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医疗质量管理实施方案.1

XXX医院2018年医疗质量管理工作

实施方案

医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。

为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。

一、指导思想

（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。

明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。

（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。

（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。

（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。

（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。

二、控制指标

1.病床使用率≥85％

2.病床周转次数≥20次/年

3.平均住院天数≤10天

4.入院病人三日确诊率≥90%

5.择期手术患者术前平均住院日≤3天

6.入出院诊断符合率≥95％

7.手术前后诊断符合率≥95％

8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％

9.急危重症抢救成功率≥85％

10.疑难病症好转率≥90％

11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％

12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）

17.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故

18.三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰

19.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；

20.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％

21.院内急会诊到位时间≤10分钟

22.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用

23.单病种治愈好转率高于同级医院水平

24.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％

25.法定传染病报告率100％

门（急）诊

1.处方合格率≥95％

2.门诊病历书写合格率≥90％

3.门诊与出院诊断符合率≥90％

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟

5.急救物品完好率100％

6.器械、仪器完好率90%

护理

1.静脉输液、吸氧、无菌技术、吸痰、引流管护理、背部护理、心肺复苏等护理技术操作合格率≥90％；基础护理合格率≥90％

2.危重患者（特护、一级护理）护理合格率≥90％

3.病人对护理工作和服务态度满意度≥90％

4.健康教育覆盖率达到100%；陪护率≤5%

5.护理表格书写合格率≥95％

6.一人一针一管执行率应达到100％

7.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

8.无护理并发症（烫伤、褥疮、坠床）（难免褥疮例外）

9.年护理严重差错发生次数≤0.5

10.年护理事故发生次数为零

11.新护士上岗前培训率100%

12.护士、护师规范化培训率70%

13.主管护师以上继教覆盖率≥80%

14.技术操作考核，护师以下职称每年一次参与率≥95%

15.护理人员理论考试每年一次，参与率≥95%

16.病房床位与病房护士比例1：

0.4

医院感染

1.医院感染率≤10％

2.医院感染漏报率≤10％

3.无菌手术切口感染率≤0.5％

4.医疗器械消毒灭菌合格率达到100％

5.一次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100％

医技

总的质量目标：

1.医技科室检查报告准确率≥95%

2.检查报告误诊率≤3％

3.报告及时性≥95%

4.大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤24小时

5.检验、心电图、影像常规等检验、检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤３０分钟；平诊≤2小时

6.B超、内镜查完即发报告

7.放射科平片出报告：

急诊＜30分钟；平诊＜2小时

8.万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％

9.万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周

放射科：

1.Ｘ光摄片甲片率≥90％

2.废片率≤0.5%

3.X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％

4.阳性率：

普通片、CT、MRI检查阳性率≥70％

检验科：

1.临床化学室间质评全年平均及格（ＶＩＳ≤80）

2.临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准

3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数ＤＩ≤２）

4.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％

5.尿沉渣镜检率达100%，沉渣分析仪复检率达60%

6.报告单审核率达100%

药剂科：

1.处方复核率≥90％

2.调配处方差错率≤1/10000

3.中药处方饮片误差≤±5%

4.无假冒伪劣及霉烂变质的药品

5.药品供应满足率≥95%

6.药品收入占总收入比例≤40％

7.门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤50％

8.出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤40％

9.每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％

三、具体要求及措施

（一）健全管理体系

医院医疗质量管理委员会

委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量

管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。

质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。

医疗质量管理委员会职责

（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。

（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。

（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。

（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。

（5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。

（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。

（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。

质控科工作职责

（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。

（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。

（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。

（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。

（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。

（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。

医疗质量管理实施方案1

医疗质量管理实施方案

临床科室质量标准

一、内科系列（适合于儿科及所有临床科室的一般质量标准）

1、严格执行医疗卫生法律法规，依法执业，各级各类人员认真履行岗位职责，模范遵守各项规章制度，加强对十三条核心制度的落实和贯彻执行，积极完成医院下达的各项任务。

2、科主任和护士长是科室医疗质量和安全责任人，加强对科室的管理和全科人员的学习培训工作。

3、住院病历应符合规范要求:

