瘫痪康复评定手册.docx

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瘫痪康复评定手册

康复病案范例

公费劳保自费医疗保险望江县人民医院

计算机磁盘号住院病案首页

标识输入号病案号18401

姓名xxx性别男出生1925年6月12日年龄71岁籍贯河北

民族回族国籍中国婚姻丧偶职业医生

入院科别A3病室5-4入院日期1995年10月5号出院日期1996年2月7号住院125天

门诊诊断：

脑出血恢复期

入院诊断：

脑出血恢复期、高血压病Ⅲ期确诊日期1995年10月5日

出院诊断

出院情况

主要诊断脑出血（右基底节，高血压性）恢复期

好转

次要诊断左侧偏瘫

高血压病Ⅲ期

好转

好转

并发症（含术后、麻醉）左肩关节半脱位

左足下垂、内翻

好转

好转

院内感染名称无

损伤和中毒的外部原因无

病理诊断无

过敏药物无

抢救次数无成功次数

康复病例首页

入院康复诊断

出院康复诊断

ICIDH编码

左侧肢体瘫痪

左侧肢体瘫痪

73.54

左侧深浅感觉差

左侧深浅感觉差

98.0

ADL不能完全自理

ADL不能完全自理

d1.1

生活能力下降

生活能力下降

h0.3

致残原因1（1.疾病2.先天3.工伤4.交通事故5.产伤6.医疗事故7.战伤8.中毒9.其他）

重点检查2（1.MRI2.CT3.肌电图4.脑电图5.骨密度6.X线7.心电图8.超声

波）

治疗训练

项目

PT

OT

ST

文体

理疗

水疗

心理

社康

职康

中医

针灸

按摩

导尿

次数

115

102

3

1

矫形器制作日期1996-1-5名称短下肢支具效果好

障碍情况：

入院2（1.生活自理2.大部分自理ADL分数：

入院82

出院23.大部分依赖4.完全依赖）出院86.5

社会康复评价与建议无

职业康复评价与建议无

康复效果2（1.显著2.有效3.无效）康复评定时间1.1995-10-13

2.1995-10-24

3.1996-1-5

科主任周XX2038主治医王X2330住院医实习医

病案质量：

甲乙丙签首页时间：

1996年2月7日签首页主治医：

王X

整理李XX等级李XX编目周XX随诊周XX归档李XX

望江县医院

第一次出院总结

姓名：

XXX病案号18491

入院日期1995年10月5日出院日期1996年2月7日住院共125天

入院病情摘要及初步诊断：

患者1995年4月8日下午突感左侧肢体无力、头晕，当时神志清楚，无头痛、呕吐，血压为200/120㎜Hg。

头部CT示：

右基底节脑出血。

经对症治疗一个月，病情逐渐稳定，但遗留有左侧肢体偏瘫。

为进一步康复而于今日来我院。

有高血压病史20年，未曾规律服药。

诊疗经过及效果：

（含主要化验、检查结果）

入院后血、尿、答辩常规正常。

ALT31.8U/L，ESR30mm/h,HBsAg（-）。

心电图检查：

窦性心律，心电轴左偏，顺钟向转位，不正常心电图。

肢体功能检查：

左上下肢田敏分级8级，手指功能8级，手的实用性为辅助手B。

步行功能3级，左半身深浅感觉差，左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，ADL为82,5分。

经过一个疗程的康复训练，肢体功能进步不明显，但能力有一定提高，ADL得分86.5分，经穿戴短下肢支具，可矫正足下垂，内翻，步行能力提高，可回归家庭。

出院诊断：

脑出血（右基底节）恢复期

左侧偏瘫，高血压性

高血压病Ⅲ期

左侧肢体偏瘫、左侧深浅感觉差

左肩关节半脱位，左足下垂、内翻

步行、入浴等ADL不能自理

生活能力下降

并发症：

左肩关节半脱位，左足下垂、内翻

手术名称：

无

出院建议：

出院带药：

（何种药物过敏：

有√否）

维持血压稳定尼莫地平30mg×200＃

预防复发sig.30mgtadpot

加强功能训练P•S•S50mg×200＃

sig.100mgtidpo

Vit.C0.1×200＃

sig.0.2tidpo

望江县医院

_________________________________________________________________

姓名XXX性别男

出生1925年6月2日（71岁）籍贯河北

民族回族婚姻状况丧偶

职业医生文化程度大专

入院日期1995-10-5病历采集日期1995-10-5

病史陈述者本人病史可靠性可靠

主诉：

左侧肢体活动不灵半年余

病残史：

患者1995年4月8日下午4时，突感左侧肢体无力、头晕，当时神志清楚，无头痛及呕吐，无大小便失禁。

急送友谊医院，当时血压200/120,经急救中心头部CT检查示“右基底节出血”，在友谊医院住院一个月，主要是“脱水”以及对症、支持疗法，病情逐渐稳定，但肢体功能无明显恢复。

