急危重症病人诊疗流程管理规范3.docx
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急危重症病人诊疗流程管理规范3
急危重症病人诊疗流程管理规范3(共8页)
急危重症病人诊疗流程管理规范
建立“以病人为中心,以医疗质量,医疗安全为第一”的急危重症病人诊疗流程管理规范,对于规范医务人员的诊疗行为,提高医疗质量,防范医疗纠纷,为病人提供安全、及时和有效的医疗服务,具有重要意义。
现结合我院实际,特制定本管理规范。
一、门诊管理
1、门诊部应对一站式服务台相关人员进行急救相关知识培训,对来院就诊人员进行密切观察,发现可疑危重病人,应及时引导至便民门诊医师前,给予初步检查、筛选,如有必要护送至急诊就医。
2、门诊便民门诊医师,应熟悉急救相关知识,及时发现异常,对生命体征不稳定的急危重症病人,必须优先诊疗,按照分科收治的原则,优先转送对应专科病房、ICU或急诊留观。
3、护理部应对门诊候诊区护理人员必须进行急救相关知识培训,对诊候人员体态、神色等进行基本观察,发现可疑危急重病人,应优先引导至对应科室门诊医师诊室,以便及时处理,必要时协助医师抢救或护送患者至病房。
4、门诊医师应严格执行首诊负责制,不得以任何理由推诿病人。
接诊医生对病人的生命体征进行评估,对生命体征不稳定的急危重症病人,必须就地抢救处理,并及时向家属履行告知与沟通,必要时邀请其它科室医师到场协助处理、会诊;患者生命体征稳定后,及时完善门诊病历及抢救记录等,按临床专业范围分科收治的原则,优先收入ICU或相应专业科室病房。
5、门诊部定期对各单元急救车检查,督促对相关器械进行维护,对急救药品进行数量核对、效期核查,确保随时处于应急状态,并将检查情况记录在案。
二、急诊管理
1、急诊医务人员必须严格执行首诊负责制,不得以任何理由推诿病人。
急诊科24小时负责应诊急危重症病人,按照“及时、迅速、准确、安全”的原则,接诊后及时处置,特殊病人开通“绿色通道”,确保急诊救治及时有效。
2、接诊医生对病人的生命体征进行评估,在给予初步诊断的同时,向上级医师或二线班报告,上级医师或住院总医师接到医生或护士报告后必须在10分钟内到场指导处理,对诊断不明的应立即请求院内相关专科主任会诊。
3、对生命体征不稳定的急危重症病人,必须优先安排。
立即完成维护生命体征的必要处置,如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等,给予抢救性治疗,并及时向家属履行告知与沟通。
4、急危重症病人按临床专业范围分科收治的原则,由科主任(二线值班主任)指导对病人进行分科收治,优先收入ICU或相应专业科室。
5、急诊医师必须完善门诊病历,尽快完成病人收治入院手续,同时通知收治科室医生护士做好病人收治的所有准备工作。
6、对于非本院临床专业范围的、或限于设备和技术条件不能诊治,确需转院的急危重症病人,或患者或其家属要求转院时,在维护生命体征相对平稳情况下,要向病人或家属告知转诊的原因与风险。
在门诊病历记录中及时记载,并请病人或家属签字后同意转出,不得以任何理由强留或收治非本院专业范围的急危重症病人。
三、住院管理
(一)非手术
1、病人到达病区,病房护士按照入院收治流程接待,对初步判断急危重症者;或在日常巡视时发现病情突变,均应立即完成维护生命体征的必要处置,并及时通知管床医师到场,5分钟内优先进行体格检查、病情判断,必要时邀请上级医师参与诊断、抢救性处置。
2、病房护士接到门急诊危重症通知后,立即告知值班医生并做好病人收治准备。
抢救物品、器材及药品必须完备,所有抢救设施处于应急状态。
各临床病房必须常态保留1张抢救床位。
3、急危重症病人入院到达病房后,科室护士立即安置病人,在5分钟内完成对病人生命体征的监护,值班医师立即接诊,并报告上级医师,不得以任何理由延误治疗抢救时机。
4、上级医师接到报告后,在10分钟内到达现场,组织治疗抢救,与值班医师共同对病人进行病情评估,指导值班医师诊断与治疗,审核医嘱,决定下一步处置措施(如报告上级医师、请其他专科医师会诊)。
及时与家属沟通并下达危重通知书。
5、住院期间急危重症病人需要抢救时由经管医生或值班医师立即实施,并通知上级医师,科主任(二线值班主任)10分钟内到达现场共同实施抢救,必要时通知医疗总值班主任组织相关专家参与抢救。
