广电护理临床实习考核手册.docx
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广电护理临床实习考核手册
一、急危重症病人的护理病历2
二、中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历9
三、中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准12
四、中央电大护理专业本科通科实习鉴定表13
五、中央电大护理专业本科临床小讲课教案14
六、中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表20
七、专科定向实习报告21
八、中央电大护理专业本科专科定向实习评定表23
电大护理专业急危重症护理病历
科别心血管内科病室_5_住院号_入院时间2012年3月_5_日9:
30时
一.一般资料
姓名孟宗先性别宓男□女年龄76_岁民族旦籍贯河北唐山
婚姻已婚职业干部文化程度大学
医疗费用支付方式叼公费□自费□大病统筹□医保□其他
资料来源□病人討家属□其他入院方式呵步行□扶行□轮椅□平车
入院诊断1、冠心病
确定诊断1、冠心病
入院原因（主诉+现病史）患者主因：
阵发性胸闷、心悸20余年，加重4天入院。
步入
病房，神志清楚，精神好，情绪稳定。
首次体温36.3C，脉搏80次/分，呼吸19次/分,
血压120/80mmHg入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠，改善心脏供血治疗。
既往史N无□有□糖尿病—年□高血压—年財冠心病J5_年□脑血管病—年□其他
家族史宓无□有/
过敏史□无□有药物/食物/其他/
嗜好叼无□有吸烟史__/年__/支/天，饮酒史__/年/两/天，其他
生育月经史月经史/，孕产史/
二•日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
1•饮食情况
平时
近2天
食欲
好
稍差
食量
6两
5两\
体重
65kg
63kg
嗜好
无
无
其他
尿管
无
无H
其他
平时
近2天
量
1200ml
800ml
种类
白开水
白开水
其他
少量饮
料
2•饮水情况
平时
近2天
次数
1次/
天
1次/2天
性状
软便
干硬
颜色
黄色
深黄色
其他
3•大便情况
平时
近2天
次数
6次/天
5次/天
量
1500ml
1200ml
颜色
浅黄
黄色
4•小便情况
平时
近2天
时间
6-8h
5-6h
质量/
好
较差
药物
无
有时用
其他
5•睡眠情况
平时
近2天
独立
能
能
协助
6•自理情况
依赖
其他
8•精神情绪0稳定□焦虑□紧张□恐惧□其他
9.对疾病认识0不了解□部分了解□完全了解
（財希望了解□不希望了解）
3.与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规正常
□血生化甘油三酯3.77mmol
□ECG窦性心律ST-T改变
□x-ray无异常
□其他凝血四项均正常
4.身体评估
生命体征T36.3
CP80
次/分
R19
次/分BP120/80mmHg
一般状态
发育
0正常
□异常
营养
0正常
□异常
体位
0自主
□被动
□强迫
神志
0清醒
□嗜睡
□模糊
□昏睡
□昏迷
□谵妄
配合检查
0合作
□不合作
皮肤粘膜
颜色
0正常
□潮红
□苍白
□发绀
□黄染
其他
完整性
0完整
□不完整
压疮（部位及程度）
其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等阵发性胸闷、心悸，心律失常神志清楚，精神好，情绪稳定。
语言流利，营养中等，心律规整，心音较有力。
护理诊断：
1.活动无耐力、胸闷、心悸2.知识缺乏3.有血栓形成的潜在危险
5.主要治疗与护理
1.主要治疗（原则与药物/手术名称）抗凝：
拜阿司匹林片100mg口服1/日氯吡格雷片50mg口服1/日扩冠、改善心肌供血：
欣康片20mg口服2/日、消心痛片10mg口服3/日、氯化钠250ml+丹红针40ml静点1/日
