公平的物质基础。

另一方面，民生保障和社会发展问题得到政府和全社会的高度重视。

因此中国正处于实现全民医疗保障的最佳时机。

国际医疗保障领域有一个共识，即在基本医疗保障方面要充分发挥公共部门的作用，降低自付比例，保证基本医疗服务的可及性，最大程度地减少不同人群医疗保障程度的差别，同时不损害个人更高水平的健康需求。

结合中国的国情，我们认为，医疗保障制度改革的目标是：

保证人人享有基本医疗保障，同时满足民众的差异化保障需求，以提高全体国民的健康水平。

其中，人人享有基本医疗保障是中国医疗保障制度改革的首要目标。

在推动建立一个普遍覆盖的基本医疗保障体系同时，也要满足民众的差异化医疗保障需求。

因此，未来的医疗保障制度应当同时包含基本保障和补充保障两个层面。

（二）医疗保障制度的“三支柱”框架

为实现医疗保障的全民覆盖，我们建议采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架（见图2）。

图2　“三支柱”医疗保障制度的资金流向示意图

注：

1.本图中不含个人现金支付以及行政事业单位医疗经费（公费医疗）；

2.连线中的虚线代表支付的范围不同，方框中的虚线表示待建。

第一，公共医疗保险。

我国医疗保障研究领域尚无公共医疗保险这一概念，这里所说的公共医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城镇居民基本保险三个部分。

我国现有的城镇职工基本医疗保险构成公共医疗保险的第一部分，主要覆盖城镇正式部门工作的职工。

新型农村合作医疗构成公共医疗保险的第二部分，覆盖全体农村居民。

在此基础上，构建一个新的制度安排，即城镇居民基本医疗保险制度，以弥补城镇职工基本医疗保险制度难以覆盖全体城镇居民的缺陷。

⑨在城市中，因为存在大量在非正式部门灵活就业的人员，以及不属于离退休人员的老龄人口和少年儿童，仅仅依靠以工薪税为缴费基础的城镇职工基本医疗保险制度必然难以实现在城镇实现全面覆盖的目标。

国际经验表明，实行与基于工薪税的社会医疗保险计划形成互补关系的居民保险计划是发展中国家实现全民医疗保险普遍采用的一条路径，也是中国可以考虑的制度选择。

第二，社会医疗救助。

应形成运行制度化、操作规范化的社会医疗救助体系，由政府通过税收筹资，对经济困难和发生灾难性医疗费用的病人的医疗费用进行减免。

社会医疗救助基金发挥着最后安全网和社会稳定器的作用，在世界许多国家都有相类似的制度⑩。

第三，商业健康保险。

商业健康保险是医疗保障制度的重要组成部分。

仅仅依靠政府的力量无法满足人们多样化的保障需求，而商业健康保险在这方面的作用不可替代。

商业健康保险对所有的居民开放，主要保障在社会保障计划中没有涵盖或涵盖不充分的项目，由此成为社会保险保障项目的补充，以满足人们更高层次的医疗保障需求。

（三）中国医疗保障制度改革的实施路径

中国医疗保障制度改革的基本思路是同步推进扩大覆盖面与深化医疗保障制度改革，使二者形成良性互动，通过“三支柱”的制度设计实现全民覆盖。

改革的实施路径主要包括：

一是深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；二是扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；三是大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。

