河北省人民医院电子病历系统实施方案.docx

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河北省人民医院电子病历系统实施方案

河北省人民医院

电子病历系统

项目实施方案

一、项目实施人员组织安排

1、省人民医院

医院主要负责人参与的电子病历实施专题工作小组。

姓名

科室

职务

联系方式

2、曼荼罗

本项目将指派项目经理一名、项目实施人员若干名。

姓名

职务

二、项目实施进度安排

（一）总体安排

Ø项目分为以下两大阶段进行实施：

1、全院信息系统数据融合，住院电子病历系统（医生、护士）、电子病历质量控制系统，院内会诊功能；2、门急诊医生电子病历系统、移动护理实施、临床路径和院感监控上报实施。

3、电子病历系统管理、临床科研综合服务系统

Ø在曼荼罗进驻医院进行项目实施之前，医院完成本章节第二部分“实施之前准备事项”；

Ø每个大阶段分为四个步骤，实施准备、初步实施、全面实施、验收。

Ø初步实施阶段选择3个病区；

（二）进驻医院进行项目实施之前，需医院准备事项

1、完成“电子病历医院需求文档（医务科）”、“电子病历医院需求文档（信息科）”、“电子病历医院需求文档（护理部）”（具体内容见附件）

2、根据硬件配置需求完成医院硬件配置（见附件二）。

（三）住院电子病历系统（医生、护士）实施

准备（2-3周时间）

1、曼荼罗

Ø安装电子病历服务器、安装数据库；

Ø全院信息系统数据融合；

Ø完成院内会诊模块制作；

Ø搭建电子病历培训环境，开设用户、设置权限；

Ø设置病历打印格式、病区初始化模板；

Ø完成电子病历病案首页打印格式设置；

Ø完成初步实施科室电子病历客户端的安装；

Ø设置体温单、护理记录单等；

2、省人民医院

Ø提供电子病历需求文档；

Ø确定初步实施科室，提供医生、护士名单及权限；

Ø提供电子病历服务器,协助搭建电子病历培训环境；

Ø制定并下发电子病历书写规定，下达实施任务；

Ø确认电子病历模板及打印格式；

Ø确认体温单、护理单等护理文档格式；

Ø提供客户端所需机器、网络、打印机等硬件；

初步实施（2-3周）

Ø在进驻实施2周后在固定时间、地点依照培训计划集中培训初步实施科室人员；

Ø培训完成后院方和曼荼罗组织考核，进入科室实施。

全面实施（按照5-8病区/2周的速度进行铺开）

Ø医务科、护理部提供上线科室列表、人员名单、权限信息、科室模板等；

Ø医务科、护理部做好培训、考核计划，组织好相关人员，强调纪律性；

Ø信息科做好硬件及软件环境的准备、维护工作；

（四）电子病历质量控制系统（在科室正式使用后进行实施）：

1、曼荼罗

Ø安装质控服务器、数据库、连接外部数据；

Ø设置质控管理权限；

Ø设置电子病历质控点；

2、省人民医院

Ø提供质控应用服务器（带操作系统）、数据库服务器；

Ø提供和确认病历质控点；

Ø协助完成外部数据连接；

（五）移动护理实施（在实施开始后第3个月开始实施移动护理）

准备

1、曼荼罗

Ø架设无线网络；

Ø进行外部数据连接；

Ø腕带打印调试；

Ø流程定制；

Ø培训无线设备在护理中的使用；

2、省人民医院

Ø协助进行外部数据连接；

Ø完善护理操作流程；

Ø组织护士参加培训、使用；

（六）临床路径和院感上报实施（项目进驻时即进行项目实施准备，因临床路径，上报准备时间较长，为不影响整个项目进度，所以放入第二阶段进行实施，具体实施时间根据实施情况而定，一般情况下准备时间为1个月）