(1)、抢救由科主任或现场最高职级医生负责,抢救过程中,抢救人员应保持镇静和信心,禁止谈论抢救以外的话题,避免在病人家属面前对抢救措施提出容易引起医患矛盾的意见。
(2)、危重抢救过程中,应详细、及时、正确记录病情变化、抢救经过、各种用药等。
医生下达口头医嘱后,护士需重复一遍;执行医嘱时,下达医嘱者再次核对药物名称,剂量及给药途径后方可由护士执行,以确保用药安全。
抢救结束医生及时补记所下达的口头医嘱。
(3)、抢救使用的药品安瓿、药瓶、药袋和一次性用品等医疗废物,由护士负责单独放置。
(4)、组织者应在本次抢救2小时内组织参与抢救的医师进行讨论,指导值班医师完成抢救记录(最迟抢救结束6小时内),并及时签名;拟定下一步抢救措施(包括会诊、转诊、转院事宜)。
(5)、如患者经济原因,可由现场最高职级医生行使先借药救治的绿色通道(行政总值班签字担保),给予紧急处理,以确保治疗抢救顺利实施。
(6)、抢救时,非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场,以保持环境安静。
注意及时做好家属的病情告知和沟通工作;一般情况下,病情告知及家属沟通工作由抢救组织者或科主任负责进行。
特殊情况时,可由医务科与科室共同负责。
(7)、抢救病人期间,必须及时追踪重要的临床检验、检查结果,及时分析、确认危急值,并给予有效干预措施或治疗。
(8)、相关医技科室值守人员必须坚守岗位,尤其是临床检验科、输血科要优先检测抢救病人项目,严格按急诊报告时限准确发出报告;如检验结果出现危急值,应在第一时间电话通知抢救科室,争取最佳抢救时机。
医务科每季度对危急值进行一次评估管理。
(9)、患者病情超出本科专业范围,需其他专科医师参与组织抢救时,医务科或医疗总值班(二线值班主任)负责协调通知相关临床及医技科室,应邀科室相关医务人员应在接到通知后15分钟到达申请科室进行会诊,并携带必要的抢救设备,参与组织抢救。
6、严密观察病情,详细(及时、正确、清晰、完整)做好病情变化、治疗经过及效果等抢救记录,并准确记录执行时间;急危重病人的入院记录和首次病程记录要求在4小时内完成,最长不超过6小时,并按卫生部《病历书写基本规范》要求及时书写病程记录。
7、住院医师对急危重病人每日早、晚查房至少2次,结束本班次必须与值班医师进行床头交班;上级医师对急危重病人每日至少查房1次,二线值班主任每晚必须查房1次,重点巡视危重症病人,并做好记录报告医务科。
值班医师必须报告病人的病情变化,医嘱执行情况,病人的生命体征及评估。
8、值班医师和护士必须严格执行值班制度和工作制度,严密观察病人的病情变化,对出现的病情变化及时处理直至病情稳定。
做到对急危重症病人进行至少2次查房(接班后、睡前);病人生命体征不平稳时,值班医师必须至少每小时巡视一次。
9、对新入院急危重症病人,科主任或上级医师必须在24小时内查房,并进行病情评估,对诊断及治疗方案提出指导意见,及时核对查房记录并签字。
10、入院后3天未明确诊断或治疗抢救效果不佳者,必须组织全科室医师进行讨论,明确诊断或修改治疗、抢救方案。
11、对5天内仍未明确诊断或治疗效果不佳或病情进行性加重者,及时报请医务科组织院内专家扩大会诊或请院外专家会诊。
12、对伴有跨科疾病者,本科无法处置,应在24小时内向医务科报告,邀请专科专家会诊指导治疗或抢救。
13、对于限于设备和技术条件不能诊治,确需转诊(转科、转院)的急危重症病人,要向病人或家属告知转诊的原因与风险,并由病人或家属签署知情同意书。
14、对于无人陪护的急危重病人或其他特殊情况(如查无姓名、地址者、无经济来源者),在无法联系家属的前提下及时向医务科、护理部及医院行政总值班报告,同时加强对病人的看护。
15、急危重症病人自动出院须有主治医师以上的上级医师审批,家属必须履行签署自动出院相关手续,同时医师做好沟通告知及注意事宜。
并按“非正常出院”有关规定上报医务科。
16、对于心理障碍、情绪不稳定的病人,医师做好心理干预,并及时与家属进行沟通,尽可能切断产生不良后果的条件和因素,如锐器、绳索、高楼防护、特殊药品管理等。
17、医务科要掌握全院急危重症病及重点病人诊疗情况,重点巡视抢救病人,参加甚至组织指挥全院性的抢救、病例讨论或大会诊。
18、重大抢救必须立即报请医务科或院领导亲临参加指挥;凡遇有重大灾害、重大疫情等突发公共卫生事件,立即启动应急预案。