按中医及西医病历书写规范，在规定的时间内完成，病历采集真实、完整。

术语规范，严格掌握诊断与鉴别诊断，中医诊断应符合国家统一标准，西医诊断应符合《国际疾病分类》要求。

加强"三基"训练。

严格三级医师查房制度，下级医生书写病历上级医师及时修改和签名。

对住院三天未确诊的病历组织全科讨论，一周未确诊的病历组织全院会诊，必需时组织院外会诊。

4、首次病程记录应在规定的时间内完成，应包括疾病特点、诊断依据、鉴别诊断及分析内容和诊疗计划。

应有较强的逻辑推理性，诊疗计划合理。

住院30天以上必须有住院小结。

修改病历必须有上级医师签名，疑难危重病例会诊及死亡病例讨论应有记录和登记。

甲级病案书写率≥90%，中医人员书写中医病历应

≥90%。

使用中药或中成药必须有辩证分析、证型、治疗原则、方药及服法。

5、新入院病人48小时内必须有上级医师查房记录。

上级医师查房应有分析指导意见，能体现指导水平。

上级医师应在查房病程记录后签字确认。

6、出院各项记录内容完整无缺项，诊断符合率应>90%，治愈好转率应在90%以上。

床位使用率≥80%，院内感染≤10%。

7、急诊入院的危重病人应早诊断、早治疗，上级医师查房指导应及时到位。

治疗方案应安全合理，对治疗效果有评价、分析记录。

一、二线医师值班运行体制可靠，抢救治疗记录完整及时，谈话记录及时，内容完整，必要时谈话记录应让患者或家属签名。

危重病抢救成功率≥80%，医疗事故为零。

8、各科制定切实可行的突发医疗事件应急预案和抢救工作流程图。

全科成员应熟悉掌握预案并按其执行。

9、科室急救设备及药品完好齐备，定期检查清理及增补，确保随时使用。

10、医嘱书写按《处方管理办法》执行，治疗方案合理安全，病程记录中应有治疗用药观察内容，分析意见。

合理应用抗生素，按抗生素分级管理原则使用，力求做到有使用指征。

11、尊重病人知情同意权和隐私权，履行告知义务，记录及签字齐全，有创检查及治疗有知情同意书，有患方意见及签字，要求操作规范，记录详实。

12、严格执行传染病防治法，做好传染病的隔离治疗和上报工作，要求漏报率为

13、各项检查合理及时，病程记录中对主要检查项目的必要性有说明，对主要检查项目结果有分析意见和综合评判记录。

14、严格按医保和新农合规定，因病情需要的自费药品和检查项目应告知患者经患者同意并签字后方可使用。

15、科主任台帐健全，记录内容完整，科内质控有方案，有工作记录，有整改意见，有评估小结。

二、手术科室（在达到内科系列15条外）

外科（适用外、骨科手术科室一般质量标准）

1、各科主任对科室医疗质量及医疗安全负全责。

严格各项技术操作规范管理，加强科内人员基本功训练。

2、病历书写按规范要求在规定的时间内完成，做到内容完整、真实、诊断治疗合理，各种知情同意告知书填写合理，签字程序完备。

3、严格执行三级医师查房制度。

一、二线值班运行体制合理可靠。

4、诊断明确的择期手术，在入院72小时内进行，病人入院后及时完善各种术前相关检查，在病情需要的检查项目上不得出现盲区，以免出现误诊或漏诊。

一般手术病人术前检查项应有:

血、粪、尿、常规、胸部X线（透视或拍片）、心电图、“两对半”、肝、肾功、血糖、“凝血四项”、输血前感染疾病筛查。

根据病情必要时做超声学检查及心肺、肝肾等进一步检查和CT检查。

5、严格手术审批制度，科主任按医院下发的《各级医师手术等级规定》严格手术审批，急诊情况在积极术前准备的同时上报科主任批准，重大高风险手术，新开展手术需经主管院长批准，手术应由科主任或高年资，经验丰富的副主任医师以上职称人员主刀。

无菌手术切口甲级愈合率≥97%。

6、对每例手术病人必须严格术前论证，择期中等以上手术必须术前讨论，应有讨论记录，制定围手术期的管理方案，对入院三天未确诊病例组织全科讨论，一周未确诊，组织全院讨论，仍不能确诊组织院外会诊。

入院诊断和出院诊断符合率≥90%，确保手术前后诊断符合≥95%。

7、认真作好术前小结记录，术前小结内容包括:

病情特点，诊断要点，手术指征，拟行手术名称和手术方式，术中注意事项，术前准备，麻醉选择方式，手术人员，手术日期。

做到:

