第二章循环系统实训一识别常见心律失常心电图.docx
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第二章循环系统实训一识别常见心律失常心电图
第二章循环系统疾病护理技能
实训一识别常见心律失常心电图
【实训目的】
1.在带教老师的指导下，识别常见心律失常心电图。
2.能识别会引起猝死或有诱发猝死危险的心律失常心电图，达到为病人提供第一时间救治，挽救病人生命的目的。
3.掌握心电图的分析方法和步骤。
4.书写一份心电图正式报告。
5.培养学生认真、严谨的学习态度。
【实训内容】
学习心电图的分析步骤、识别常见心律失常心电图、书写一份正式的心电图报告。
【相关知识点】
心律失常是指由于各种原因引起的心脏冲动形成和（或）传导异常。
临床上根据心律失常发作时心率的快慢可分为快速性心律失常和缓慢性心律失常。
前者包括期前收缩、心动过速、扑动和颤动等；后者包括窦性心动过缓、房室传导阻滞等。
心律失常按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。
（一）冲动形成异常
1.窦性心律失常
（1）窦性心动过速；
（2）窦性心动过缓；
（3）窦性心律不齐；
（4）窦性停搏。
（5）病态窦房结综合征
2.异位心律
（1）被动性异位心律：
①逸搏（房性、房室交界区性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。
（2）主动性异位心律：
①期前收缩（房性、房室交界区性、室性）；③阵发性心动过速（房性、房室交界区性、室性）；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。
（二）冲动传导异常
（1）生理性：
干扰和房室分离。
（2）病理性：
①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；⑧房室传导阻滞；④室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞）。
（3）房室间传导途径异常：
预激综合征。
【实训用物】
分规、常见心律失常心电图纸、心电图报告单、笔和纸。
【实训方法与过程】
（一）素质要求
1.服装整洁、仪表大方。
2.学习态度认真、严谨。
（二）操作前准备
准备分规、常见心律失常心电图纸、心电图报告单。
（三）实训方法
1．带教教师讲解心电图的分析方法和步骤。
2．每4个学生为一组，教师将准备好的常见心律失常心电图纸每组分发一套，每个学生分发心电图报告单一份。
见图2-1-1、图2-1-2、图2-1-3、图2-1-4、图2-1-5、图2-1-6、图2-1-7、图2-1-8、图2-1-9、图2-1-10、图2-1-11、图2-1-12。
3．在带教教师指导下，以小组为单位讨论和分析常见心律失常的心电图特点。
4．各小组推荐代表，汇报本小组的讨论、分析结果，教师点拨和总结。
5．每个学生完成一份正式的心电图报告单，交教师批改。
图2-1-1 正常窦性心律心电图
图2-1-2 窦性心动过速心电图
（或见中职教材图3-1）
图2-1-3 窦性心动过缓心电图（或见中职教材图3-2）
图2-1-4 窦性心律不齐心电图
图2-1-5房性期前收缩心电图
图2-1-6 房室交界性期前收缩心电图
（或见中职教材图3-4）
图2-1-7 室性期前收缩心电图
（见中职教材图3-5）
图2-1-8 阵发性室上性心动过速心电图图2-1-9 阵发性室性心动过速心电图
图2-1-10 心房颤动心电图
图2-1-11 心室颤动心电图
图2-1-12 Ⅲ度房室传导阻滞
【操作评价标准】
1．总分值：
100分。
2．不能迅速识别心房、心室颤动心电图，本题按零分计。
3．有创新，能提高操作质量，加5分（且该创新处与操作评分标准不一致时不扣分）。
4．操作评分操作评价标准，见表2-1-1。