出院后在家主要是口服药物治疗，未行针灸及按摩治疗，肢体功能有轻度提高，扶拐可在室内短距离步行。

目前患者ADL大部分可自理，但左肩关节半脱位，左足下垂，内翻，为进一步康复治疗与今日来我院要求入院。

患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。

既往史：

高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病，糖尿病，肝炎，结核等病史，无药物过敏史。

个人社会生活史：

出生于北京，未曾长期在外地生活，无疫区生活史，平日不嗜烟酒。

妻子去世20年，目前居住在北京女儿家中，家庭成员关系和睦，经济状况一般。

无特殊业余爱好，康复后准备去贵州省儿子那里安度晚年。

家族史：

母亲死于“脑血管病”，父亲去世原因不详，妻子死于“肿瘤”，有2个女儿、3个儿子，其中一女有高血压史，其他子女身体健康。

职业史：

大专毕业后一直从事中医工作，无有害物质接触史，10年前已退休在家。

心理史：

病前脾气急躁、倔强、病后稍有改善，但易激动.

体格检查

T36.1°P84次/分R20次/分BP158/90mmHg

一般状况：

体型（√正力型无力型超力型），发育（√正常畸形），营养（√良好中等不良），神智（√清晰模糊），语言（√流利不清失语），利手（左利√右利混合利），体味（√自动被动借助），查体（√合作不合作）