2.主要护理（医嘱内容）内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，陪护一人。
护理计划单
姓名孟宗先科室心血管内科床号20住院号
日期
时间
护理诊断
/预期目标
护理措施
签名
3.5
10:
00
1.活动后无耐力、胸闷、心悸：
与心肌缺血、缺氧有关
1.患者2日内胸闷、心悸程度减轻
1.、评估心前区不是的程度与性质\
2.每15-30分钟巡视病房，观察生命体征
3.卧床休息，给予清淡饮食、勿进食过饱
4.定期复查心电图及心肌酶
5.遵医嘱给予抗凝、扩冠等药物治疗，并监测效果及副作用J
李静
3.5
10:
00
2.知识缺乏：
与相关疾病的保健知识缺乏有关
1.患者在3日内能了解冠心病病因及保健措施
2.患者在一周内掌握冠心病的病因、治疗及保健知识
1.向患者/家属讲解冠心病的病因、诱因
2.饮食指导：
低盐低脂饮食，多饮水，增加蔬菜水果的摄入量
3.活动指导：
以温和方式型运动为宜，循序渐进
4.保持情绪稳定，勿急躁
5.坚持用药,定期医疗保健，自我监测心率
李静
3.7
14:
00
3.有血栓形成的潜在危险：
与血液粘滞性改变血脂增高有关
1.患者在2日内掌握血脂高的原因、危害后果、2*-患者在一周内掌握高血脂饮食结构调整，药物治疗措施
3.患者在住院期间不发生血栓形成
1.调整饮食结构，限制高脂饮食的摄入，增加新鲜蔬菜量
2.多饮水，利于代谢产物的排出
3.讲述高血脂的原因、危害
4.\应用降脂药物观察反应
李静
护理计录单
姓名孟宗先科室心血管内科床号20住院号
日期
时间
内容
签名
3.5
10:
00
患者主因：
阵发性胸闷、心悸20余年，加重4天，于今日9:
30入院。
步入病房，神志清楚，精神好，情绪稳定。
首次T36.3C、P80次/分、R19次/分、BP120/80mmH，入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，抗凝、扩血管、改善心脏供血治疗。
护理查体针对目前状况提出两个护理问题，同时与家属协商采取相应措施，以减轻病人痛古、达到治疗护理目标。
李静
R.胸闷、心悸：
与心肌缺血、缺氧有关。
P2.知识缺之：
与相关疾病的保健知识缺之有关。
针对上述诊断分别实施护理措施，向患者/家属介绍环境、相关人员、相关制度等。
按医嘱给予治疗。
3.6
9:
00
0:
患者仍有间断性胸闷、心悸，饮食、二便正常，/夜间睡眠好。
/
Q:
患者/家属已了解冠心病的病因、诱因，积极配合治疗。
\/
李静
19:
30
R.胸闷、心悸：
与心肌缺血、缺氧有关。
丨1：
①给患者讲述胸闷、心悸的原因：
与心肌缺血、缺氧有关
②指导活动方式：
胸闷、心悸时卧床休息，以温和型运动为宜，如散步、太极拳等
李静
③应用扩血管的药物观察作用
P2.知识缺之：
与相关疾病的保健知识缺之有关。
丨2:
①讲述冠心病的病因、诱因'
2饮食结构指导：
低盐低脂饮食，少量多餐，增
加粗纤维食物，多饮水，保持大便通畅'\
3运动方式指导：
以温和型活动为宜\
4保持情绪稳定，心情开朗\
3.7
8:
30
0:
患者夜间睡眠间断，仍有胸闷、心悸发作\
Q:
患者/家属积极配合治疗护理，对冠心病的病因、诱因、治疗、保健方案已掌握
李静
10:
00
今日小组长查房，听取病历汇报、护理查体，认为患者护理问题前述仍存在，措施较得当。
李静
护理计录单
姓名孟宗先科室心血管内科床号20住院号
日、期
时间
内容
签名
3.7
14:
00
继续实施化验结果，回报血脂甘油二酯3.77mmol/L。
针对此提出：
P3.有血栓形成的潜在危险：
与血脂、血液粘滞性升高有关。
与患者/家属协商制定措施加以实施观察效果
李静
I3：
①饮食结构调整限制高脂饮食的摄入，增加新鲜蔬菜量\//
2多饮水，利于代谢产物的排出
3讲述高血脂的原因危害
4应用降脂药物观察反应/
3.9
14:
30
今日护士长查房，听取病历汇报后护理查体，询问护理措施实施情况，评价效果。
前述二个护理冋题仍然存在，措施较得当，卫生保健知识宣教掌握较好，积极配合治疗护理，还应继续实施加强宣教，观察病情变化，以利于效果评估及新问题的发现。
