瘫痪康复评定手册.docx

1、瘫痪康复评定手册康复病案范例公费 劳保 自费 医疗保险 望江县人民医院计算机 磁盘号 住院病案首页标识 输入号 病案号 18401姓名 xxx 性别 男 出生1925年6月12日 年龄 71岁 籍贯 河北民族 回族 国籍 中国 婚姻 丧偶 职业 医生入院科别 A3 病室5-4 入院日期1995年10月5号 出院日期1996年2月7号 住院125天 门诊诊断：脑出血恢复期入院诊断：脑出血恢复期、高血压病期 确诊日期1995年10月5日出院诊断出院情况主要诊断 脑出血（右基底节，高血压性）恢复期好转次要诊断 左侧偏瘫 高血压病期好转好转并发症（含术后、麻醉）左肩关节半脱位 左足下垂、内翻好转好转院

2、内感染名称 无损伤和中毒的外部原因 无病理诊断 无过敏药物 无抢救次数 无 成功次数 康复病例首页入院康复诊断出院康复诊断ICIDH编码左侧肢体瘫痪左侧肢体瘫痪73.54左侧深浅感觉差左侧深浅感觉差98.0ADL不能完全自理ADL不能完全自理d1.1生活能力下降生活能力下降h0.3致残原因1（1.疾病 2.先天 3.工伤 4.交通事故 5.产伤 6.医疗事故 7.战伤 8.中毒 9.其他 ）重点检查 2 （1.MRI 2.CT 3.肌电图 4.脑电图 5.骨密度 6.X线 7.心电图 8.超声波）治疗训练项目PT OTST文体理疗水疗心理社康职康中医针灸按摩导尿次数11510231矫形器制作日

3、期 1996-1-5 名称 短下肢支具 效果 好障碍情况： 入院2 （1.生活自理 2.大部分自理 ADL分数：入院82出院2 3.大部分依赖 4.完全依赖 ） 出院86.5社会康复评价与建议 无职业康复评价与建议 无康复效果2（1.显著 2.有效 3.无效） 康复评定时间 1.1995-10-13 2.1995-10-24 3.1996-1-5科主任周XX 2038 主治医王X 2330 住院医 实习医 病案质量：甲 乙 丙 签首页时间：1996年2月7日 签首页主治医：王X整理 李XX 等级 李XX 编目 周XX 随诊 周XX 归档 李XX望江县医院第一次出院总结姓名：XXX 病案号 18

4、491入院日期1995年10月5日 出院日期1996年2月7日 住院共125天入院病情摘要及初步诊断：患者1995年4月8日下午突感左侧肢体无力、头晕，当时神志清楚，无头痛、呕吐，血压为200/120Hg。头部CT示：右基底节脑出血。经对症治疗一个月，病情逐渐稳定，但遗留有左侧肢体偏瘫。为进一步康复而于今日来我院。有高血压病史20年，未曾规律服药。诊疗经过及效果：（含主要化验、检查结果）入院后血、尿、答辩常规正常。ALT31.8U/L，ESR30mm/h,HBsAg(-)。心电图检查：窦性心律，心电轴左偏，顺钟向转位，不正常心电图。肢体功能检查：左上下肢田敏分级8级，手指功能8级，手的实用性为

5、辅助手B。步行功能3级，左半身深浅感觉差，左肩关节半脱位，左足下垂、内翻，ADL为82,5分。经过一个疗程的康复训练，肢体功能进步不明显，但能力有一定提高，ADL得分86.5分，经穿戴短下肢支具，可矫正足下垂，内翻，步行能力提高，可回归家庭。出院诊断：脑出血（右基底节）恢复期左侧偏瘫，高血压性高血压病期左侧肢体偏瘫、左侧深浅感觉差左肩关节半脱位，左足下垂、内翻步行、入浴等ADL不能自理生活能力下降并发症：左肩关节半脱位，左足下垂、内翻手术名称：无出院建议： 出院带药：（何种药物过敏： 有 否）维持血压稳定 尼莫地平 30mg200预防复发 sig. 30mg tad pot加强功能训练 P S