(二)手术管理
1、外科非手术的危重病患者管理,按内科非手术管理流程执行。
2、危重病人必须手术或疑难、复杂、重大手术时,要严格掌握手术适应症,执行手术分级管理制度。
3、疑难、复杂、重大手术(含60岁以上老人15岁以下小儿及智障等特殊人群)术前必须经手术科室、麻醉科、手术室、医务科、护理部共同完成讨论,手术科室填写《疑难、复杂、重大手术申请报告表》,科主任签字同意后报医务科,由医务科长审批或提交主管副院长审批后,由科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。
4、致残手术、二次手术必须报请医务科(医疗总值班)批准或备案。
5、术前必须认真完成必要的检查,尽可能明确诊断,制定完善的手术方案,对手术及麻醉进行风险评估,充分做好术前准备工作。
6、对于疑难、复杂、重大手术,病情复杂需相关科室配合者,应提前2~3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊,充分讨论手术风险、麻醉风险与手术方式,由麻醉科主任决定最终是否实施手术。
7、建立完善术前、术中、术后谈话制度,科主任及主刀医师要向急危重症病人或家属告知手术的原因与风险,尤其是术中可能发生的意外、术后严重并发症等。
与家属术前谈话时必须进行录音,要将患者的主要家属成员均纳入谈话对象中,尤其是家庭成员中有学历、地位及专业知识的成员均要到场,由病人本人或主要家属集体签署知情同意书。
术中发生意外情况必须及时告知家属与家属沟通。
8、术前2~8小时,由术者或科主任负责通知临床检验科、输血科等医技科室和后勤保障科室做好应急准备,术前半小时由麻醉科负责核实相关的准备情况。
临床检验科、输血科等医技科室和后勤保障科室值班人员,必须坚守岗位,在手术结束前不得离开工作现场。
随时做好应急保障工作。
9、围手术期间,必须及时追踪重要的临床检验、检查结果,及时分析、确认危急值,并给予有效干预措施或治疗。
临床药师负责对每例围手术期患者抗菌药物使用的监督与指导。
10、检验科术前一天,必须核对输血治疗知情同意书及血型等,及时做好血型鉴定和交叉配血试验,并根据手术大小备足手术用血。
需用血时,血液1小时到位,由手术室护士负责。
11、择期手术病人,出现发热时应待体温恢复正常后2-3天方可进行手术。
有菌手术或手术时间较长的无菌手术,严格按围手术期管理使用抗菌药物。
12、若手术探查发现与预先设计的术式有明显改变,或出现紧急情况,手术主持医师应逐级上报上级医师及医务科或院总值班,直至分管院长,或紧急会诊决定,同时及时告知病人家属,并签署患者知情同意书,方能继续进行手术。
13、术中根据病人情况需要,及时采集标本,进行必要相关检查。
标本由手术室护士及时送达检验科,要优先检测抢救病人项目,严格按急诊报告时限准确发出报告;如检验结果出现危急值,医技科室人员应在第一时间电话通知手术室,以指导处置。
需做冰冻切片的,术者要在术前一天通知病理科做好准备。
14、手术后生命体征不稳定者,必须在麻醉复苏室稳定生命体征后方可由手术医师、麻醉医师、手术室护士送至ICU或病房抢救室,至少观察24-48小时。
与病房值班医师及护士进行床头交接,并做好记录。
15、有术后各种并发症处理预案及术中突发事件报告处理流程。
16、危重病人的手术记录、术后第一次病程记录和麻醉记录应在手术结束后1小时内完成,同时将重点内容、注意事项记载在交班本上。
17、术后值班医师要严格观察患者病情变化,及时处置并发症。
术后24小时内的患者或术后病情加重的患者,要持续进行心电监护,值班医师每小时要掌握一次生命体征;有引流管的病人,值班医师每小时要观察引流管通畅情况及引流袋的内容物,颜色及准确计量,根据情况进行相应处理。
18、术后第1天,麻醉医师要做到至少2次访视;术后3天内,术者每天要做到至少2次查房,并做好病程记录;科主任每天至少1次查房。
四、报告管理
1、急诊科、住院部医师接诊危重症必须在10分钟内向医疗总值班(二线值班主任)报告。
2、医疗总值班(二线值班主任)必须每日向医务科报告全科危重抢救病人情况。
3、对存在医疗安全隐患或医疗纠纷患者,各科主任必须按照“医疗不良事件报告制度”在24小时内向医务科及分管院长口头及书面报告。
五、处罚
1、此管理规范纳入绩效考核。
2、引发医疗纠纷者,按医院有关规定处罚。