表2-1-1识别常见心律失常心电图操作考核评价标准
素质要求
形象：
服装、鞋帽整洁、戴口罩（2分）仪表大方、举止端庄（1分）修剪指甲（2分）态度：
微笑服务（2分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（2分）
10
物品准备
备齐用物（5分）放置妥当（1分）
10
环境准备
环境清洁，温度适宜（4分）
操作
过程
操作方法选择适当（10分）
正确识别正常窦性心律心电图（5分）
正确识别室性期前收缩（5分）
正确识别阵发性室上性心动过速（5分）
正确识别阵发性室性心动过速（5分）
正确识别心房颤动（5分）
正确识别心室颤动（5分）
正确识别房室传导阻滞（10分）
正确识别其他类型心律失常（5分）
会根据心电图计算心率（5分）
60
操作后
整理用物，洗手（5分）
记录病人病情变化情况及心电图表现等（5分）
10
提问
10
总分
100
整体评价
A沟通流畅、操作认真规范、病人舒适
A1.0
B沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适
B0.9
C沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适
C0.8
D无沟通、操作不规范、病人不舒适
D0.7
实得分
实得分=总分×整体评价系数
【实训指导】
心电图的分析方法和步骤：
1．一般浏览确认定准电压，走纸速度，有无导联记录错误或标记错误，判别和排除伪差与干扰。
2．找出P波，确定主导心律即确定是窦性心律还是异位心律。
若不符合窦性心律特点，则应进一步分析是哪一种异位心律起主导作用。
3．测量P-P或R-R时间，计算心率心率整齐时，心房、心室律规则一致者，测P-P或R-R时间中任一项即可，可用公式计算或直接查表得出心率：
心室率（HR）=60s÷（R-R）/或（P-P）s=次/min。
注意：
如P波与QRS关系不固定，则应分别测量P-P和R-R时间，分别求得心房率和心室率。
心律不齐时，则计算平均心率。
4．测定P-R间期和Q-T间期常选取II导联或V1等有q波的导联测量。
正常值要参考心率与年龄分析。
5．分析P波与QRS波群及其相互关系注意各导联P波与QRS波的形态、时间、电压变化，并通过P波与QRS波的出现顺序，P-R间期的时间及是否固定等判断有无心脏电变化或心律异常。
6．判断或测量平均心电轴
7．观察ST-T有无改变及改变的类型主要观察ST段有无上抬或下移及形态变化，应具体测量；对于异常T波，应说明具体形态改变及其所在的导联。
8．正确作出心电图的评估诊断重视与临床资料结合，在做心电图检查、诊断之前，应仔细阅读心电图申请单，从而了解患者的病史、临床表现及其他检查资料，可结合这些资料作出心电图初步估计。
附：
心电图号
心电图报告单门诊号
住院号
姓名性别年龄检查日期
科别门诊病室床号报告日期
临床诊断：
节律特征：
心率：
心房率：
心室率：
P-R间期：
P波：
QRS间期：
QRS波型：
IIIIIIQ-T间期：
aVRaVLaVF电压：
VVV
S-T段：
心电位：
T波：
电轴：
U波：
转位：
时针旋转
心电图诊断：
报告者
【思考题】
1.区别房性和室性期前收缩的心电图特点。
2．说出随时会引起猝死或有诱发猝死危险的严重心律失常有哪些？
实训二便携式心电监护仪的使用
【实训目的】
1.了解心电监护仪使用目的、适用对象及心电监护工作原理。
2.熟悉心电监护技术操作流程及注意事项。
3.学会观察、判断心电监护异常指标。
4.培养学生关心、体贴病人和认真负责的态度。
【实训内容】
学习心电监护仪正确操作方法，在教师指导下观察、判断心电监护异常指标。
图2-2-1便携式心电监护仪
【相关知识点】
监护仪是通过传感器感应各种生理变化，然后放大器会把信息强化，再转换成电信息，这时数据分析软件就会对数据进行计算，分析和编辑，最后在显示屏中的各个功能模块显示出来，或根据需要记录，打印下来。