李静
17:
00
O:
患者仍有阵发性胸闷发作，，夜间睡眠好，对胸闷的原因已了解
Q：
患者对冠心病知识掌握较好
Q：
患者对高血脂的原因、后果、保健扌日施已掌握
李静
3.10
9:
40
Pi.胸闷、心悸：
与心肌缺血、缺氧有关。
Ii:
①给患者讲述胸闷、心悸的原因、发生机制
2指导活动方式：
胸闷时卧床休息，以温和型运动
为宜\
3继续应用抗凝、扩血管药物观察作用'\
4监督患者休息，保证睡眠充足\
、李静
P2.知识缺之：
与相关疾病的保健知识缺之有关。
\
I2：
①讲述冠心病的发病机理
2讲述冠心病的自我急救方案
3活动方式指导
4自我情绪稳定的调剂方式指导
P3.潜在血栓形成的危险：
与血脂、血液粘滞性升咼有关。
I3：
①饮食结构调整与监督
2嘱多饮水，保持二便通常
3继续应用降脂药物观察反应
护理计录单
姓名孟宗先科室心血管内科床号20住院号
日期
时间
内容
签名
3.11
14:
00
O:
患者胸闷较前减轻，夜间睡眠好，午睡也能进行
Q:
患者对冠心病的相关知识掌握较好，自我保健意识增强
Q：
患者对咼血脂的原因、后果、保健扌日施已掌握
李静
16:
30
今日小组长查房，通过交谈、护理查体，评估护理措施的效果。
患者对治疗护理配合较好，措施有效。
P1胸闷：
仍
存在，较前减轻；P2知识缺乏：
已解决，对护理宣教掌握较好；R潜在血栓形成的危险：
仍存在，对高血脂相关知识掌握较好。
应继续措施实施，加强宣教，观察效果。
李静
3.12
9:
00
小结：
患者今已住院一周，神志清楚，精神好，情绪稳定；胸闷较前减轻；应用扩血管、抗凝药物，以及降血脂药物治疗，心悸症状已缓解；夜间睡眠好，对冠心病的相关知识掌握较好；积极配合治疗护理，各项措施正在实施，应多宣教指导。
李静
3.14
9:
30
今日小组长查房，患者对治疗护理较满意，相关知识掌握较好，保健意识较强。
R胸闷：
已解决，夜间睡眠好，血压正常；P3潜在血栓形成的危险：
仍存在，但患者对此原因、后果、预防措施掌握较好，各项措施有效。
应加强观察和沟通，以便及时发现新问题。
\
李静
3.16
20:
00
P3有血栓形成的潜在危险。
丨3：
①给患者讲解饮食结构调节重要性，询问近几日饮食情况\
/'②检查肢体活动和大脑反应灵敏度，以便早期发现血
栓形成的征兆\
③嘱多饮水，利于血液稀释\
李静
22:
00
Q：
患者病情平稳，血压正常，精神好，无胸闷、心悸症状，二便正常，已入睡。
人李静
3.18
11:
00
今日护士长查房，与患者交谈，确认患者现病情较平稳，情绪稳定，血压正常，胸闷、心悸症状消失，饮食结构已调整，应用药物无不良反应，对闻声保健知识掌握较好，现患者前述三个护理问题已基本解决。
李静\
3.19
9:
00
出院小结：
患者对治疗护理措施效果较好，现自觉一般状态良好，医嘱出院，今给予出院指导。
唐福美
\出院指导
1•合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。
每日盐摄入量为3-5g,少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。
多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂，可帮助降低血脂含量。
少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。
2•合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活
动，如散步、打太极拳等。
3•保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。
4•教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。
5•遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。
如硝酸甘油可