术前诊断准确，诊断过程合理，严格手术指征，术式合理，麻醉方式合理，术前准备充分，术中操作规范，术中查对制度落实到位，手术、麻醉、输血及有风险的治疗应告知患者，让患者知情同意并签字，对每例手术每次要做输血前感染疾病筛查，术中意外和术后并发症处理及时合理等。

8、结合各科特点，制定应对突发医疗事件抢救工作预案和抢救工作流程图。

9、抢救设备完好，药品齐备，定期清理及增补，专人负责随时保证工作需要。

10、换药室、治疗室严格执行消毒隔离制度和无菌操作规范，空气、物品和消毒液及器械监测符合卫生学标准，污染区与无菌区应界线明显。

产科:

（应具内科、外科上述标准外）

1、科主任、护士长是全科医疗质量和安全的责任人，带领全科严格各项技术操作规范管理，加强科内人员的培养。

2、严格按《医院产科建设标准》依法规范产科服务，使产科建设、人员准入、房屋标准、功能任务、科室建设、设备标准、必备药品、诊疗设备等达到达标规

3、业务管理上健全20项工作制度、8项工作职责、6项抢救程序、12项产科登记，规范产妇及新生儿病历书写，严格按规范记录各种医疗文件。

4、产房管理，严格按产房10条规范要求工作，包括岗位职责及产妇、新生儿救治护理和业务技术标准要求及院内感染控制标准要求等。

5、母婴同室管理按8条要求，包括母婴同室设置条件，实行产、儿科医生双查房制度，实行责任制护理，新生儿用品一用一消毒，认真办理新生儿交接手续，病房定期消毒处理及监测，要求记录资料完整。

6、实施下列技术服务并有诊疗常规，要求医护人员必需熟悉诊疗常规的运用。

1）产科危重病人的监护、处理技术：

①心、脑、肺复苏；

②心力哀竭的抢救；

③急性心率失常的抢救；

④各种休克的抢救；

⑤呼吸衰竭的抢救；

⑥羊水栓塞的抢救；

⑦产科出血的抢救；

⑧子痫的抢救；

⑨水、电解质紊乱的早期治疗；

⑩DIC的抢救。

2）熟练掌握胎儿疾病诊断和监护技术:

①先天缺陷的产前诊断；

②宫内感染的产前诊断；

③胎儿生长发育及成熟度监测；

④宫内缺氧的监测。

3）熟练掌握和运用产程处理技术：

①各种难产诊治技术；

②产科出血防治技术；

③软产道损伤处理技术。

4）孕期保健技术：

①孕产期保健及产后康复；

②孕产妇营养指导及咨询技术；

③高危妊娠监测及处理（MICU）技术。

5）终止妊娠技术。

6）新生儿疾病筛查技术。

7）新生儿窒息复苏及合并症的抢救及重症监护技术（NICU）。

7、服务质量标准：

1）危重孕产妇抢救成功率＞95%；

2）院内子痫发生率＜0.1%；

3）滞产发生率为零；

4）产后出血率＜1%；

5）子宫破裂发生率为零；

6）Ⅲ度会阴撕裂发生率为零；

7）会阴侧切＜30%；

8）院内母乳喂养率＞80%；

9）剖宫产率＜30%；

10）手术前后诊断符合率＞90%；

11）入出院诊断符合率＞90%；

12）手术前后诊断符合率＞95%；

13）无菌切口甲级愈合诊断符合率＞97%；

14）住院产妇死亡率＜0.02%；

15）新生儿死亡率＜0.5%；

16）围产儿死亡率＜1%；

17）院内感染率＜10%；

18）无菌手术切口感染率＜0.5%；

19）医疗事故发生率为零。

手术室质量标准:

1、护士长应是手术室质量和安全的责任人，要加强管理，工作一丝不苟，在质量和安全上严格把关。

2、手术室感染管理：

1）严格执行无菌操作规程，无菌手术感染率＜0.5%；

2）有严格的消毒隔离制度并贯彻执行；

3）传染病及特殊感染应安排在特定手术间，做好终末消毒；

4）定期对手术室、空气、医务人员手、物表及无菌物品进行监测，要求各种监测达国家卫生标准；

5）限制非手术人员进入手术室，人流、物流合理；

6）手术室环境、卫生学监测达到国家卫生部标准。

3、手术室内部管理：

1）环境清洁、整齐、安静、有序，室内布局合理规范。

严格区分洁净区、清洁区、污染区，并有明显的标识；

2）严格岗位责任制和查对制度，做到分工明确，责任到人；

3）工作人员按规定着装，工作态度认真，一丝不苟，操作规范敏捷，做好手术配合工作，手术科室对手术室工作的满意度≥90%；

4）有对突发事件的防范措施和处理预案，并有落实情况记录；

5）物品器械管理做到专人负责，分类放置，标志醒目，定期清点，达到质量标准要求。

6）器械护士能熟练配合于术，严格执行无菌操作，保持器械台及手术区清洁、整齐、干燥，认真做好查对工作，妥善保管和交送病理标本，建立登记签字手续，防止丢失。

7）巡回护士，根据病情及手术步骤做好物品准备，保证及时供应，性能良好，能准确主动的配合手术及抢救工作，术后协助器械护士做好器械、敷料清点工作，并清洁、整理、补充手术间的用物。

8）手术室质量应符合陕西省手术室管理质量标准要求。

口腔科质量标准：

达到内科、手术科室一般标准外，还应作好院内感染控制管理，通过质量管理，实现口腔科达标。

口腔科感染控制方案：

1）建立科室感染管理小组，制定完善的医院感染管理制度，建立由科主任、口腔门诊护士组成的感染控制管理小组，在科主任领导下，按照《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》要求，遵循标准预防的原则，根据口腔科医院感染特点，为有效预防血源性及非血源性疾病传播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，严格按国家卫生部口腔科达标标准要求，规范管理和工作。

2）工作人员接诊患者时，必须戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要时配戴防护镜。

3）诊疗室每日定时通风，保持空气新鲜和环境洁净，每日用紫外线消毒一次，工作台用500mg/L含氯消毒剂擦拭，每周对诊疗室进行一次彻底清洁消毒，用消毒液擦拭桌面、门窗，然后进行空气消毒，并每月对空气、物表、医务人员手、消毒液、器械等进行细菌学监测，使其各项指标符合卫生学标准。

4）进入口腔内的所有诊疗器械，必须遵循“一人一用一消毒”或灭菌的原则。

①凡穿破组织或接触粘膜的器械都能按照消毒—流动水冲洗—多酶液浸泡—超声波清洗—高压灭菌的程序进行灭菌前处理和彻底灭菌，每锅记录，每月生物监测1次，详细记录，器械分别包装、备用、使用前开封，并详细记录患者及使用者姓名。

需灭菌的器械与材料：

手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术器械、牙周治疗器械（刮治器、洁治头）部分正畸器械及银汞充填剂、塑料器械、敷料等。

器械消毒灭菌应按照“去污染—清洗—消毒灭菌”的程序进行。

②需消毒的器械与材料：

技工材料，牙模、咬合器、固定或活动修复体、正畸用具等。

消毒方法:

技工材料及各种正畸用具在使用前用流动水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分钟消毒，在置于病人口腔之前再次进行清洗和消毒。

③一次性口腔医疗用品的处理：

一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口镜、镊子、探针、小毛刷、强力吸引器、吸唾器等，用后置入黄色医疗废物袋内按感染性医疗废物处理。

废弃的针头、手术刀片等锐器，用后置于防刺穿的锐器盒，固体废弃物置于坚固的双层黄色塑料袋内密闭运送焚烧处理。

5）从事口腔诊疗器械清洗，消毒的工作人员，在操作过程中注意做好个人防护工作。

6）使用的消毒剂必须有卫生部颁发的《卫生许可批件»，在有效期内使用，并严格监测浓度。

7）使用的医疗器械必须有卫生部颁发的《卫生许可证批件》和自治区药品监督管理局颁发的《医疗器械注册许可证》。

急诊科工作质量标准（适用各科急诊入院病人管理）

在完成内科系统15条一般质量标准基础上还要做到：

1、有严格的时间观念，急患者所急，工作中热情、礼貌、主动、周到。

2、有严格的岗位职责和规章制度，不得以任何理由拒绝或推诿病人的救治，急诊危重病人就诊5分钟之内救治到位。

3、有健全的抢救组织，分工明确，秩序井然有序，做到人在其位，尽职尽责。

4、急诊科对常见急诊病种，结合本院特点制定急症抢救预案及中西医结合救治预案，并做到熟练掌握运用，熟悉抢救程序。

熟练掌握紧急情况下抢救病人的各