当监测的数据超出设定的指标时，就会激发警报系统，发出信号引起医护人员的注意。
监护仪与监护诊断仪器不同，它必须24h连续监护病人的生理参数，检出变化趋势。
监护仪可选的参数有心电、呼吸、血压、血氧饱和度、脉率、体温、呼吸末二氧化碳、心输出量等（图2-2-1）。
便携式心电监护仪适用于病情危重病人，需要进行持续不间断的监测心搏的频率、节律与体温、呼吸、血压、脉搏及经皮血氧饱和度等。
通过监护及时发现和诊断致命的心律失常，指导临床抗心律失常的治疗。
通过仪器的报警装置，将危重病人的心率及时、准确地向医师进行报告，提高危重病人的抢救成功率。
心脏监测的目的在于及时发现心律紊乱或心率过缓、过速等情况，而不是常规心电图分析是否异常，所以电极放置位置与心电图检查不同，临床上常称作监测导联。
【实训用物】
便携式监护仪一台，心电、血压、血氧输出电缆线各一，电极片5片，传感器、电源转换器、生理盐水或酒精棉球数个，配套的血压袖带一副，护理记录单等。
【实训步骤】
（一）素质要求
1.服装、鞋帽整洁、戴口罩、洗手。
2.仪表大方、举止端庄。
3.微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
（二）操作前准备
1.护士
（1）核对医嘱、确认病人。
（2）自我介绍，评估病人病情、意识状态、胸前皮肤情况。
（3）向病人解释心电监护的目的、方法、注意事项及配合要点，消除病人紧张情绪，取得病人同意及配合。
2.物品 准备心电监护所需物品，放置合理。
3.环境 环境整洁、安静，保持适宜的温度和湿度。
光照情况符合要求，无电磁波干扰，抢救时要用屏风遮挡。
4.病人了解心电监护目的及注意事项，愿意合作，有安全感。
（三）体位
根据病情协助病人选择相应的体位，如半卧或平卧位，嘱病人保持安静。
（四）操作过程
1.开机
（1）检查仪器各部件性能是否良好，正确连接导联线。
（2）接通电源，打开主开关。
（3）选择成人或小儿模式，有无起搏。
2.连接导联
（1）病人取半卧位或平卧位。
用生理盐水棉球清洁局部皮肤。
（2）将电极片连接至监护仪导联线。
（3）按照监护仪器标识要求贴于病人胸部正确部位。
左上（LA）：
左锁骨中线下缘靠近左肩处。
左下（LL）：
左锁骨中线剑突水平处。
右上（RA）：
右锁骨中线下缘靠近右肩处。
右下（RL）：
右锁骨中线剑突水平处。
胸部电极（C）：
胸骨左缘第4肋间。
3.设置参数
（1）选择合适的导联（通常为Ⅱ导联），保证监测波形清晰、无干扰。
（2）设置监护参数与报警上下限、报警音量，将报警开关置于“开”状态。
4.观察与处理报警
（1）密切观察心电图的波形，及时处理干扰和电极脱落。
（2）注意病人心率、节律变化情况，发现异常及时报告医生。
（3）检查导联线的连接是否良好，观察病人粘贴电极片处皮肤情况。
（4）定时回顾病人心电监测的情况。
5.交代病人注意事项
（1）不要自行移动或摘除电极片。
（2）不可在监护仪附近使用手机等通讯设备。
（3）注意电极片周围皮肤的情况，如有痒痛感需及时告之医护人员。
6.整理
（1）整理床单位，清理用物。
（2）协助病人取舒适体位。
（3）妥善固定好电极和导线。
（4）洗手，记录监护仪使用的开始时间。
每小时记录一次心电监测情况。
7.停机
（1）向病人解释，取得合作后关机，断开电源。
（2）清洁监护仪器，各监护线妥善存放。
（3）用清水清洁粘贴电极片处的皮肤。
【操作评价标准】
1.总分值：
100分。
2.操作评分操作评价标准，见表2-2-1。
表2-2-1便携式心电监护仪的使用操作考核评价标准
素质要求
形象：
服装、鞋帽整洁（2分）戴口罩（1分）仪表大方、举止端庄（1分）修剪指甲（1分）
态度：
微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（1分）