6、 S 50mg200 sig. 100mg tid po Vit.C 0.1200 sig. 0.2 tid po望江县医院_姓名XXX 性别 男 出生 1925年6月2日（71岁） 籍贯 河北 民族 回族 婚姻状况 丧偶 职业 医生 文化程度 大专 入院日期 1995-10-5 病历采集日期1995-10-5 病史陈述者 本人 病史可靠性 可靠 主诉：左侧肢体活动不灵半年余病残史：患者1995年4月8日下午4时，突感左侧肢体无力、头晕，当时神志清楚，无头痛及呕吐，无大小便失禁。急送友谊医院，当时血压200/120,经急救中心头部CT检查示“右基底节出血”，在友谊医院住院一个月，主要是“脱水”

7、以及对症、支持疗法，病情逐渐稳定，但肢体功能无明显恢复。出院后在家主要是口服药物治疗，未行针灸及按摩治疗，肢体功能有轻度提高，扶拐可在室内短距离步行。目前患者ADL大部分可自理，但左肩关节半脱位，左足下垂，内翻，为进一步康复治疗与今日来我院要求入院。患者发病以来精神、食欲尚可，大小便正常。既往史：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病，糖尿病，肝炎，结核等病史，无药物过敏史。个人社会生活史：出生于北京，未曾长期在外地生活，无疫区生活史，平日不嗜烟酒。妻子去世20年，目前居住在北京女儿家中，家庭成员关系和睦，经济状况一般。无特殊业余爱好，康复后准备去贵州省儿子那里安度晚年。家族史：母亲死于“

8、脑血管病”，父亲去世原因不详，妻子死于“肿瘤”，有2个女儿、3个儿子，其中一女有高血压史，其他子女身体健康。职业史：大专毕业后一直从事中医工作，无有害物质接触史，10年前已退休在家。心理史：病前脾气急躁、倔强、病后稍有改善，但易激动.体 格 检 查 T36.1 P84次/分 R 20 次/分 BP 158/90mmHg一般状况：体型（正力型 无力型 超力型），发育（正常 畸形），营养（良好 中等 不良），神智（清晰 模糊），语言（流利 不清 失语），利手（左利 右利 混合利），体味（自动 被动 借助），查体（合作 不合作）皮肤粘膜：正常，颜色，水肿，弹性，坏死，压疮，瘢痕淋巴结：正常，肿大，压

9、痛头及五官：正常 头颅：正常 眼：正常 眼睑 眼球 结膜 巩膜 瞳孔 耳：正常 外形 听力 鼻： 正常 左鼻唇沟浅 口腔：正常 齿列 缺齿 唇、腭畸形 舌 口角颈：正常 斜颈 前屈 后伸胸部：正常 对称 畸形肺脏：正常心脏：正常腹部：正常肛门、直肠：正常 未查尿道外口：正常 溃疡 留置导尿外生殖器：正常脊柱：正常 后突 侧弯骨盆：正常 倾斜四肢：正常 骨骼 关节 运动神经系统：正常 （ 见专科情况）望江县医院神 经 系 统 检 查 表姓名：xxx 病案号：18491一、语言、认知、精神、情绪 1.语言功能：失语 构音障碍 呐吃 失音 其他正常 2.认知功能 记忆力：近事正常 远事正常 定向力：

10、时间正常 地点正常 3.精神状态：迟滞 淡漠 抑制 焦虑 兴奋 正常 4.情绪行为：稳定 不稳定 喜怒无常 合作程度; 合作 不合作 5.自制力：较强 一般 较弱 二、脑神经 左 右 嗅神经（嗅觉） （正常，低下，消失，幻嗅）视神经 （正常，异常） 视力 视野 眼底（视神经乳头正常，苍白，红色，水肿；动静脉比例正常，动脉细，光反射增强，视网膜出血） 动眼神经 滑车神经 外展神经 眼球位置 （正常，斜视，共同凝视） 眼球运动 （正常，或如下图所示 ） 上直肌 下斜肌 外展肌 内直肌 下直肌 上斜肌 辐 辏 （正常，不能） 眼睑下垂 （），（+） 复 视 （），（+） 眼球震颤 （），（+） 水平