引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒;阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引起头晕。
6•外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。
7•服用药物应注意药物失效期，有无变质。
保存药物时注意放于阴凉、干燥处。
8•保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。
可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒
缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。
9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。
10•如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。
婚姻已婚
职业工人
文化程度初中
医疗费用支付方式
□公费□自费□大病统筹寸医保□其他
附件1:
中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历
资料来源□病人□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅*平车
入院诊断急性心肌梗死
确定诊断急性心肌梗死//
入院原因（主诉+现病史）患者主因发作性胸痛16小时于14:
30入院，神志清楚，精
神差，情绪稳定。
首次体温36.2C,脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压117/68mmHg入院后给予心内科一级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠、营养心肌治疗。
既往史□无□有□糖尿病—年□高血压厶年□冠心病_L_年□脑血管病厶年□其他_
家族史□无□有/
过敏史□无□有药物/食物/其他/
嗜好□无站有吸烟史36年20支/天，饮酒史_32_年—两/天，其他
生育月经史月经史/，孕产史
平时
近2天
食欲
好
好：
食量
6两
6两/
体重
75kg
75kg
嗜好
烟、/
酒
烟、酒
其他
质量
好
较差
药物
无
有时用
其他
平时
近2天
量
1600ml
1600ml
种类
白开水
白开水
其他
少量饮
料
3•大便情况
平时
近2天
独立
能
不能
协助
无
是
依赖
无
完全
其他
1饮食情况
6•自理情况
2•饮水情况
二•日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）
平时
近2天
次数、
1次/
天
1次/天
性状
软便
软便
颜色
黄色M
黄色
其他
4•小便情况
平时
近2天
次数
5次/天
5次/天
量
1500ml
1500ml
颜色
浅黄
黄色
尿管
无
无
其他
5•睡眠情况
平时
近2天
时间
6-7h
5-6h
7.目前自我感觉
8.精神情绪
疼痛
□稳定立焦虑
□紧张呵恐惧□其他
9.
对疾病认识
呵不了解
□部分了解
□完全了解
（財希望了解
□不希望了解）
三.与护理诊断相关的辅助检查结果
□血常规
无异常
□血生化
心肌酶升高
□ECG
窦性心律
下壁导联ST段抬高
□x—ray
无异常
□其他
四.身体评估
生命体征
T36.2
CP86次/分R18次/分
BP117/68mmHg
一般状态
发育
□正常□异常
营养
0正常□异常
体位
叼自主□被动□强迫
神志
呵清醒□嗜睡□模糊□昏睡
□昏迷□谵妄
配合检查
叼合作□不合作
皮肤粘膜
颜色
□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他
完整性□完整□不完整□压疮（部位及程度）
其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等
P1.
疼痛：
与心肌缺血、坏死有关
P2.
恐惧、焦虑:
:
与剧烈疼痛导致的濒死感有关
P3.