1.城镇职工基本医疗保险改革路径

在城镇职工基本医疗保险改革方面的主要工作是：

矫正城镇职工基本医疗保险的制度性缺陷，实现对城镇正式部门就业人员的全面覆盖。

首先，在费用收取方面，提高筹资的累进性，增强收入再分配的功能。

鉴于目前城镇基本医疗保险制度普遍采用个人账户制，弱化了社会保险的收入再分配作用，建议将部分个人缴费纳入统筹，适当调整个人账户与统筹账户的筹资比例。

其次，在风险集合方面，提高统筹层次，在省一级建立灾难性医疗费用分摊基金，分散地方发生灾难性医疗费用的风险。

该基金的来源可以考虑按一定比例从所辖地城镇职工医保基金中提取。

这既可以成为现行的城镇职工医保制度的止损机制，又可以增强地方医保基金运行的稳定性，并在更大的地域范围内分散风险，调剂地区间收入差异。

再次，在卫生服务购买方面，医保组织者要充分发挥第三方购买者的功能，尤其在住院支付方面，可以采取世界各地广泛采用、并在我国上海等地试行的总额预算方法。

由于总额预算可能会导致医疗服务提供者的服务质量下降，甚至出现推诿病人的现象，建议将总额预算与按诊断关联群（）付费结合起来，发挥的风险调节机制与接诊激励机制作用。

（11）

在矫正上述制度性缺陷的基础上，要为个体劳动者参保提供激励，鼓励那些有稳定工作、除了户口身份之外与城镇就业人口并无区别的农民工群体纳入城镇职工基本医疗保险，扩大城镇职工基本医疗保险的覆盖面。

如果制度矫正成功，城镇职工基本医疗保险制度将覆盖所有正式部门就业人口、退休职工以及愿意参加职工医保的个体劳动者，成为城镇筹资能力最强、保障范围最广的医疗保障制度。

这将大大提高职工医保筹资的公平性，增强风险分担能力，有效地控制医疗费用攀升。

（12）

2.城镇居民基本医疗保险改革路径

在城镇居民基本医疗保险改革方面的主要工作是：

全面推行城镇居民基本医疗保险计划，实现对城镇居民的全面覆盖。

首先，在资金筹集方面，居民和政府各按一定比例共同分担缴费责任，随着政府财政筹资能力的增强，可适当增加政府的缴费比例。

各地可以根据实际情况具体确定保费分担比例。

缴费基准需经合理测算，在收入情况不易考察的情况下按人头定额缴纳，但同时要考虑不同年龄和就业群体在健康风险上的差异，以缓解逆向选择问题。

其次，在保障模式方面，与城镇职工基本医疗保险模式并行，设立统筹账户和家庭账户。

原则上，居民缴费一部分进入家庭账户，支付普通门诊（可限定在社区层次），其余部分与政府缴费共同进入统筹账户，负责住院以及大额门诊治疗。

第三，在保障范围方面，根据“优先设定”的方法设定居民医保所提供的“保险利益包”。

应经过成本效益分析，更好地针对保障对象的特点，最大限度地降低居民的疾病费用负担。

第四，在购买服务方面，建议采用前瞻性的支付方式，其优点在于使得医疗服务提供机构预先得知其将提供医疗服务的支付率，进而根据已定的支付率进行经营管理。

由于这一做法将一部分财务风险转移给提供方，使得医疗机构产生激励控制成本。

在一定的费用控制与服务质量的目标下，可以将预先设定与事后返还两种支付设定方式适当结合。

具体而言，在住院支付方面，可将总额预算与按诊断关联群（）（13）相结合，总额预算主要补偿治疗病人的“不变成本”，而负责补偿治疗病人的“可变成本”。

使得变成总额预算的风险调节机制和提供服务的激励机制。

在门诊方面，由于主要通过家庭账户支付，短期内难以采用预见性的支付制度，可以考虑按次定额支付。

第五，在基金管理方面，城市居民基本医疗保险基金管理可以与城镇职工基本医疗保险管理并轨，以节省管理成本。

另外，在现有统筹账户层次之上，建立灾难性医疗费用分摊基金，发挥类似“社会再保险”的功能，分散所辖地方发生灾难性医疗费用的风险，同时减少分割的基金由于准备金要求带来的资金沉淀。

