平安一年期综合意外险适用条款.docx

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平安一年期综合意外险适用条款

平安一年期综合意外险适用条款

本条款需与保险合同共同使用，意外身故、残疾、烧烫伤对应条款1；意外伤害医疗对应条款2；意外住院津贴对应条款3。

敬请特别留意条款中的“责任免除”部分（已用红色字体标示）。

∙1、平安个人意外伤害保险条款

∙2、平安附加意外伤害医疗保险条款

∙3、平安附加意外伤害住院收入保障保险条款 

平安个人意外伤害保险条款

总则

∙第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。

凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

∙第二条本保险合同的被保险人应为六十五周岁以下、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。

保险人承保后被保险人配偶及子女也可按本保险的费率表规定投保本保险，成为本保险的被保险人。

∙第三条本保险合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

∙第四条本保险合同的受益人包括：

∙

（一）身故保险金受益人

∙订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。

身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。

投保人指定受益人时须经被保险人同意。

∙被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

∙1．没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

∙2．受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

∙3．受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

∙受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

∙被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。

对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

∙投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。

被保险人为限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

∙

（二）残疾或烧烫伤保险金受益人

∙除另有约定外，本保险合同的残疾或烧烫伤保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

∙第五条在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人依照下列约定给付保险金。

∙

（一）身故保险责任

∙在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

∙被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按意外伤害保险金额给付身故保险金。

但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

∙被保险人身故前保险人已给付第

（二）、（三）款约定的残疾、烧烫伤保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。

∙

（二）残疾保险责任

∙在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付残疾保险金。

如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

∙1．被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。

不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

∙2．被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。

∙（三）烧烫伤保险责任

∙在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《三度烧烫伤与给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧烫伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以意外伤害保险金额给付烧烫伤保险金。

如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行烧烫伤鉴定，并据此给付烧烫伤保险金。

∙1．被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表二》一项以上烧烫伤时，保险人给付各项烧烫伤保险金之和，但给付总额不超过意外伤害保险金额。

∙2．被保险人如在本次意外伤害事故之前已有烧烫伤，保险人按合并后的烧烫伤程度在《给付表二》中所对应的给付比例给付烧烫伤保险金，但应扣除原有烧烫伤在《给付表二》所对应的烧烫伤保险金。

∙同一被保险人的意外伤害身故、残疾和烧烫伤保险金累计给付以该被保险人的意外伤害保险金额为限。

责任免除

∙第六条因下列原因造成被保险人身故、残疾或烧烫伤的，保险人不承担给付保险金责任：

∙

（一）投保人的故意行为；

∙

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

∙（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

∙（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；

∙（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；

∙（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

∙（七）核爆炸、核辐射或核污染；

∙（八）恐怖袭击；

∙（九）被保险人犯罪或拒捕；

∙（十）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。

∙第七条被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾或烧烫伤的，保险人也不承担给付保险金责任：

∙

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

∙

（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

∙（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

∙发生上述第六、七条情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还未满期净保费。

保险金额和保险费

∙第八条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

∙本保险合同的意外伤害保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

∙投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

保险期间

∙第九条本保险合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

∙第十条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

∙第十一条保险人按照第十九条的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

∙第十二条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后，尽快做出核定。

∙保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。

保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。

保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

∙第十三条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

∙第十四条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

∙第十五条订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

∙投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本保险合同。

∙前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。

自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

∙投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

∙投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

∙保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

∙第十六条被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。

∙被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类危险程度增加但仍可承保或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人自接到通知之日起，按其差额增收保险费。

∙被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类危险程度降低的，保险人自接到通知之日起，按其差额退还未满期净保费。

∙被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

∙第十七条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。

投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

∙第十八条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

∙上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

∙第十九条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。

保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。

保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

∙

（一）身故保险金申请

∙1．保险金给付申请书；

∙2．保险单原件；

∙3．保险金申请人的身份证明；

∙公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明书。

若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

∙5．被保险人的户籍注销证明；

∙6．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

∙7．若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

∙

（二）残疾保险金、烧烫伤保险金申请

∙1．保险金给付申请书；

∙2．保险单原件；

∙3．被保险人身份证明；

∙4．二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾鉴定诊断书；

∙5．保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

∙6．若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

∙第二十条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

∙第二十一条因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

∙第二十二条与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

∙第二十三条投保人和保险人可以协商变更合同内容。

∙变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或者投保人和保险人订立变更的书面协议。

∙第二十四条在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

∙投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

∙

（一）保险合同解除申请书；

∙

（二）保险单原件；

∙（三）保险费交付凭证；

∙（四）投保人身份证明。

∙投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。

保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

∙第二十五条在本保险合同有效期内，被保险人配偶因离异等原因不再符合本条款“配偶”定义或子女不再符合本条款“子女”定义的，投保人或被保险人应以书面形式通知保险人，保险人对该被保险人所负保险责任自其资格丧失次日零时起终止，并扣除手续费后退还该被保险人的未满期净保费。

释义

∙第二十六条

∙【周岁】以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

∙【保险人】指与投保人签订本保险合同的中国平安财产保险股份有限公司。

∙【意外伤害】指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

∙【烧烫伤】指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧烫伤，烧烫伤程度达到Ⅲ度，Ⅲ度烧烫伤的标准为皮肤（表皮、皮下组织）全层的损伤，涉及肌肉、骨骼，软组织坏死、结痂、最后脱落。

