广电护理临床实习考核手册.docx

1、广电护理临床实习考核手册一、 急危重症病人的护理病历 2二、 中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历 9三、 中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准 12四、 中央电大护理专业本科通科实习鉴定表 13五、 中央电大护理专业本科临床小讲课教案 14六、 中央电大护理本科小讲课成绩考核评分表 20七、 专科定向实习报告 21八、 中央电大护理专业本科专科定向实习评定表 23电大护理专业急危重症护理病历科别 心血管内科 病室_5_ 住院号_ 入院时间2012年3月_5_日9 : 30时一.一般资料姓名 孟宗先 性别 宓男女 年龄76_岁 民族 旦 籍贯 河北唐山婚姻 已婚 职业 干部 文化程

2、度 大学医疗费用支付方式 叼公费 自费 大病统筹 医保 其他 资料来源病人討家属其他 入院方式呵步行扶行轮椅平车入院诊断 1、冠心病 确定诊断 1、冠心病 入院原因（主诉+现病史） 患者主因：阵发性胸闷、心悸 20余年，加重4天入院。步入病房，神志清楚，精神好，情绪稳定。首次体温 36.3 C，脉搏80次/分，呼吸19次/分,血压120/80mmHg入院后给予内科二级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠，改善心脏 供血治疗。既往史N无有 糖尿病年高血压年財冠心病J5_年脑血管病年其他 家族史宓无有 / 过敏史 无 有 药物 / 食物 / 其他 /嗜 好 叼无 有 吸烟史_/ 年_/ 支/天，饮酒

3、史_/ 年/ 两/天，其他 生育月经史 月经史 / ，孕产史 / 二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）1 饮食情况平时近2天食欲好稍差食量6两5两体重65kg63kg嗜好无无其他尿管无无H其他平时近2天量1200ml800ml种类白开水白开水其他少量饮料2 饮水情况平时近2天次数1次/天1次/2天性状软便干硬颜色黄色深黄色其他3 大便情况平时近2天次数6次/天5次/天量1500ml1200ml颜色浅黄黄色4小便情况平时近2天时间6-8h5-6h质量/好较差药物无有时用其他5 睡眠情况平时近2天独立能能协助6 自理情况依赖其他8精神情绪 0稳定焦虑紧张 恐惧其他 9.对疾病认识 0

4、不了解 部分了解 完全了解（財希望了解 不希望了解）3.与护理诊断相关的辅助检查结果血常规 正常 血生化 甘油三酯3.77mmol ECG 窦性心律ST-T改变 x - ray 无异常 其他 凝血四项均正常 4.身体评估生命体征T 36.3C P 80次/分R 19次 / 分 BP 120/80 mmHg一般状态发育0正常异常营养0正常异常体位0自主被动强迫神志0清醒嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查0合作不合作皮肤粘膜颜色0正常潮红苍白发绀黄染其他完整性0完整不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等阵发性胸闷、心悸，心律失常 神志清楚，精神好，情绪稳定。语言流利，营养中等，心律规

5、整，心音较有力。护理诊断：1.活动无耐力、胸闷、心悸 2.知识缺乏 3. 有血栓形成的潜在危险5.主要治疗与护理1.主要治疗（原则与药物/手术名称） 抗凝：拜阿司匹林片100mg口服1/日 氯吡格 雷片 50mg口服 1/日 扩冠、改善心肌供血： 欣康片 20mg口服 2/日、消心痛片 10mg口 服3/日、氯化钠250ml+丹红针40ml静点1/日2.主要护理（医嘱内容） 内科护理常规，二级护理，低盐低脂饮食，陪护一人。护理计划单姓名孟宗先 科室心血管内科 床号20 住院号日期时间护理诊断/预期目标护理措施签名3.510:001.活动后无耐 力、胸闷、心 悸：与心肌缺 血、缺氧有关1.患者2