11、，垂直，旋转 瞳 孔 大小 （正常，缩小，散大，右左） 形状 （圆，整齐，不整） 对光反射 （正常，迟钝，消失 ） 三叉神经 颜面感觉 （正常，减退，过敏， 消失） 角膜反射 （正常，减退，消失 ） 咀嚼运动 （正常，减退，消失） 下颌位置 （向左，居中，向右） 面神经 额 纹 （两侧对称，一侧变浅） 鼻 唇 沟 （两侧对称，左侧变浅） 面肌痉挛 （）,（） 味觉（舌前2/3） （正常，减弱） 听神经 听 力 （正常，减弱） Rinnes试验 （），（） Webers试验 （正中，偏左，偏右） 舌咽神经、迷走神经 味觉（舌后1/3） （正常，减弱） 软腭活动 （左右对称，一侧差，消失） 发 声

12、 （正常，嘶哑，构音不清，无声） 咽 下 （正常，呛咳，不能） 咽 反 射 （正常，迟钝，消失）副神经 耸 肩 （正常，减弱） 转 颈 （正常，减弱）舌下神经 舌伸出位置 （居中，左，右） 舌肌萎缩 （），（） 舌肌纤颤 （），（） 偏 瘫 机 能 检 查上肢下肢手指手的实用性步行能力上田敏分级888辅助手B3级布氏分级步行能力分级 1级：独立正常完成步行 3级：辅助下完成步行 2级：指导下完成步行 4级：不能步行 神 经 系 统 检 查 表项目左右项目左右浅反射上腹壁髌阵挛中腹壁踝阵挛下腹壁痛觉痛觉差N提睾反射温度觉NN趾反射触觉NN肛门反射位置觉差N深反射肱二头肌震动觉差N肱三头肌膝腱实体

13、觉差N跟腱共济运动指鼻试验N跟膝胫试验N病理反射Hoffmann自主神经皮肤温度NNBabinski湿度NNChaddock颜色NNOppenheim排尿异常 Gordon排尿方式 排尿次数日尿 夜尿 吸吮反射掌颌反射排便情况正常肌张力检查表 部位颈躯干上肢下肢手其他左屈11111伸11111右屈11111伸11111 肌张力分级标准 0级：肌张力低。 1级：肌张力正常。 2级：肌张力稍增高，肢体活动不受限制。 3级：肌张力高，限制了肢体的活动。 4级：肌张力极高，僵硬，使肢体被动运动困难或不能。 肌 围 度 检 查 表 单位：cm 上臂前臂 大腿 小腿鹰嘴突上鹰嘴突下髌上髌下左右左右左右左右

14、 斜线上记屈曲值，斜线下记伸展值。 肌肉情况简评瘫痪（痉挛性，迟缓性） 萎缩：无1.偏瘫2.截瘫 不随意运动: 无3.脑瘫脑血管病日常生活动作评定表性别 男年龄71岁科别A3诊断脑出血恢复期动作得分动作得分10月13日11月24日1.5日10月13日11月24日1月5日一、个人卫生动作四、排泄动作1能自我控制小便2222能自我控制大便2221洗脸、洗手2223便器使用1.51.51.52刷牙2224便后自我处理1.51.51.53梳头2225卫生纸的使用1.51.51.54刮胡子1.51.526便后冲水222 二、进食动作7坐药的使用1.51.51.5五、入浴动作1用吸管吸饮2221入浴1.0

15、1.51.52用勺子进 食2223端 碗2222洗身1.01.51.54用茶杯饮 水2223出浴1.01.51.55用筷子进 食222六、器具的使用三、更衣动作1穿脱上衣1.51.51.51剪刀的使用1.51.51.52穿脱裤子1.51.51.52钱包的使用1.51.51.53穿脱袜子1.51.51.53电器开关使用2224穿脱鞋1.51.51.54指甲刀的使用1.51.51.55穿脱支具1.51.51.55锁、钥匙的使用1.51.51.56开瓶盖1.01.01.07开关水龙头222动 作得 分10月13日11月24日1月5日七、床上运动1翻身1.52282.0（日期） 总分： 85（日期）