皮肤粘膜：

√正常，颜色，水肿，弹性，坏死，压疮，瘢痕

淋巴结：

√正常，肿大，压痛

头及五官：

√正常

头颅：

√正常

眼：

√正常眼睑眼球结膜巩膜瞳孔

耳：

√正常外形听力

鼻：

正常√左鼻唇沟浅

口腔：

√正常齿列缺齿唇、腭畸形舌口角

颈：

√正常斜颈前屈后伸

胸部：

√正常对称畸形

肺脏：

√正常

心脏：

√正常

腹部：

√正常

肛门、直肠：

√正常未查

尿道外口：

√正常溃疡留置导尿

外生殖器：

√正常

脊柱：

√正常后突侧弯

骨盆：

√正常倾斜

四肢：

正常骨骼关节运动

神经系统：

正常（见专科情况√）

望江县医院

神经系统检查表

姓名：

xxx病案号：

18491

一、语言、认知、精神、情绪

1.语言功能：

失语构音障碍呐吃失音其他正常

2.认知功能

记忆力：

近事正常远事正常定向力：

时间正常地点正常

3.精神状态：

迟滞淡漠抑制√焦虑兴奋正常

4.情绪行为：

稳定√不稳定喜怒无常合作程度;√合作不合作

5.自制力：

较强√一般较弱

二、脑神经左右

Ⅰ嗅神经（嗅觉）（√正常，低下，消失，幻嗅）

Ⅱ视神经（√正常，异常）

视力

视野

眼底（视神经乳头正常，苍白，红色，水肿；动静脉比例正常，动脉细，光反射增强，视网膜出血）

Ⅲ动眼神经

Ⅳ滑车神经

Ⅴ外展神经

眼球位置（√正常，斜视，共同凝视）

眼球运动（√正常，或如下图所示）

上直肌下斜肌

外展肌内直肌

下直肌上斜肌

辐辏（√正常，不能）

眼睑下垂√（－），（+）

复视√（－），（+）

眼球震颤√（－），（+）水平，垂直，旋转

瞳孔

大小（√正常，缩小，散大，右＞＝＜左）

形状（√圆，整齐，不整）

对光反射（√正常，迟钝，消失）

Ⅵ三叉神经

颜面感觉（√正常，减退，过敏，消失）

角膜反射（√正常，减退，消失）

咀嚼运动（√正常，减退，消失）

下颌位置（向左，√居中，向右）

Ⅶ面神经

额纹（√两侧对称，一侧变浅）

鼻唇沟（两侧对称，√左侧变浅）

面肌痉挛√（－）,（＋）

味觉（舌前2/3）（√正常，减弱）

Ⅷ听神经

听力（√正常，减弱）

Rinne′s试验√（－），（＋）

Weber′s试验（√正中，偏左，偏右）

Ⅸ舌咽神经、Ⅹ迷走神经

味觉（舌后1/3）（√正常，减弱）

软腭活动（√左右对称，一侧差，消失）

发声（√正常，嘶哑，构音不清，无声）

咽下（√正常，呛咳，不能）

咽反射（√正常，迟钝，消失）

ⅩⅠ副神经

耸肩（√正常，减弱）

转颈（√正常，减弱）

ⅩⅡ舌下神经

舌伸出位置（√居中，左，右）

舌肌萎缩√（－），（﹢）

舌肌纤颤√（－），（﹢）

偏瘫机能检查

上肢

下肢

手指

手的实用性

步行能力

上田敏分级

8

8

8

辅助手B

3级

布氏分级

－

－

－

步行能力分级1级：

独立正常完成步行3级：

辅助下完成步行

2级：

指导下完成步行4级：

不能步行

神经系统检查表

项目

左

右

项目

左

右

浅

反

射

上腹壁

＋

＋

髌阵挛

－

－

中腹壁

＋

＋

踝阵挛

－

－

下腹壁

＋

＋

痛

觉

痛觉

差

N

提睾反射

＋

＋

温度觉

N

N

趾反射

＋

＋

触觉

N

N

肛门反射

／

／

位置觉

差

N

深

反

射

肱二头肌

＋＋＋

＋＋

震动觉

差

N

肱三头肌

＋＋＋

＋＋

膝腱

＋＋＋

＋＋

实体觉

差

N

跟腱

＋＋＋

＋＋

共

济

运

动

指鼻试验

／

N

跟膝胫试验

／

N

病

理

反

射

Hoffmann

＋

＋

自

主

神

经

皮

肤

温度

N

N

Babinski

＋

－

湿度

N

N

Chaddock

＋

＋

颜色

N

N

Oppenheim

－

－

排尿异常

／

Gordon

－

－

排尿方式

／

＋＋

＋＋

排尿

次数

日尿

／

夜尿

／

吸吮反射

＋

＋

掌颌反射

＋

＋

排便情况

正常

肌张力检查表

部位

颈

躯干

上肢

下肢

手

其他

左

屈

1

1

1

1

1

伸

1

1

1

1

1

右

屈

1

1

1

1

1

伸

1

1

1

1

1

肌张力分级标准

0级：

肌张力低。

1级：

肌张力正常。

2级：

肌张力稍增高，肢体活动不受限制。

3级：

肌张力高，限制了肢体的活动。

4级：

肌张力极高，僵硬，使肢体被动运动困难或不能。

肌围度检查表单位：

cm

上臂

前臂

大腿

小腿

鹰嘴突上

鹰嘴突下

髌上

髌下

左

右

左

右

左

右

左

右

／

／

／

／

／

／

／

／

斜线上记屈曲值，斜线下记伸展值。

肌

肉

情

况

简

评

瘫痪（痉挛性，迟缓性）萎缩：

无

1.偏瘫√

2.截瘫

不随意运动:

无

3.脑瘫

脑血管病日常生活动作评定表

性别

男

年龄

71岁

科别

A3

诊断

脑出血恢复期

动作

得分

动作

得分

10月13日

11月24日

1.5日

10月13日

11月24日

1月5日

一、个人卫生动作

四、排泄动作

1

能自我控制小便

2

2

2

2

能自我控制大便

2

2

2

1

洗脸、

洗手

2

2

2

3

便器使用

1.5

1.5

1.5

2

刷牙

2

2

2

4

便后自我处理

1.5

1.5

1.5

3

梳头

2

2

2

5

卫生纸的使用

1.5

1.5

1.5

4

刮胡子

1.5

1.5

2

6

便后冲水

2

2

2

二、进食动作

7

坐药的使用

1.5

1.5

1.5

五、入浴动作

1

用吸管

吸饮

2

2

2

1

入浴

1.0

1.5

1.5

2

用勺子进食

2

2

2

3

端碗

2

2

2

2

洗身

1.0

1.5

1.5

4

用茶杯饮水

2

2

2

3

出浴

1.0

1.5

1.5

5

用筷子进食

2

2

2

六、器具的使用

三、更衣动作

1

穿脱上衣

1.5

1.5

1.5

1

剪刀的使用

1.5

1.5

1.5

2

穿脱裤子

1.5

1.5

1.5

2

钱包的使用

1.5

1.5

1.5

3

穿脱袜子

1.5

1.5

1.5

3

电器开关使用

2

2

2

4

穿脱鞋

1.5

1.5

1.5

4

指甲刀的使用

1.5

1.5

1.5

5

穿脱支具

1.5

1.5

1.5

5

锁、钥匙的使用

1.5

1.5

1.5

6

开瓶盖

1.0

1.0

1.0

7

开关水龙头

2

2

2

动作

得分

10月13日

11月24日

1月

5日

七、床上运动

1

翻身

1.5

2

2

82.0（日期）

总分：

85（日期）

86.5（日期）

评分标准：

满分100分

1.能独立完成，每项2分

2.能独立完成但时间长，每项1分

3.能完成但需辅助，每项1分

4.一项中有2个动作，每个一分

5.不能完成，每项0分

2

卧位移动

1.5

2

2

3

卧位→坐位

1.5

2

2

4

坐位→立位

1.0

1.5

1.5

5

独立坐位

2

2

2

八、转移动作

1

床↔轮椅

1.5

1.5

1.5

2

床↔椅子

1.5

1.5

1.5

3

轮椅↔便器

1.5

1.5

1.5

4

前进、后退轮椅

2

2

2

5

操纵手闸

2

2

2

6

承轮椅开门、关门

2

2

2

九、步行运动（包括辅助具）

1

前进5m,拐弯

1.0

1.5

1.5

2

登阶梯

1.0

1.0

1.5

3

步行50m

0

1.0

1.0

十、认识交流动作

1

记忆力

1.5

1.5

1.5

2

书写（姓名、地址）

2

2

2

3

打电话

2

2

2

4

与人交谈

2

2

2

5

信封、信纸的使用

1.5

1.5

2

高级脑功能检查表

问题

1.现在是哪年？

1

2.现在是什么季节？

1

3.现在是几月份？

1

4.今天是几号？

1

5.今天是星期几？

1

6.咱们现在是在哪个国家？

1

7.咱们现在是在哪个城市？

1

8.咱们现在是在哪个国家1

9.这里是哪个医院（胡同）？

1

10.这里是第几层楼？

1

11.我告诉您3种东西，在我说完之后，请您重复一遍这三种东西是什么，“树”、“钟”、“汽车”、，请您记住他它们，过一会儿我还要您回忆出它们的名称来。

复述：

树1钟1汽车1

12.请您算一算100-7=179-7=1

93-7=172-7=1

86-7=1

13.现在请您说出刚才我让您记住的那3种东西。

汽车1钟1树1

14.（出示手表）这个东西叫什么？

1

15.（出示铅笔）这个东西叫什么？

1

16.请您跟着我说“如果，并且，但是”1

17.我给您一张纸，请按我说的去做。

现在开始：

“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。

”3

18.请您念一念这句话，并且按着上面的意思去做。

1

19.请您给我写一个完整的句子。

1

20.（出示图案）请您按照这个样子把这画下来（闭眼画两个五边形）。

1

注：

总分30分。

日期

左侧

右侧

1995年10月31

1995年11月24

1996年1月5日

上

肢

上田敏分级

8

8

8

步氏分级

下

肢

上田敏分级

8

8

8

布氏分级

手

指

上田敏分级

8

8

8

布氏分级

手的实用性

辅助手B

辅助手B

辅助手B

步行能力

3

2

2

偏瘫功能评定表

病案记录

门诊常规化验及影像学检查

头部CT1995-4-8右基底节脑出血

入院康复诊断：

脑出血恢复期

左侧偏瘫，高血压性

高血压病Ⅲ期

左侧肢体瘫痪，左侧深浅感觉障碍

左肩关节半脱位，左足下垂、内翻

移乘、更衣、器具使用等日常生活不能完全自理

生活能力下降

病案记录

1995-10-511Am病程记录

XXX，男，71岁，退休医生。

住址：

北京…..。

患者1995年4月8日突感左侧肢体无力伴头晕，经头部CT检查，诊断为“脑出血”，经治疗病情稳定，现遗留左侧偏瘫，为进一步康复今日收入院。

一、病例特点

1、老龄男性，静态发病。

2、起病时以左侧肢体无力伴头晕为主要症状，无头痛及呕吐，无大、小便失禁，当时神志清楚，血压为200/120mmHg.急查头部CT示：

“右基底节脑出血”。

3、住院治疗一个月，主要以脱水、对症治疗为主，病情逐渐稳定，但肢体功能改善不明显，出院后主要以口服神经细胞营养药物、降血压药物为主，未行康复治疗及针灸等治疗，肢体功能逐渐好转。