8
操作前准备
护士
核对病人（1分）自我介绍（1分）洗手、评估病人（1分）
12
物品
备齐用物（2分）放置妥当（1分）
环境
环境清洁（1分）温度适宜（1分）必要时屏风遮挡（1分）
病人
理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）
操作过程
检查监护仪性能、打开主开关（10分）
选择成人模式、清洁电极片粘贴处皮肤（10分）
5个电极片粘贴部位正确，与皮肤粘贴紧密（10分）
参数设置得当，报警开关置于“开”状态（10分）
密切观察心电图波形，及时处理干扰与电极脱落（10分）
向病人及其家属交代注意事项（10分）
60
操作后
整理床单位，清理用物，嘱病人休息、（2分）
协助病人取舒适体位（2分）
妥善固定好电极和导线（2分）
清洗双手，记录开始使用时间及心电监测情况（4分）
10
提问
10
总分
100
整体评价
A沟通流畅、操作认真规范、病人舒适
A1.0
B沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适
B0.9
C沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适
C0.8
D无沟通、操作不规范、病人不舒适
D0.7
实得分
实得分=总分×整体评价系数
【实训指导】
1.操作前准备好用物，对病人做好解释工作，消除病人的顾虑，取得病人信任及配合。
2.监护系统监测心电图时主要观察指标如下：
（1）定时观察并记录心率和心律。
（2）观察是否有P波，P波的形态、高度和宽度如何。
（3）测量P-R间期、Q-T间期、QRS波形是否正常，有无"漏搏"。
（4）观察T波是否正常，注意有无异常波形出现。
3.心电监护只是为了监测心率、心律等变化，若需分析S-T段异常或更详细地观察心电图变化，应做常规导联心电图。
4.血氧探头的插头和主机面板“血氧”插孔一定要插接到位，否则有可能造成无法采集血氧信息，不能显示血氧值及脉搏值。
5.血氧探头放置位置应与测血压手臂分开，因为在测血压时，阻断血流，而此时测不出血氧。
体温探头正常情况是夹紧于病人腋下，若是昏迷危重者，则可用胶布将探头粘贴牢实。
6.对频繁测量血压的病人应定时松解袖带，以免影响肢体的血液循环。
7.袖带应缠绕在肘关节上2~3cm处，松紧度以容纳1指为宜，袖带的导管应放在肱动脉处，每次测压时应将袖带内残余气体排出。
测压时手臂应和病人的心脏保持平齐。
8.为避免干扰，监护仪要离墙放置，病床及病人要离开墙壁。
其他电器与监护仪要有一定距离。
9.安放监护电极时，必须留出一定的范围，以便除颤时放置电极片。
10.地线必须完全接地，避免机器漏电，影响人身安全。
11.监护仪屏幕每周用95%酒精棉球擦拭。
12.电极片长期应用易脱落，影响准确性及监测质量，3～4d更换一次，并注意皮肤的清洁、消毒。
【思考题】
1.心电监护仪适用对象及使用目的是什么？
2.心电监护时5个电极片应分别粘贴于哪些部位？
3.在监护过程中病人应注意哪些事项？
实训三心脏电复律的护理
【实训目的】
1.了解心脏电复律使用目的、适用对象及工作原理。
2.熟悉心脏电复律操作流程及注意事项。
3.学会观察、判断异常指标。
4.培养学生关心、体贴病人和认真负责的态度。
【实训内容】
学习心脏电复律正确操作方法，在教师指导下观察、判断心电图示波器，了解病人的心律是否转为窦性。
根据情况决定是否需要再次复律。
【相关知识点】
心脏电复律是用电能来治疗异位快速心律失常，使之转为窦性心律的方法。
按电复律时发放的脉冲电流是否与心电图R波同步（以R波末触发放电），分为同步电复律和非同步电复律。
同步电复律适用于有R波存在的各种快速性异位心律失常，如阵发性心动过速、持续性心房颤动等。
非同步电复律用于治疗心室颤动、扑动者。
但有洋地黄中毒、低钾血症、严重二尖瓣狭窄术前及甲亢未控制者，暂不宜电复律。