16、86.5（日期）评分标准：满分100分1.能独立完成，每项2分2.能独立完成但时间长，每项1分3.能完成但需辅助，每项1分4.一项中有2个动作，每个一分5.不能完成，每项0分2卧位移动1.5223卧位坐位1.5224坐位立位1.01.51.55独立坐位222八、转移动作1床轮椅1.51.51.52床椅子1.51.51.53轮椅便器1.51.51.54前进、后退轮椅2225操纵手闸2226承轮椅开门、关门222 九、步行运动（包括辅助具）1前进5m,拐弯1.01.51.52登阶梯1.01.01.53步行50m01.01.0十、认识交流动作1 记忆力1.51.51.52书写（姓名、地址）2223打

17、电话2224与人交谈2225信封、信纸的使用1.51.52 高级脑功能检查表问题1.现在是哪年？ 12.现在是什么季节？ 13.现在是几月份？ 14.今天是几号？ 15.今天是星期几？ 16.咱们现在是在哪个国家？ 17.咱们现在是在哪个城市？ 18.咱们现在是在哪个国家 19.这里是哪个医院（胡同）？ 110.这里是第几层楼？ 111.我告诉您3种东西，在我说完之后，请您重复一遍这三种东西是什么，“树”、“钟”、“汽车”、，请您记住他它们，过一会儿我还要您回忆出它们的名称来。 复述： 树 1 钟 1 汽车 112.请您算一算 100-7= 1 79-7= 1 93-7= 1 72-7= 1

18、86-7= 1 13.现在请您说出刚才我让您记住的那3种东西。 汽车 1 钟 1 树 1 14.（出示手表）这个东西叫什么？ 115.（出示铅笔）这个东西叫什么？ 116.请您跟着我说 “如果，并且，但是” 117.我给您一张纸，请按我说的去做。现在开始：“用右手拿着这张纸，用两只手将它对折起来，放在您的左腿上。” 318.请您念一念这句话，并且按着上面的意思去做。 119.请您给我写一个完整的句子。 120.（出示图案）请您按照这个样子把这画下来（闭眼画两个五边形）。 1 注：总分30分。日 期左 侧右 侧1995年10月311995年11月241996年1月5日上肢上田敏分级888步氏分级

19、下肢上田敏分级888布氏分级手指上田敏分级888布氏分级手的实用性辅助手B辅助手B辅助手B步行能力322偏瘫功能评定表病 案 记 录门诊常规化验及影像学检查头部CT 1995-4-8 右基底节脑出血 入院康复诊断：脑出血恢复期 左侧偏瘫，高血压性高血压病期左侧肢体瘫痪，左侧深浅感觉障碍左肩关节半脱位，左足下垂、内翻 移乘、更衣、器具使用等日常生活不能完全自理生活能力下降病案记录1995-10-5 11Am 病程记录 XXX，男，71岁，退休医生。住址：北京.。患者1995年4月8日突感左侧肢体无力伴头晕，经头部CT检查，诊断为“脑出血”，经治疗病情稳定，现遗留左侧偏瘫，为进一步康复今日收入院。

20、 一、病例特点 1、老龄男性，静态发病。 2、起病时以左侧肢体无力伴头晕为主要症状，无头痛及呕吐，无大、小便失禁，当时神志清楚，血压为200/120mmHg.急查头部CT示：“右基底节脑出血”。 3、住院治疗一个月，主要以脱水、对症治疗为主，病情逐渐稳定，但肢体功能改善不明显，出院后主要以口服神经细胞营养药物、降血压药物为主，未行康复治疗及针灸等治疗，肢体功能逐渐好转。目前可在搀扶下行走，ADL大部分自理，左肩关节半脱位，左足下垂、内翻明显。 4、既往：高血压病史20余年，未曾规律服药，无心脏病，糖尿病，肝炎等病史，无药物过敏史。 5、查体：一般情况尚可，神清，语利，理解力、定向力正常，计算力