∙【肢】指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

∙【无有效驾驶证】被保险人存在下列情形之一者：

∙

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

∙

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

∙（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

∙（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

∙（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

∙（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

∙【无有效行驶证】指下列情形之一：

∙

（1）机动车被依法注销登记的；

∙

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具

∙（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。

∙【未满期净保费】未满期净保费＝保险费×[1－（保险单已经过天数/保险期间天数）]×（1－25%）。

经过天数不足一天的按一天计算。

∙【不可抗力】指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

∙【配偶】指与被保险人存有合法婚姻关系的夫或妻。

∙【子女】指被保险人的已出生30天并已出院的亲生子女、有抚养关系的继子女及合法收养的子女。

∙【高风险运动】指比一般常规性的运动风险等级更高、更容易发生人身伤害的运动，在进行此类运动前需有充分的心理准备和行动上的准备，必须具备一般人不具备的相关知识和技能或者必须在接受专业人士提供的培训或训练之后方能掌握。

被保险人进行此类运动时须具备相关防护措施或设施，以避免发生损失或减轻损失，包括但不限于潜水，滑水，滑雪，滑冰，驾驶或乘坐滑翔翼、滑翔伞，跳伞，攀岩运动，探险活动，武术比赛，摔跤比赛，柔道，空手道，跆拳道，马术，拳击，特技表演，驾驶卡丁车，赛马，赛车，各种车辆表演，蹦极。

给付表一：

人身保险残疾程度与保险金给付比例表

（保监发[1999]237号）

等级

项目

残疾程度

给付比例

第一级

一

双目永久完全失明的（注1）

100%

二

两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的

三

一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的

四

一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的

五

一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的

六

四肢关节机能永久完全丧失的（注2）

七

咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的（注3）

八

中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的（注4）

第二级

九

两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢，各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的（注5）

75%

十

十手指缺失的（注6）

第三级

十一

一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

50%

十二

一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的

十三

双耳听觉机能永久完全丧失的（注7）

十四

十手指机能永久完全丧失的（注8）

十五

十足趾缺失的（注9）

第四级

十六

一目永久完全失明的

30%

十七

一上肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

十八

一下肢三大关节中，有二关节之机能永久完全丧失的

十九

一手含拇指及食指，有四手指以上缺失的

二十

一下肢永久缩短5公分以上的

二一

语言机能永久完全丧失的（注10）

二二

十足趾机能永久完全丧失的

第五级

二三

一上肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

20%

二四

一下肢三大关节中，有一关节之机能永久完全丧失的

二五

两手拇指缺失的

二六

一足五趾缺失的

二七

两眼眼睑显著缺失的（注11）

二八

一耳听觉机能永久全丧失的

二九

鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的（注12）

第六级

三十

一手拇指及食指缺失，或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的

15%

三一

一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的

三二

一足五趾机能永久完全丧失的

第七级

三三

一手拇指或食指缺失，或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的

10%

三四

一手拇指及食指机能永久完全丧失的

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹

（8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

给付表二：

中国平安财产保险股份有限公司

三度烧烫伤与给付比例表

身体部位

项目

烧烫伤程度

（按三度烧烫伤面积占全身皮肤面积百分比）

给付比例

头、颈和上肢

一

不少于8%

100%

二

不少于5%但少于8%

75%

三

不少于2%但少于5%

50%

除头、颈和上肢外的身体其他部位

四

不少于20%

100%

五

不少于15%但少于20%

75%

六

不少于10%但少于15%

50%

注：

三度烧烫伤指伤及皮肤全层或皮下组织，甚至更深。

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平安附加意外伤害医疗保险条款

总则

∙第一条本附加保险合同须附加于各种意外伤害保险合同（以下简称“主保险合同”）。

主保险合同所附条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等，凡与本附加保险合同相关者，均为本附加保险合同的构成部分。

凡涉及本附加保险合同的约定，均应采用书面形式。

若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。

本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。

∙第二条除另有约定外，本附加保险合同的医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

∙第三条在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并在符合本条款第十二条释义的医院（以下简称“释义医院”）进行治疗，保险人就被保险人自事故发生之日起180日内实际支出的按照当地社会医疗保险主管部门规定可报销的、必要的、合理的医疗费用超过人民币100元的部分给付医疗保险金。

∙被保险人无论一次或多次遭受意外伤害事故，保险人均按上述规定分别给付医疗保险金，但累计给付金额以被保险人的意外伤害医疗保险金额为限，累计给付金额达到意外伤害医疗保险金额时，对被保险人保险责任终止。

∙被保险人如果已从其他途径获得补偿，则保险人只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。

责任免除

∙第四条因下列原因造成被保险人医疗费用支出的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏、中暑、猝死；

（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）核爆炸、核辐射或核污染；

（八）恐怖袭击；

（九）被保险人犯罪或拒捕；

（十）被保险人从事高风险运动或参加职业或半职业体育运动。

∙第五条被保险人在下列期间遭受伤害导致医疗费用支出的，保险人也不承担给付保险金责任：

∙

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

∙

（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

∙（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间。

∙第六条下列费用，保险人不承担给付保险金责任：

∙

（一）保险单签发地社会医疗保险或其他公费医疗管理部门规定的自费项目和药品费用；

∙

（二）因椎间盘膨出和突出造成被保险人支出的医疗费用；

∙（三）营养费、康复费、辅助器具费、整容费、美容费、修复手术费、牙齿整形费、牙齿修复费、镶牙费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费。

∙发生上述第四、五条情形，被保险人身故的，保险人对被保险人保险责任终止，并对投保人按日计算退还未满期净保费。

保险金额