准备

1、曼荼罗

Ø制作临床路径表单；

Ø准备数据；

Ø连接外部数据；

Ø制作院感表单；

2、省人民医院

Ø提供科室临床路径病种、内容；

Ø提供院感数据依据；

Ø提供医院医嘱所需项目、药品数据；

Ø协助完成外部数据连接接口；

实施

双方参照电子病历实施过程做好组织、培训、实施工作。

三、项目实施配合事项

1、项目实施信息科配合事项

Ø要以不影响现有系统的正常运行为前提，并在此基础之上，建立系统间整合、交换、统一、协同的机制，提高医院的整体数字化水平；

Ø现有资源的最大化利用，降低实施成本，提高实施质量。

Ø信息科指派专人负责电子病历的实施，我公司将对信息科进行电子病历功能培训，以及电子病历维护方案的提交；

Ø按照电子病历系统硬件要求提供电子病历服务器软硬件环境，我公司将对电子病历服务器端安装、数据库配置、备份方案的制定，所有工作完成后信息科签字确认；

Ø按照电子病历科室的实施顺序以及电子病历系统对客户端、打印机及网络的要求，信息可需在进入科室实施之前完成客户端的软硬件环境配置；

Ø在电子病历进入医院准备实施的一个星期内，信息科按照电子病历外部连接要求填写相关HIS、LIS、RIS、PACS、PIS数据；

Ø电子病历外部连接完成后需信息科签字确认；

2、项目实施医务科配合事项

电子病历项目是一项涉及到全院医护人员的庞大的临床信息化工程，临床信息化将会带来某些习惯的改变和流程的调整。

所以为了保证项目实施的顺利进行，使项目实施的规模和进度在可控范围，医务科的大力支持尤其重要：

Ø医务科需派专人负责电子病历的实施，与我公司共同进行电子病历实施计划制订与执行，并负责与实施科室之间的协调和沟通；通过医务科在整个实施过程中使得我公司与院方保持密切和细致的沟通，确保每一个环节都按照双方事先确认的方式执行到位；

Ø实施之前医务科提供全院病历范本（主要是病历格式的要求，以及病案首页、手术记录等记录单的格式及内容）、实施科室提供科室病历样式及模板制作需求清单；

Ø实施之前医务科提供所有实施科室联系人名单（计算机基础较好，作为电子病历使用的高级用户，代表科室主任跟我公司沟通，进行实施协调、模板确认等工作）；

Ø实施之前确定初步实施科室以及所有科室的实施顺序；

Ø进入科室实施之前，医务科与我公司按照手工病历书写规范原则共同制作符合医院实际情况的电子病历系统书写规范，电子病历书写规范加盖医务科公章后发放实施科室，明确实施要求；

Ø医务科需指派专人学习电子病历病案质量控制项目的设置以及进行病案质量控制的检查；

Ø医务需指派专人负责病历特殊权限的使用：

✓超级权限:

拥有此权限的用户可对医院任何一份病历进行修改；

✓封存权限:

拥有此权限的用户可对病历进行封存处理，封存后的病历只有有封存权限的用户才能查看病历；

✓存档权限:

拥有此权限的用户可对病历进行存档管理，存档后的病历没有存档权限的用户将无法对病历进行修改。

3、项目实施护理部配合事项

Ø协调护理病历实施工作，监督实施任务的执行情况；

Ø收集护理病历实施过程中的问题，负责审核、提交实施需求

四、项目实施应急解决方案

1、灾难恢复

系统的灾难恢复，主要方式为：

☞当遇系统崩溃或其它突发性重大事件时，系统会启动零灾难恢复机制，也即网络或服务器故障时，系统自动转为本地操作，将所有即时数据按设定路径存入本地客户端，随后择期再转入数据库。

☞数据访问为WebService方式，和服务器没有持续连接，故障时，不需要重启。

☞登录密码为任何Windows的管理员权限密码时，起用本地硬盘操作。

☞可配置备用服务器，当正式服务器发生故障时，因服务器和客户端采用数字签名的http:

连接，只要修改一下客户端登录IP地址即可正常使用。

2、数据备份

系统的数据备份，其内容为：

☞数据量小而且非常集中，而且分表，易于备份（门诊病人为2-3K，住院病人为20-30K）

☞病历结构是可扩展的，保留起码15年的病历兼容性

☞不需要进行复杂的双机容错或者热备份

☞支持数据库数据转储为硬盘文件，加以保存

☞支持远程备份

☞支持病历文件本地加密备份

五、附件

附件二：

电子病历系统客户端及打印机配置需求

●硬件环境：

处理器：

Intel®Celeron®Processor（2.0GHz）或更高

内存：

512MB以上（最好1G）

显卡：

标准VGA

●软件环境：

WindowsNT4.0/2000/XP/2003

Microsoft.NETFramework1.1

IE6.0以上

●客户端电脑数量

住院医生人手一台或按床位数计算10张左右床位需电脑一台。

●打印机：

医生办公室至少一台激光黑白打印机

护士站至少一台激光黑白打印机、一台彩色打印机（用于体温单及病案首页打印）

注：

为保障系统长期、安全、良好运作，建议条件允许的情况下，满足上述配置。

附件三：

电子病历外部数据读取需求

a）本部分为电子病历外部连接需求，实施中将根据医院的具体情况，将医院现有HIS入院病人基本信息、LIS报告、PACS报告、RIS报告。

通过数据库只读连接的方式，将相关数据读取到电子病历系统中，方便医生书写病历，并确保电子病历数据的完整性。

）

b）医院信息科须提供相关的表结构或动态链接库，并提供技术支持。

一、病人基本信息

（在院：

VIEW_EMR_PATIENT全院：

VIEW_EMR_PATIENT_ALL）

用户名：

密码：

Doqlei所需字段

注释

是否为空

类型

说明

入院日期

2008-01-1214:

00

Notnull

Varchar（20）

入区日期

2008-01-1214:

00

查询日期

原格式

Notnull

▲

姓名

病人姓名

Notnull

Varchar（20）

性别

男、女、不确定

Varchar（5）

入院床号

Varchar（20）

入院病区

Notnull

Varchar（20）

年龄

周岁

Varchar（5）

医疗付款方式

按照医院病案首页提供的相应的中文描述

Varchar（20）

生日

Varchar（20）

婚姻

已婚、未婚、离异、丧偶

Varchar（20）

职业

提供的相应的中文描述

Varchar（20）

籍贯

Varchar（20）

国籍

Varchar（20）

民族

Varchar（20）

住院序数

住院次数

Varchar（5）

医疗保险卡号

Varchar（20）

公民身份证

Varchar（50）

就诊号

Varchar（20）

门诊号

住院号

Notnull

病案号

HIS外部标识

Varchar（20）

HIS内部标识

能确定病人唯一

Notnull

工作单位及地址

Varchar（50）

单位电话

Varchar（20）

单位邮编

Varchar（20）

户口地址

Varchar（50）

户口电话

Varchar（20）

户口邮编

Varchar（20）

联系人姓名

Varchar（20）

联系人关系

Varchar（20）

联系人地址

Varchar（50）

联系人电话

Varchar（20）

入院情况

危、急、一般

Varchar（20）

入院途径

门诊、急诊、转院

Varchar（20）

病区代码

入院科别

Varchar（20）

科室代码

入院床位医生

Varchar（20）

床位医生工号

出院日期

2008-2-1215:

00:

00

Varchar（20）

科别

Notnull

Varchar（20）

病区

Notnull

Varchar（20）

床号

Varchar（20）

入院主要诊断

Varchar（20）

入院主要诊断编码

Varchar（20）

ABO血型

Varchar（20）

RH血型

Varchar（20）

二、住院费用信息

（VIEW_EMR_PATIENT_COST）

用户名：

密码：

Doqlei所需字段

注释

是否为空

类型

说明

住院费用总计

Varchar（20）

床位费

Varchar（20）

西药费

Varchar（20）

中成药

Varchar（20）

草药费

Varchar（20）

检查费

Varchar（20）

诊疗费

Varchar（20）

放射费

Varchar（20）

手术费

Varchar（20）

化验费

Varchar（20）

护理费

Varchar（20）

输血费

Varchar（20）

输氧费

Varchar（20）

接生费

Varchar（20）

陪床费

Varchar（20）

麻醉费

Varchar（20）

婴儿费

Varchar（20）

其他费

Varchar（20）

住院流水号

Notnull

▲

住院次数

▲

三、住院医嘱

（VIEW_EMR_ADVICE）

用户名：

密码：

Doqlei所需字段

注释

是否为空

类型

说明

流水号

Varchar（20）

病历号

可为住院号，唯一

Notnull

组合序号

Varchar（20）

医生代号

Varchar（20）

医生姓名

Notnull

Varchar（20）

医嘱日期

Notnull

Varchar（20）

医嘱名称

Notnull

Varchar（50）

长期临时分解

长期、临时

Notnull

Varchar（20）

项目类别

药品、常规

Notnull

Varchar（20）

药品代码

Varchar（20）

药品名称

Varchar（20）

其他项目名称

无频次、用法的

Notnull

Varchar（50）

成组其他项目

用于成组显示，不需要频次、用法的

Notnull

Varchar（50）

项目名称

用于单条显示，含有频次、用法的。

Notnull

Varchar（50）

项目代码

Varchar（20）

剂量单位

Varchar（20）

医嘱状态

待审、审核、执行、取消、停止

Notnull

Varchar（20）

用法名称

Varchar（20）

频次代码

Varchar（20）

每次剂量

Varchar（20）

使用天数

Varchar（20）

开始时间

Notnull

结束时间

Varchar（20）

录入人员姓名

Varchar（20）

确认时间

Notnull

dc原因名称

取消原因

Varchar（20）

dc医师姓名

取消时间

Varchar（20）

执行标记

已执行、未执行

Varchar（20）

执行时间

Varchar（20）

入院日期

质控中需要

Varchar（20）

四、检验信息

用户名：

密码：

申请信息（VIEW_EMR_LIS_PATIENT）

Doqlei所需字段

注释

是否为空

类型

说明

科室

Notnull

Varchar（20）

☆

日期

2008-02-12

Notnull

Varchar（20）

☆

类型

血常规、肝肾功能等分类

Notnull

Varchar（20）

☆

姓名

患者姓名

Notnull

Varchar（20）

☆

住院号

Varchar（20）

标本号

可能是多个字段的组合号

Notnull

▲☆

性别

Varchar（20）

年龄

Varchar（20）

查询日期

Notnull

▲

审核标记

化验室确认标记

Notnull

Varchar（20）

化验结果（VIEW_EMR_LIS_RESULT）

Doqlei所需字段

注释

是否为空

类型

说明

标本号

Notnull

▲

机器号

非必须

▲

序号

排序用

※▲

符号

Notnull

Varchar（20）

▲☆

名称

需过滤XML非法字符

Notnull

Varchar（20）

※☆

检验值

Notnull

Varchar（20）

☆

结论

Varchar（20）

☆

临界值

Notnull

Varchar（20）

☆

查询日期

Notnull

▲

五、外部图像程序集成方案说明

（1）概述

该集成方案主要面向影像（PACS、RIS）、心电、B超等含有图像解析的第三方软件公司的程序。

目标是充分利用现有部署，将各种图像应用集成到电子病历中。

该集成主要包括两方面内容：

●报告内容（程序或者视图、存储过程等）调用

●图像观片程序调用（exe或者dll）