6、日内胸 闷、心悸程度减轻1.、评估心前区不是的程度与 性质2.每15-30分钟巡视病房， 观察生命体征3.卧床休息，给予清淡饮食、 勿进食过饱4.定期复查心电图及心肌酶5.遵医嘱给予抗凝、扩冠等药 物治疗，并监测效果及副作用J李静3.510:002.知识缺乏： 与相关疾病的 保健知识缺乏 有关1.患者在3日内 能了解冠心病病 因及保健措施2.患者在一周内 掌握冠心病的病 因、治疗及保健知 识1.向患者/家属讲解冠心病 的病因、诱因2.饮食指导：低盐低脂饮食， 多饮水，增加蔬菜水果的摄入 量3.活动指导：以温和方式型 运动为宜，循序渐进4.保持情绪稳定，勿急躁5.坚持用药,定期医疗保健， 自我监

7、测心率李静3.714:003.有血栓形 成的潜在危 险：与血液粘 滞性改变血脂 增高有关1.患者在2日内 掌握血脂高的原 因、危害后果、 2*-患者在一周内 掌握高血脂饮食 结构调整，药物治 疗措施3.患者在住院期 间不发生血栓形 成1.调整饮食结构，限制高脂 饮食的摄入，增加新鲜蔬菜量2.多饮水，利于代谢产物的 排出3.讲述高血脂的原因、危害4.应用降脂药物观察反应李静护理计录单姓名孟宗先 科室心血管内科 床号20 住院号日期时间内 容签名3.510:00患者主因：阵发性胸闷、心悸20余年，加重4天，于 今日9:30入院。步入病房，神志清楚，精神好，情绪 稳定。首次 T 36.3 C、P 8

8、0次/分、R 19次/分、 BP120/80mmH，入院后给予内科二级护理，低盐低脂 饮食，抗凝、扩血管、改善心脏供血治疗。护理查体 针对目前状况提出两个护理问题，同时与家属协商采 取相应措施，以减轻病人痛古、达到治疗护理目标。李静R.胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关。P2.知识缺之：与相关疾病的保健知识缺之有关。针对上述诊断分别实施护理措施，向患者/家属介绍环 境、相关人员、相关制度等。按医嘱给予治疗。3.69:000:患者仍有间断性胸闷、心悸，饮食、二便正常，/ 夜间睡眠好。 /Q:患者/家属已了解冠心病的病因、诱因，积极配合 治疗。 /李静19:30R.胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关。

9、丨1：给患者讲述胸闷、心悸的原因：与心肌缺血、 缺氧有关指导活动方式：胸闷、心悸时卧床休息，以温 和型运动为宜，如散步、太极拳等李静应用扩血管的药物观察作用P2.知识缺之：与相关疾病的保健知识缺之有关。 丨2 :讲述冠心病的病因、诱因 2饮食结构指导：低盐低脂饮食，少量多餐，增加粗纤维食物，多饮水，保持大便通畅 3运动方式指导：以温和型活动为宜 4保持情绪稳定，心情开朗 3.78:300:患者夜间睡眠间断，仍有胸闷、心悸发作 Q:患者/家属积极配合治疗护理，对冠心病的病因、 诱因、治疗、保健方案已掌握李静10:00今日小组长查房，听取病历汇报、护理查体，认为患 者护理问题前述仍存在，措施较得当

10、。李静护理计录单姓名孟宗先 科室 心血管内科 床号20 住院号日、期时间内 容签名3.714:00继续实施化验结果，回报血脂甘油二酯 3.77mmol/L。针 对此提出：P3.有血栓形成的潜在危险：与血脂、血液粘滞性升高有 关。与患者/家属协商制定措施加以实施观察效果李静I 3：饮食结构调整限制高脂饮食的摄入，增加新鲜蔬菜 量 /2多饮水，利于代谢产物的排出3讲述高血脂的原因危害4应用降脂药物观察反应 /3.914:30今日护士长查房，听取病历汇报后护理查体，询问护理 措施实施情况，评价效果。前述二个护理冋题仍然存在， 措施较得当，卫生保健知识宣教掌握较好，积极配合治 疗护理，还应继续实施加强