在完善城镇居民基本医疗保险计划的同时，鼓励在非正规部门就业、收入较低、但常年居住在城镇的农民工群体参加城镇居民基本医疗保险计划。

如果城镇居民基本医疗保险制度成功建立并推广，将覆盖城镇原来无法纳入城镇职工基本医疗保险的所有人口。

与此同时，由于形成了区域性的买方垄断力量，可以更好地与医疗服务提供者进行谈判，以抑制医疗费用的过快增长。

（14）

3.新型农村合作医疗改革路径

在新型农村合作医疗改革方面的主要工作是：

矫正新农合的制度性缺陷，实现对农村居民的全面覆盖。

首先，在费用收取方面，要提高政府补贴水平，扩大筹资规模。

我们的测算表明适当提高新农合的筹资水平在财政是可行的。

（15）建议在未来的3年中，逐步将对参合农民的财政补贴提高到人均80元。

以后随着政府财政能力增强，相应地增加对参合农民的补贴。

同时，要优化中央财政的补助方式，充分考虑到各地经济和社会发展水平的差异，改变目前中央财政对中西部地区的参合农民采取按人头补助相等金额的做法。

中央财政拨给各个地区的配套补贴可以以各地区的人均收入为基础，根据下式计算：

100-45S22，和50≤P≤83。

（16）其中，P是中央政府的资助率；N和S分别代表全国和各地人均收入。

这样，对于财政较为拮据的贫困地区，补贴数额或比例会高一些，对于财政收入比较充裕的富裕地区，补贴数额或比例要低一些。

此外，要调整地方不同层级财政对新农合投入的职责分工，由省市财政负担全部地方财政补助资金。

其次，在风险集合方面，建议由政府出资，在目前县级统筹的基础上建立一个再保险机制，提高风险集合的有效规模，增强风险分担的效率。

同时，这个再保险机制还扮演着“止损”功能，分摊参合农民发生的灾难性医疗费用。

再次，在卫生服务购买方面，建立并加强新农合与卫生服务提供者网络的联系，新农合的组织者要真正发挥第三方购买者的功能。

达到支付方式应有的效果还取决于其他相关的条件，需要根据具体的情况确定如何使用。

另外，通过有效的预防和病例管理也可以从技术上抑制卫生服务成本的攀升。

在矫正制度性缺陷的基础上，扩大新农合的覆盖面，实行强制性参加，以避免逆选择。

同时，对低收入群体提供缴费方面的补贴。

对于那些季节性打零工性质的农民工群体，在制度上保证其参加新农合的重要前提是改变目前报销时的种种障碍。

有两种可供选择的方法：

一是探索多种途径与农民工输入城市合作，设立或委托更多农民工定点“医保”医院，为所有参加新农合的农民工提供基本诊疗服务，同时按规定报销部分医疗费用，从而解决农民工带“新农合”进城的“医保”问题；二是降低农民工在城市看病回乡报销医疗费用的门槛。

如果制度矫正成功，新型农村合作医疗将覆盖所有农村居民，提高低收入农村居民对卫生服务的可及性，在一定的程度上保护他们免遭疾病导致的贫困，提高现有保障制度的公平性，增强风险分担能力。

（17）

4.社会医疗救助制度改革路径

通过“公共医疗保险＋社会医疗救助”的方式实行全面覆盖。

为避免贫困成为获得医疗服务的障碍，必须进一步完善社会医疗救助制度，扩大救助范围。

医疗救助要逐步与公共医疗保险相互配合，主要免除医疗保险计划参加者共担的医疗费用。

现阶段公共医疗保险机制尚不健全，可以考虑通过定点医院直接为困难群体提供服务的做法。

另外，乡村地区也应尽快建立和完善医疗救助机制。

5.商业健康保险改革路径

发展商业健康保险的目的是满足多层次医疗保障的需求。

在医疗保障体制改革中，要坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合，调动和整合社会资源力量，建立长效稳定的平衡和制约机制。