【实训用物】
电复律、心电图机、示波器及心肺复苏所需抢救设备及药品，血压、血氧输出电缆线各一，电极板2块，生理盐水或酒精棉球数个，配套的血压袖带一副，电插板一个，护理记录单。
【实训步骤】
（一）素质要求
1.服装、鞋帽整洁、戴口罩、洗手。
2.仪表大方、举止端庄。
3.微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
（二）操作前准备
1.护士
（1）核对医嘱、确认病人。
（2）自我介绍，评估病人病情、意识状态、胸前皮肤情况。
（3）向病人解释心脏电复律的目的、方法、注意事项及配合要点，消除病人紧张情绪，取得病人同意及配合。
2.物品 准备心脏电复律所需物品，放置合理。
3.环境 环境整洁、安静，保持适宜的温度（20～22℃）和湿度（50～60%），光照情况符合要求，无电磁波干扰，抢救时要用屏风遮挡。
4.病人
（1）向择期复律病人及家属说明实施复律的目的、意义及必要性，取得其合作。
（2）复律前遵医嘱停用洋地黄类药物24～48h，给予改善心功能、纠正低血钾和酸中毒的药物。
（3）复律前1～2d口服奎尼丁，防止转复后复发，服药前做心电图，观察QRS波时限及QT间期变化。
（4）复律术当日晨禁食，排空膀胱。
（三）体位
病人平卧于绝缘的硬板床上。
（四）操作过程
⒈松开病人衣领，取下义齿，建立静脉通道，给予氧气吸入。
2.测试电复律仪性能清洁电击处的皮肤，连接心电图及示波器。
行同步电复律时，术前常规记12导联心电图，选择一个R波高耸的导联测试电复律仪的同步性能。
3.镇静、催眠遵医嘱地西泮0.3～0.5mg/kg缓慢静脉注射，至病人睫毛反射开始消失的深度。
麻醉过程中严密观察病人呼吸变化。
非同步电复律时无需使用镇静剂。
4.充电、放电将２块电极板均匀涂以导电糊或包以生理盐水浸湿的纱布，分别置于胸骨右缘第２～３肋间和心尖部，两电极板之间距离不应小于10cm，与皮肤紧密接触，并有一定压力。
按心律失常类型选择“同步”或“非同步”按钮并充电，心室颤动为200～300J，心房颤动为100～200J，室上性心动过速为50～100J，心房扑动和室性心动过速小于50～100J，嘱任何人避免接触病人及病床，两电极板同时放电（见图2-3-1）。
5.术中观察放电后立即观察心电图示波器，了解病人的心律是否转为窦性。
根据情况决定是否需要再次复律。
6.在原位继续心电监护，每30min记录心电监护仪上的心率、心律、血压6次。
监护总时间至少24h。
（五）电复律后护理
1.整理用物，记录。
2.休息病人清醒后送回病房，绝对卧床休息1～2d。
3.饮食清醒后2h内暂不进食，之后高热量、高维生素，易消化饮食，保持大便通畅。
4.监护进行心电监护，做好记录。
5.病情观察及处理电极板接触皮肤若灼伤，酌情处理。
观察有无栓塞、肺水肿、呼吸道感染等并发症，发现异常，及时通知医师并协助处理。
6.用药复律成功后，应指导病人遵医嘱坚持用药物来维持疗效，以免影响复律效果。
7.健康指导虽然电复律较药物复律快、成功率高，但并无维持窦性心律的作用，故告诉病人只有坚持用药才能维持复律疗效，防止复发。
图2-3-1放置除颤电极板
【操作评价标准】
1.总分值：
100分。
2.操作评价标准，见表2-3-1。
表2-3-1心脏电复律的护理操作考核评价标准
素质要求
形象：
服装、鞋帽整洁（2分）戴口罩（1分）仪表大方、举止端庄（1分）修剪指甲（1分）
态度：
微笑服务（1分）语言柔和恰当（1分）态度和蔼可亲（1分）
8
操作前准备
护士
核对病人（1分）自我介绍（1分）评估病人（1分）
12
物品
备齐用物（2分）放置妥当（1分）
环境
环境清洁（1分）温度适宜（1分）必要时屏风遮挡（1分）
病人
理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）
操作过程
1,病人平卧于绝缘的硬板床上，建立静脉通道，给予氧气吸入。