11、宣教，观察病情变化，以利 于效果评估及新问题的发现。李静17:00O:患者仍有阵发性胸闷发作，夜间睡眠好，对胸闷的 原因已了解Q：患者对冠心病知识掌握较好Q：患者对高血脂的原因、后果、保健扌日施已掌握李静3.109:40Pi.胸闷、心悸：与心肌缺血、缺氧有关。Ii :给患者讲述胸闷、心悸的原因、发生机制2指导活动方式：胸闷时卧床休息，以温和型运动为宜 3继续应用抗凝、扩血管药物观察作用 4监督患者休息，保证睡眠充足 、李静P2.知识缺之：与相关疾病的保健知识缺之有关。 I 2：讲述冠心病的发病机理2讲述冠心病的自我急救方案3活动方式指导4自我情绪稳定的调剂方式指导P3.潜在血栓形成的危险：与血

12、脂、血液粘滞性升咼有关。I 3：饮食结构调整与监督2嘱多饮水，保持二便通常3继续应用降脂药物观察反应护理计录单姓名孟宗先 科室心血管内科 床号20 住院号日期时间内 容签名3.1114:00O:患者胸闷较前减轻，夜间睡眠好，午睡也能进行Q:患者对冠心病的相关知识掌握较好，自我保健意识增 强Q：患者对咼血脂的原因、后果、保健扌日施已掌握李静16:30今日小组长查房，通过交谈、护理查体，评估护理措施的 效果。患者对治疗护理配合较好，措施有效。 P1胸闷：仍存在，较前减轻；P2知识缺乏：已解决，对护理宣教掌握 较好；R潜在血栓形成的危险：仍存在，对高血脂相关知 识掌握较好。应继续措施实施，加强宣教，

13、观察效果。李静3.129:00小结：患者今已住院一周，神志清楚，精神好，情绪稳定； 胸闷较前减轻；应用扩血管、抗凝药物，以及降血脂药物 治疗，心悸症状已缓解；夜间睡眠好，对冠心病的相关知 识掌握较好；积极配合治疗护理，各项措施正在实施，应 多宣教指导。李静3.149:30今日小组长查房，患者对治疗护理较满意，相关知识掌握 较好，保健意识较强。R胸闷：已解决，夜间睡眠好，血 压正常；P3潜在血栓形成的危险：仍存在，但患者对此原 因、后果、预防措施掌握较好，各项措施有效。应加强观 察和沟通，以便及时发现新问题。李静3.1620:00P3有血栓形成的潜在危险。丨3：给患者讲解饮食结构调节重要性，询问

14、近几日饮食 情况 /检查肢体活动和大脑反应灵敏度，以便早期发现血栓形成的征兆 嘱多饮水，利于血液稀释 李静22:00Q：患者病情平稳，血压正常，精神好，无胸闷、心悸症 状，二便正常，已入睡。人李静3.1811:00今日护士长查房，与患者交谈，确认患者现病情较平稳， 情绪稳定，血压正常，胸闷、心悸症状消失，饮食结构已 调整，应用药物无不良反应，对闻声保健知识掌握较好， 现患者前述三个护理问题已基本解决。李静3.199:00出院小结：患者对治疗护理措施效果较好，现自觉一般状 态良好，医嘱出院，今给予出院指导。唐福美 出院指导1合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为3-5g,少食动

15、物内脏、 肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增加，加重心 脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、山楂， 可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活动，如散步、打太极拳等。3保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒; 阿斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭

16、后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压 下降引起头晕。6外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7服用药物应注意药物失效期，有无变质。保存药物时注意放于阴凉、干燥处。8保持情绪稳定，避免紧张、激动等不良情绪。可每日做深呼吸自我放松，进行一些舒缓、平和的娱乐活动，以陶冶情趣、放松心情，如慢速交谊舞。9.定期到门诊复查心电图、心肌酶、血脂、血压、心率。10如有胸闷、心前区不适感，及时就诊。婚姻 已婚职业 工人文化程度 初中医疗费用支付方式公费 自费 大病统筹寸医保其他附件 1:中央电大护理专业本科通科实习出科考核病历资料来源 病人家属其他 入院方式 步行扶行轮椅*平车入院诊断 急性