在医疗保障体系框架内，政府举办的公共医疗保险和社会救助，要与国家的经济发展水平、财政负担能力相适应，主要解决城乡居民的基本医疗保障需求，重点体现社会公平。

在社会基本医疗保障以外的需求，应当充分发挥市场机制作用，通过灵活多样的商业健康保险予以解决。

为了发展商业健康保险，首先，需要社保与商业保险的衔接，探索保险公司为社保部门提供具体经办服务。

其次，要加强与卫生机构合作，做好对医疗机构的医疗费用管理。

最后，争取加大对商业健康保险的税收政策支持力度。

企业团体购买补充性商业健康保险，保费支出部分应可在税前列支；个人购买商业健康保险，其缴纳的保费部分和获取的医疗保险金均不应征收个人所得税。

同时，要通过有力的监管措施减少保险组织者的逆选择行为。

（18）另外，为了避免扭曲公共医疗保险共付机制，对与公共医疗保险的需要个人共担费用的部分，补充性商业健康保险应当在合理的范围内提供额外保障。

四、未来医疗保障制度的整合

在实现全民医保的过程中，还要考虑不同制度之间的整合，最终实现不同制度框架下保障水平“多重标准”向“单一标准”的转化。

主要包括以下两个方面。

第一，公共医疗保险与社会医疗救助的整合。

医疗救助一般针对低收入群体，不但体现了人道主义精神和社会公平原则，同样也对消除贫困起着重要作用。

但是医疗救助与社会保险并行的医疗保障体制被世界各国实践证明是缺乏效率的，比如泰国在实现全民保障计划以前，有专门针对低收入群体的“低收入者健康卡”计划（），但是由于人群甄别的困难以及针对穷人的医疗服务质量堪忧，使其难以发挥真正的作用。

因此，医疗救助的发展方向是整合在公共医疗保险框架之内，即在财务上，将医疗救助基金同医疗保险基金整合；在管理上，统一纳入医疗保险的偿付体系。

这样有利于在各地区形成医疗服务的单一购买者。

国际经验证明，这样做不但有利于费用控制，医疗服务系统也有良好的反映。

由此，主管医疗救助的民政部门可以将精力放在其擅长的困难人群甄别和受益对象确定上，而把基金支出管理和医疗服务购买的职责交给医疗保险基金，从而更有利于整个医疗保障体系的平稳运作。

第二，城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。

目前城乡医疗保障体系的保障水平差异很大。

实现城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合的主导思想是：

在未来一段时间内，稳定城镇医疗保障水平，提高农村医疗保障水平，待条件成熟以后，逐步实现城镇与农村医疗保障的整合。

城乡整合的第一步应该着眼于城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的整合，原因在于：

从筹资水平来看，城镇居民医保与新农合更为接近，初步的整合有利于提高农村医疗保障的整体水平，符合优先次序原则；从基金管理上来看，新农合在县级统筹，而城镇居民医保一般为地市级，初步的整合可以提高新农合的统筹层次，提高风险分担的效率，增强保险方对医疗费用的控制能力；此外实现城镇居民医保与新农合的整合有利于缩小其在整体上与城镇职工医保的差距，为医疗保障进一步的整合减少障碍，也符合户籍制度改革的趋势。

五、结语

本文的研究目的在于探索一条符合中国国情的医疗保障改革道路，基本结论是：

第一，为实现医疗保障的全民覆盖，应采取以公共医疗保险、社会医疗救助和商业健康保险为内容的“三支柱”医疗保障制度框架。

第二，中国医疗保障制度改革的实施路径主要包括三个方面：

深化现有制度本身的改革，提高制度运行效率；扩大覆盖面，实现全民基本医疗保障；大力发展商业健康保险，满足多层次保障需求。

文中对城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、社会医疗救助、商业健康保险等各项制度改革提出了具体的实施路径。

第三，未来医疗保障制度之间的整合应主要包括：

公共医疗保险与社会医疗救助的整合，以及城镇医疗保障制度与农村医疗保障制度的整合。