（2）集成说明

根据调用软件的易用性，可将上述两种集成内容合成一步调用。

如报告内容和图像观片程序本就是同一个界面，或者报告内容与图像观片程序的界面之间本身有切换的。

则集成时只选择调用其中一种。

若调用的报告内容与图像观片程序是分开的界面，且之间无互操作的。

则报告内容的界面将由电子病历构建，第三方软件公司提供相关报告内容的视图或者存储过程，及图像观片程序的调用。

调用过程：

1）为电子病历创建专有用户名及密码（必要时提供数据库连接串）。

2）提供图像观片客户端调用程序（exe或者dll），或者报告内容相关视图、存储过程说明（格式定义附后，以PACS、RIS调用为例）。

3）提供程序的开发语言说明及运行环境、数据库连接说明（如net运行的版本号，Mysql的连接驱动等）

4）对传入参数的说明（重点）：

对调用报告内容程序或者图像观片程序传入参数说明。

如门诊号、住院号、是否住院等，及参数类型说明。

（3）附录

用户名：

密码：

以需要影像（PACS、RIS）报告内容字段及调用图像观片程序所需的字段说明。

其他的可以自行增加或者修改，并予以说明：

视图名称

VIEW_EMR_PACS_RESULT

视图说明

根据住院号或者门诊号获取该病人本次住院所有的检查。

再根据影像检查的【申请号】提取获取图像观片程序。

视图字段

字段类型

字段说明

报告日期

Date

报告日期

姓名

Varchar2（20）

姓名

科室

Varchar2（20）

科室（执行科室名称）

年龄

Varchar2（10）

年龄，10岁，10月

性别

Varchar2（4）

性别，男，女

床号

病区

标识号

Number（18）

对应电子病历需求中的“病人ID”。

标识号对于住院病人是住院号，门诊病人是门诊号

门诊号

Number（18）

门诊号

住院号

Number（18）

住院号

申请号

Number（18）

对应电子病历需求中的“影像号”，用于调用图像观片程序所需的参数

临床诊断

Varchar2（1000）

临床诊断

检查日期

Date

检查日期

审核日期

Date

审核日期

报告医生

Varchar2（20）

报告医生

检查项目

Varchar2（1000）

大类：

如B超，CT，

检查名称

Varchar2（20）

小类：

如肝胆脾、X光、胸片

检查结论

Varchar2（4000）

检查结论，结论性描述

检查所见

Varchar2（4000）

检查所见，影像描述

随访

Number

（1）

随访0-否，1-是

教学片

Number

（1）

教学片0-否，1-是

阳性病例

Number

（1）

阳性病例0-否，1-是

肺结核

Number

（1）

肺结核0-否，1-是

附件四：

电子病历质控说明

电子病历质控点清单

本质控根据卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历规范（试行）》、等相关法律法规制定：

卫生局需组织相关人员制定全市统一质控标准。

一、总体说明：

1、质控的起始时间一般为病人进入病房，护士接待的时间（该时间需要HIS提供）。

2、质控的结束时间为病人出院的时间或者死亡时间。

3、卫生局可根据提供的

二、质控点说明

（一）时间质控点：

1、超时质控点：

1）住院病历（或入院录）书写时间-入院时间>24小时；

2）首次病程记录书写时间-入院时间>8小时；

3）抢救记录书写时间-医嘱上死亡时间>6小时；

4）主治医师第一次查房记录时间-入院时间>48小时；

5）开了“病危”医嘱后需在6小时内完成抢救记录

6）病人医嘱有“自动出院”需书写谈话记录

7）一致性检查，病案首页姓名、性别需和入院记录一致（可以扩展到其他段落）

8）副主任以上医师第一次查房时间-入院时间>72小时；

9）接班记录书写时间（取日期）-交班记录书写时间（取日期）>1天；

10）死亡记录书写时间-医嘱上死亡时间>24小时；

11）死亡病例讨论书写时间-医嘱上死亡时间>168小时；

12）普通会诊的会诊医师书写会诊单的时间-会诊医嘱时间>48小时；

2、连续性质控

13）新入院病人没有连续记录病程记录三天；

14）手术后病人没有连续记录病程记录三天；

15）转科病人没有连续记录病程记录三天；

16）危重病人（医嘱中有病危、病重）病程记录没有每天记录；

17）二级护理病人超过三天没有记录；

18）三级护理病人超过五天没有病程记录；

3、周期性质控

19）每周至少一次主治查房

20）每月至少一次主任查房

（二）非时间质控点：

4、防止拷贝的质控

21）“男”、“女”字样检查；

22）男性病人不允许有月经史，生育史；

23）男性病人资料中不允许出现“初潮年龄、绝经、哺乳、流产、死胎、分娩、子宫、附件、卵巢、输卵管、阴道、直肠子宫陷凹”等字样，诊断“两性畸形”时例外；

24）女性病人资料中不允许出现“射精、阴茎、睾丸、包皮、冠状沟、附睾、输精管、前列腺”等