17、心肌梗死 确定诊断 急性心肌梗死 /入院原因（主诉+现病史） 患者主因发作性胸痛 16小时于14:30入院，神志清楚，精神差，情绪稳定。首次体温36.2 C ,脉搏86次/分，呼吸18次/分，血压117/68mmHg 入院后给予心内科一级护理，低盐低脂饮食，给予抗凝、扩冠、营养心肌治疗。既往史 无有糖尿病年高血压厶年冠心病_L_年脑血管病厶年其他_家族史 无有 / 过敏史 无 有 药物 / 食物 / 其他 / 嗜 好 无站有 吸烟史36年20支/天，饮酒史_32_年 两/天，其他生育月经史 月经史 / ，孕产史平时近2天食欲好好：食量6两6两/体重75kg75kg嗜好烟、/酒烟、酒其他质量好较

18、差药物无有时用其他平时近2天量1600ml1600ml种类白开水白开水其他少量饮料3 大便情况平时近2天独立能不能协助无是依赖无完全其他1饮食情况6 自理情况2 饮水情况二日常生活与心理社会资料（手术患者比较术前、术后）平时近2天次数、1次/天1次/天性状软便软便颜色黄色M黄色其他4小便情况平时近2天次数5次/天5次/天量1500ml1500ml颜色浅黄黄色尿管无无其他5 睡眠情况平时近2天时间6-7h5-6h7.目前自我感觉8.精神情绪疼痛稳定立焦虑紧张呵恐惧其他9.对疾病认识呵不了解部分了解完全了解（財希望了解不希望了解）三.与护理诊断相关的辅助检查结果血常规无异常血生化心肌酶升高 ECG

19、窦性心律下壁导联ST段抬高 x ray无异常其他四.身体评估生命体征T 36.2C P 86 次/分R 18 次/分BP 117/68mmHg一般状态发育正常 异常营养0正常 异常体位叼自主 被动 强迫神志呵清醒 嗜睡 模糊 昏睡昏迷 谵妄配合检查叼合作 不合作皮肤粘膜颜色正常 潮红 苍白 发绀 黄染其他完整性 完整不完整压疮（部位及程度）其他护理诊断相关体征、伤口、引流等P1.疼痛：与心肌缺血、坏死有关P2.恐惧、焦虑:与剧烈疼痛导致的濒死感有关P3.活动无耐力:与心肌坏死导致心脏功能下降有关五主要治疗与护理1. 主要治疗（原则与药物/手术名称）抗凝：拜阿司匹林 0.3 口服1/日、氯 吡格

20、雷75mg口服1/日、氯化钠50ml+肝素100mg静脉泵入4ml/小时24小时维 持； 扩冠：新康 20mg片 口服 21日、氯化钠 50ml+欣康针 20mg静脉泵入 4ml/小 时24小时维持：营养心肌：氯化钠100+复合辅酶针100单位静点1/日：止疼： 强痛定100mg肌注；吸氧，3L/分2.主要护理（医嘱内容）心内科理常规，一级护理，低盐低脂饮食，陪床一人护理计划单姓名 张宝银 科室心血管内科 床号5床 住院号日期时间护理诊断预期目标护理措施签名3.2514:301.疼痛：与心肌缺血坏死有关1.患者诉疼痛减轻1.绝对卧床休息至少 5天，日常生活由护士 协助，限制探视2.止疼：遵医嘱

21、给予止痛药，给予吸氧3L/ 分 3.保持情绪稳定 4.给予饮食指导5.心电血压血氧监护李静3.2514:302.恐惧、焦虑：与剧烈 疼痛导致的 濒死感有关1.患者疼痛 减轻或缓解1.遵医嘱给予止痛药2.吸氧3.心理护理李静3.2514:303.活动无 耐力：与心 肌坏死导致 心脏功能下 降有关病人能够理解 按计划活动的 重要性，病人 的活动耐力有 所增加1.绝对卧床休息至少5天2.无并发症的患者一 周后可开始由床上坐 起，两周后可床上活动李静附件 2:中央电大护理专业本科通科实习出科考核评分标准学号： 姓名： 实习地点： 成绩:项目/ ABCD得分仪表素质8分仪表端庄，着装整洁，符合规定21.