活动无耐力:
:
与心肌坏死导致心脏功能下降有关
五•主要治疗与护理
1.主要治疗（原则与药物/手术名称）抗凝：
拜阿司匹林0.3口服1/日、氯吡格雷75mg口服1/日、氯化钠50ml+肝素100mg静脉泵入4ml/小时24小时维持；扩冠：
新康20mg片口服21日、氯化钠50ml+欣康针20mg静脉泵入4ml/小时24小时维持：
营养心肌：
氯化钠100+复合辅酶针100单位静点1/日：
止疼：
强痛定100mg肌注；吸氧，3L/分
2.主要护理（医嘱内容）心内科理常规，一级护理，低盐低脂饮食，陪床一人
护理计划单
姓名张宝银科室心血管内科床号5床住院号
日期
时间
护理诊断
预期目标\
护理措施
签名
3.25
14:
30
1.疼痛：
与
心肌缺血坏
死有关
1.患者诉疼
痛减轻
1.绝对卧床休息至少5天，日常生活由护士协助，限制探视
2.止疼：
遵医嘱给予
止痛药，给予吸氧3L/分'\
3.保持情绪稳定\
4.给予饮食指导
5.心电血压血氧监护
李静
3.25
14:
30
2.恐惧、焦
虑：
与剧烈疼痛导致的濒死感有关
1.患者疼痛减轻或缓解
1.遵医嘱给予止痛药
2.吸氧
3.心理护理
李静
3.25
14:
30
3.活动无耐力：
与心肌坏死导致心脏功能下降有关
病人能够理解按计划活动的重要性，病人的活动耐力有所增加
1.绝对卧床休息至少
5天
2.无并发症的患者一周后可开始由床上坐起，两周后可床上活动
李静
附件2:
中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准
学号：
姓名：
实习地点：
成绩:
项目/\
A
B
C
D
得分
仪表
素质
8分
仪表端庄，着装整洁，符合规定
2
1.5
1
0.5
对病人和主考教师有礼貌
2
1.5
1
0.5
精神饱满，稳重大方，心理素质好
2
\1.5
1
0.5
关心病人，体位舒适，随时询问
2
1.5
1
0.5
评估
36
分
备齐物品，问诊自然、流畅
3
2
、1
0
称呼病人，介绍本次交流的目的、时间
3
2
1\
0
条理清晰，层次分明
4
3
2
1
重点突出，有深度，全面评估病人全部病情
6
4
2
0
评估一般状况项目齐全
10
8
6
4
评估自理能力
2
1
0
0
评估近日自我感觉
2
1
0
0
评估心理社会情况
2
1
0
0
评估相关部位/引流管/伤口
4
3
2
1
病历
29、
分
资料按要求填写，无漏项
6
4
2
0
护理诊断全面、准确、有针对性
5
4
2
1
护理诊断陈述正确，排列顺序合理
4
3
2
1
护理目标陈述规范、切实可行
5
3
2
1
护理措施合理、有针对性，具体、可实施
6
4
2
0
字迹工整，卷面干净，无错别字
3
2
1
0
技能操作
27
分
操作前，备齐用物
4
3
2
/1
操作中，动作熟练、规范
10
8
6
4
操作后，处理用物得当
4
3
2
1
不违反无菌原则\
6/
4
2
0
保护病人隐私，病人无明显不适/
3
2
1
0
合计\/
评价教师签字：
日期：
2012.3.28
附件3:
中央电大护理专业本科通科实习鉴定表
学号：
姓名：
实习地点：
成绩:
评价要点
\等级
得分
A
B
C
D
E
整体护理能力（护理病历书写）
30
24
18
12.
6
独立分析问题、解决问题能力
20
16
12
8
4、
护理管理实践情况
20
16
12
8
4
学习态度及工作表现
20
16
12
8
4
出勤情况
10
8
6
4
2
合计
评价教师签字：
日期：
2012.3.28
附件4:
中央电大护理专业本科临床小讲课教案
姓名
李静
/授课
对象
学时
1h
日
期
2012/3/21
学号
97
授课名称
冠心病的护理\
教学目的及重点：
'\
冠状动脉性心脏病简称冠心病。
指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着
在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑
1块，称为动脉粥样硬化病变。
这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，J
导致心脏缺血，产生心绞痛。
重点内容：
1冠心病的病因及临床症状、体征L2冠心病的护理及健康指导
参考资料：
\/
姚景鹏主编，2011第一版，内科护理学，中央广播电视大学出版社/
\北京大学医学出版社
钟南山主编，2009第七版，内科学，人民卫生出版社
授课主要内容及时间分配：
1、冠心病的病因和发病机制（10分钟）
2、冠心病的临床表现（10分钟）
3、冠心病的分类及危险分层（10分钟）
4、冠心病的护理要点（15分钟）
5、冠心病病的健康指导（15分钟）
【冠心病的病因和发病机制】
冠心病发生的原因主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。
认为本病发生的危险因素有：
年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性），家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常（低密度脂蛋白胆固醇LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇HDL-C过低），高血压，尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动等。
冠心病的发病机制：
由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产生心绞痛。
如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。
冠心病的少见发病机制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化），产生变异性心绞痛，如果痉
挛
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