（10分）
2.清洁电击处和电极片粘贴处的皮肤，连接心电图及示波器。
（10分）
3.镇静、催眠过程中严密观察病人呼吸变化。
非同步电复律时无需使用镇静剂。
（10分）
4.２块电极板之间距离不应小于10cm，与皮肤紧密接触，并有一定压力。
（10分）
5.按心律失常类型选择“同步”或“非同步”按钮并充电，嘱任何人避免接触病人及病床，两电极板同时放电。
（10分）
6.放电后立即观察病人的心律是否转为窦性,决定是否需要再次复律。
（10分）
60
操作后
1.整理床单位，清理用物，嘱病人休息。
（2分）
2.协助病人取舒适体位。
（2分）
3.密切观察病情变化，及时发现有无因电击而致的并发症，并协助医师给予处理。
（2分）
4.复律后遵医嘱继续服用抗心律失常药物，记录开始使用时间及心脏电复律情况。
（4分）
10
提问
心脏电复律两块电极板之间距离不应小于多少厘米？
10
总分
100
整体评价
A沟通流畅、操作认真规范、病人舒适
A1.0
B沟通稍欠流畅或操作欠规范、病人舒适
B0.9
C沟通不流畅、操作欠规范、病人欠舒适
C0.8
D无沟通、操作不规范、病人不舒适
D0.7
实得分
实得分=总分×整体评价系数
【实训指导】
1.操作前准备好用物，对病人做好解释工作，消除病人的顾虑，取得病人信任及配合。
2.心电图机及电复律器应予接地，记录常规12导联心电图。
3.检查及调试电复律器，充电至所需能量，选R波明显导联测试同步功能。
4.松解病人衣领、腰带，复律前测血压，予以吸氧。
5.配合麻醉，选用地西泮15～30mg静脉注射，开始10mg推注可稍快，以后慢速推注至病人出现朦胧或嗜睡状态、睫毛反射消失。
6.按充电钮充电到所需能量为止（心室颤动用250～300瓦秒，室性心动过速用150～200J，心房颤动用150～200J，心房扑动用80～100J，室上性心动过速用100J）。
7.安置电极板，两电极板表面涂以导电糊或包上盐水纱布，分别安置于主动脉区和心尖部，电极板需紧压皮肤。
8.充电到所需能量后，按同步键钮放电，随即观察心电变化，如未转复窦性心律，可增加电功率再次电复律。
9.复律后即观察心电图变化，并记录常规12导联心电图，连续心电监护24h。
【思考题】
1.心脏电复律适用对象是什么？
2.心脏电复律清醒后多长时间避免进食？
为什么？
3.心脏电复律术后为何需继续服用抗心律失常的药物？
实训四人工心脏起搏的护理
【实训目的】
1.了解人工心脏起搏器使用目的、适用对象及工作原理。
2.熟悉人工心脏起搏器操作流程及注意事项。
3.学会观察、判断异常指标。
4.培养学生关心、体贴病人和认真负责的态度。
【实训内容】
学习人工心脏起搏器正确操作方法,在老师指导下学会观察、判断异常情况。
【相关知识点】
人工心脏起搏是通过人工心脏起搏器发放脉冲电流，通过导电和电极的传导刺激心肌，使之激动和收缩，从而替代正常心脏起搏点，控制心脏按脉冲电流的频率有效地博动。
人工心脏起搏器由脉冲发生器、起搏电极导线、电源三部分组成。
根据心脏起搏器的应用方式，可将其分为临时起搏器和永久起搏器。
经股静脉临时起搏，备皮范围为会阴及双腹股沟，起搏器置于体外。
永久起搏器有单腔起搏、双腔起搏和三腔起搏，备皮范围为左上胸部（包括颈部和腋下）。
【实训用物】
起搏器、心电监护仪、除颤仪、吸痰器、氧气、心导管检查器械包、急救药品、测量生命体征设备等。
【实训步骤】
（一）素质要求
1.服装、鞋帽整洁、戴口罩、洗手。
2.仪表大方、举止端庄。
3.微笑服务、语言温和、态度和蔼可亲。
（二）操作前准备
1.护士
（1）核对医嘱、确认病人。
（2）自我介绍，评估病人病情、意识状态等情况。
（3）向病人解释人工心脏起搏的目的、方法、注意事项及配合要点，消除病人紧张情绪，取得病人同意及配合。
2.物品 准备人工心脏起
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