22、510.5对病人和主考教师有礼貌21.510.5精神饱满，稳重大方，心理素质好21.510.5关心病人，体位舒适，随时询问21.510.5评估36分备齐物品，问诊自然、流畅32、10称呼病人，介绍本次交流的目的、时间321 0条理清晰，层次分明4321重点突出，有深度，全面评估病人全部病情6420评估一般状况项目齐全10864评估自理能力2100评估近日自我感觉2100评估心理社会情况2100评估相关部位/引流管/伤口4321病历29、分资料按要求填写，无漏项6420护理诊断全面、准确、有针对性5421护理诊断陈述正确，排列顺序合理4321护理目标陈述规范、切实可行5321护理措施合理、有针对

23、性，具体、可实施6420字迹工整，卷面干净，无错别字3210技能 操作27分操作前，备齐用物432/ 1操作中，动作熟练、规范10864操作后，处理用物得当4321不违反无菌原则 6 /420保护病人隐私，病人无明显不适 /3210合计 /评价教师签字： 日期：2012. 3. 28附件3:中央电大护理专业本科通科实习鉴定表学号： 姓名： 实习地点： 成绩:评价要点等级得分ABCDE整体护理能力（护理病历书写）30241812 .6独立分析问题、解决问题能力20161284、护理管理实践情况20161284学习态度及工作表现20161284出勤情况108642合计评价教师签字： 日期：2012

24、. 3. 28附件4:中央电大护理专业本科临床小讲课教案姓名李静/授课对象学时1h日期2012/3/21学号97授课名称冠心病的护理 教学目的及重点： 冠状动脉性心脏病简称冠心病。指由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑1块，称为动脉粥样硬化病变。这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻， J导致心脏缺血，产生心绞痛。重点内容：1 冠心病的病因及临床症状、体征 L 2 冠心病的护理及健康指导参考资料： /姚景鹏主编，2011第一版，内科护理学，中央广播电视大学出版社 / 北京大学医学出版社钟南山主编，2009第七版，内科学，

25、人民卫生出版社授课主要内容及时间分配：1、 冠心病的病因和发病机制 （10分钟）2、 冠心病的临床表现 （10分钟）3、 冠心病的分类及危险分层 （10分钟）4、 冠心病的护理要点 （15分钟）5、 冠心病病的健康指导 （15分钟）【冠心病的病因和发病机制】冠心病发生的原因主要病因是冠状动脉粥样硬化，但动脉粥样硬化的原 因尚不完全清楚，可能是多种因素综合作用的结果。认为本病发生的危险 因素有：年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性）， 家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病），血脂异常（低 密度脂蛋白胆固醇 LDL-C过高,高密度脂蛋白胆固醇 HDL-C过低），高血压， 尿糖病，吸烟，超重，肥胖，痛风，不运动等。冠心病的发病机制：由于脂质代谢不正常，血液中的脂质沉着在原本 光滑的动脉内膜上，在动脉内膜一些类似粥样的脂类物质堆积而成白色斑 块，这些斑块渐渐增多造成动脉腔狭窄，使血流受阻，导致心脏缺血，产 生心绞痛。如果动脉壁上的斑块形成溃疡或破裂，就会形成血栓，使整个 血管血流完全中断，发生急性心肌梗死，甚至猝死。冠心病的少见发病机 制是冠状动脉痉挛（血管可以没有粥样硬化） ，产生变异性心绞痛，如果痉挛