21、尚可，情绪不稳定，易激动。左侧鼻纹浅，未见其他脑神经阳性体征，左上下肢运动功能为上田敏分级8级，手指功能8级，辅助手B，步行能力3级，四肢肌张力尚可，左半身深浅感觉差，左侧腱反射偏活跃，两侧病理反射（），ADL大部分自理（82.0分），左肩关节半脱位，左足下垂、内翻、搀扶下可短距离步行。 6、辅助检查：头部CT（1995-4-8）右基底节脑出血。二、问题小结脑出血（右基底节）恢复期 左侧偏瘫，高血压性 高血压病期左侧肢体瘫痪，左侧深浅感觉障碍左肩关节半脱位，左足下垂、内翻移乘、更衣、器具使用等ADL项目不能完全自理生活能力下降三、康复目标短期目标：扩大关节活动范围，提高ADL能力，促进肢体运动

22、功能提高，纠正肩关节半脱位、足下垂内翻、增强自信心。长期目标：扶拐步行、ADL基本自理，回归家庭。康复措施：以PT、OT为主，必要时辅以心理治疗。四、注意事项维持血压稳定，多鼓励，防止发生意外。五、Team组成医师：王X PT师：况X OT师：张X 心理医师：杨X 护士：冯X1995-10-6 患者入院后一般情况良好，昨夜睡眠尚好，今晨已抽血完成常规化验，待结果汇报后申请PT、OT训练。目前病房护士已开始指导患者更衣、个人卫生、排泄、轮椅操作的训练，明日拟请XXX主任查看病人。回报的血、尿、便常规正常，HBsAg（一），全项生化：ALT31.8U/L.1995-10-7 上级医师查房 汇报病史

23、，查体无新的阳性体征。XXX主任意见：患者老龄男性，病程已半年，诊断明确，既往有高血压病史，肢体功能障碍，以左侧为主，已出现不完全分离运动范型，左侧深浅感觉障碍。ADL大部分可自理，但不完善。左侧肢体关节活动受限，左肩关节半脱位，左足下垂内翻明显。情绪不稳定。针对以上问题，及时完成常规化验，尽早申请PT、OT训练，并召开初期评价会，明确下一阶段治疗方案，药物治疗以维持血压稳定，改善脑细胞功能为主。 王X1995-10-13 初期评定 PT师意见：通过近几日的训练检查，目前患者存在的问题有：左上、下肢运动功能8级，关节活动范围受限，翻身、起坐、从床到轮椅、坐到站立均需一定辅助，不能保持站立位，站

24、立位平衡差，左下肢负重不能，行走障碍。下一步治疗计划：促进患肢分离运动，扩大患肢关节活动范围训练，翻身，起坐等能力训练，站立及站立平衡训练，患侧下肢负重训练，平衡棒内步行前的准备训练。短期目标：扩大关节活动范围，ADL转移动作大部分自理。长期目标：独立行走，ADL基本自理，回归家庭。 OT师意见：主要存在的问题：左上肢运动功能分级为8级，手指功能为8级，手的实用性判定辅助手B，左上肢稳定性差，协调能力不良，手指惊喜佛你做差，ADL80.5分，肩关节活动受限伴疼痛。下一步治疗措施：扩大各关节活动范围，斜板沙板磨，套圈，木钉盘运动，持球。增强左上肢稳定性和协调性。长期目标：回归家庭。 心理医师意见

25、：通过心理检测，患者有轻度焦虑及抑郁，但由于自身是医生，尚能正确对待。 护士意见：患者属于老年人，情绪不稳定，ADL不完善，体力差。针对患者特点，近期以知道患者熟悉病房环境，完善床上活动、更衣、个人卫生、排泄、轮椅操作为主。指导中多提示、多鼓励，以增强患者自信心，提高主动性和积极性。病案记录主任医师意见：患者为老年人，病程6个月，肢体功能已进入分离运动时期，ADL大部分自理。有二次继发障碍发生，情绪不稳定。针对以上提出的问题点，同意大家的治疗方案，治疗中注意患者的年龄较大，又有高血压史，运动开始时期训练量不应过大，注意保护，加强心理支持，防止发生意外。 主管医师总结：患者高龄男性，病程半年，此为初次接受康复治疗。存在的主要问题：有一定焦虑、抑郁症状，肢体运动功能在分离运动初期，A