目前可在搀扶下行走，ADL大部分自理，左肩关节半脱位，左足下垂、内翻明显。

4、既往：

高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病，糖尿病，肝炎等病史，无药物过敏史。

5、查体：

一般情况尚可，神清，语利，理解力、定向力正常，计算力尚可，情绪不稳定，易激动。

左侧鼻纹浅，未见其他脑神经阳性体征，左上下肢运动功能为上田敏分级8级，手指功能8级，辅助手B，步行能力3级，四肢肌张力尚可，左半身深浅感觉差，左侧腱反射偏活跃，两侧病理反射（＋），ADL大部分自理（82.0分），左肩关节半脱位，左足下垂、内翻、搀扶下可短距离步行。

6、辅助检查：

头部CT（1995-4-8）右基底节脑出血。

二、问题小结

脑出血（右基底节）恢复期

左侧偏瘫，高血压性

高血压病Ⅲ期

左侧肢体瘫痪，左侧深浅感觉障碍

左肩关节半脱位，左足下垂、内翻

移乘、更衣、器具使用等ADL项目不能完全自理

生活能力下降

三、康复目标

短期目标：

扩大关节活动范围，提高ADL能力，促进肢体运动功能提高，纠正肩关节半脱位、足下垂内翻、增强自信心。

长期目标：

扶拐步行、ADL基本自理，回归家庭。

康复措施：

以PT、OT为主，必要时辅以心理治疗。

四、注意事项

维持血压稳定，多鼓励，防止发生意外。

五、Team组成

医师：

王XPT师：

况XOT师：

张X心理医师：

杨X护士：

冯X

1995-10-6

患者入院后一般情况良好，昨夜睡眠尚好，今晨已抽血完成常规化验，待结果汇报后申请PT、OT训练。

目前病房护士已开始指导患者更衣、个人卫生、排泄、轮椅操作的训练，明日拟请XXX主任查看病人。

回报的血、尿、便常规正常，HBsAg

（一），全项生化：

ALT31.8U/L.

1995-10-7

上级医师查房

汇报病史，查体无新的阳性体征。

XXX主任意见：

患者老龄男性，病程已半年，诊断明确，既往有高血压病史，肢体功能障碍，以左侧为主，已出现不完全分离运动范型，左侧深浅感觉障碍。

ADL大部分可自理，但不完善。

左侧肢体关节活动受限，左肩关节半脱位，左足下垂内翻明显。

情绪不稳定。

针对以上问题，及时完成常规化验，尽早申请PT、OT训练，并召开初期评价会，明确下一阶段治疗方案，药物治疗以维持血压稳定，改善脑细胞功能为主。

王X

1995-10-13

初期评定

PT师意见：

通过近几日的训练检查，目前患者存在的问题有：

左上、下肢运动功能8级，关节活动范围受限，翻身、起坐、从床到轮椅、坐到站立均需一定辅助，不能保持站立位，站立位平衡差，左下肢负重不能，行走障碍。

下一步治疗计划：

促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围训练，翻身，起坐等能力训练，站立及站立平衡训练，患侧下肢负重训练，平衡棒内步行前的准备训练。

短期目标：

扩大关节活动范围，ADL转移动作大部分自理。

长期目标：

独立行走，ADL基本自理，回归家庭。

OT师意见：

主要存在的问题：

左上肢运动功能分级为8级，手指功能为8级，手的实用性判定辅助手B，左上肢稳定性差，协调能力不良，手指惊喜佛你做差，ADL80.5分，肩关节活动受限伴疼痛。

下一步治疗措施：

扩大各关节活动范围，斜板沙板磨，套圈，木钉盘运动，持球。

增强左上肢稳定性和协调性。

长期目标：

回归家庭。

心理医师意见：

通过心理检测，患者有轻度焦虑及抑郁，但由于自身是医生，尚能正确对待。

护士意见：

患者属于老年人，情绪不稳定，ADL不完善，体力差。

针对患者特点，近期以知道患者熟悉病房环境，完善床上活动、更衣、个人卫生、排泄、轮椅操作为主。

指导中多提示、多鼓励，以增强患者自信心，提高主动性和积极性。

病案记录

主任医师意见：

患者为老年人，病程6个月，肢体功能已进入分离运动时期，ADL大部分自理。

有二次继发障碍发生，情绪不稳定。

针对以上提出的问题点，同意大家的治疗方案，治疗中注意患者的年龄较大，又有高血压史，运动开始时期训练量不应过大，注意保护，加强心理支持，防止发生意外。

主管医师总结：

患者高龄男性，病程半年，此为初次接受康复治疗。

存在的主要问题：

有一定焦虑、抑郁症状，肢体运动功能在分离运动初期，A