最新消化系统疾病临床路径标准住院流程征求意见稿.docx

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最新消化系统疾病临床路径标准住院流程征求意见稿

胆总管结石内镜治疗临床路径

（征求意见稿）

胆总管结石内镜治疗临床路径标准

（一）适用对象：

第一诊断为胆总管结石（ICD10：

K80.506）；

（二）诊断依据：

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学卫生出版社，2004年4月第二版）等国内、外临床诊疗指南

1.胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：

腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎；

2.辅助检查（超声、CT或MRCP）提示胆总管结石。

（三）选择治疗方案的依据：

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学卫生出版社，2004年4月第二版）等国内、外临床诊疗指南

1.患者本人有微创治疗意愿；

2.年龄在18-60岁，且无其他重要脏器功能障碍及严重全身基础疾病者；

3.能耐受ERCP操作者。

（四）临床路径标准住院日为7天

（五）进入路径标准：

1.第一诊断必须符合ICD10：

K80.506胆总管结石疾病编码；

2.患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）1－2天所必须的检查项目：

1.血常规，血型及RH因子，尿常规，便常规；

2.肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶；

3.凝血功能；

4.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）；

5.腹部超声；

6.根据病情需要行：

心电图和/或超声心动、腹部CT、MRCP。

（七）选择用药：

1.碘过敏试验阴性者，准备泛影葡胺60ml；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂（如欧乃派克）；

2.操作前静脉应用安定5－10mg、解痉灵20－40mg及口咽部局部麻醉剂。

（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3天

1.麻醉：

局部麻醉、静脉麻醉或全身麻醉；

2.手术内置物：

胆道支架或鼻胆引流管；

3.术中用药：

泛影葡胺或有机碘造影剂；

4.成功完成ERCP，术中胆管结石≤1.2cm，可通过EST或/和网篮取石；

5.输血：

通常不需要输血，当胆道出血量较大时可适当输血。

（九）治疗后住院恢复3天

1.必须复查的检查项目：

血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶；

2.术后用药：

应用覆盖G－杆菌和厌氧菌的广谱抗生素，并静脉输液。

（十）出院标准：

1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛；

2.化验指标基本正常；

3.无操作并发症；

（十一）有无变异及原因分析：

1.有相关并发症者，如注射性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者等进入相应路径；

2.合并胆道狭窄、占位者进入相应路径；

3.取石困难需要镜下碎石，胆道扩张、胆管内超声，或需要留置内支架、鼻胆引流管，重复镜下取石者进入相应路径；

4.ERCP未成功；

5.需要近期外科手术。

二、胆总管结石内镜治疗临床路径表单

适用对象：

第一诊断胆总管结石（ICD10：

K80.506）拟行内镜治疗

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7天

时间

住院第1天

住院第2天

住院第3天

主

要

诊

疗

工

作

□完成病史采集和体格检查

□完成首日病历书写

□评估患者全身状况及合并症

□完善常规检查

□上级医师查房，明确下一步诊疗计划

□根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证与禁忌症

□对患者及家属进行相关宣教

□进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书

□上级医师查房

□完成三级查房记录

□行ERCP取石术

□术后密切观察生命体征及腹部体征，复查化验指标，警惕操作并发症

□补液治疗，并应用广谱抗生素

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低脂半流食

临时医嘱：

□血常规、血型、RH因子

□肝肾功能、电解质、血糖

□血淀粉酶、脂肪酶

□凝血功能

□感染性疾病筛查（肝炎，HIV，梅毒）

□腹部超声

□心电图

□超声心动

□腹部CT、MRCP（必要时）

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低脂半流食

临时医嘱：

□次晨禁食

□碘过敏试验

□带药：

安定、解痉灵、泛影葡胺或有机碘造影剂、利多卡因胶浆

□预约ERCP

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□特级护理

□术前禁食水

□应用覆盖G－杆菌和厌氧菌的广谱抗生素

□静脉补液

临时医嘱：

（术后）

□血常规

□肝功、电解质

□术后2小时及6小时复查血淀粉酶、脂肪酶

护

理

工

作

□协助患者及家属办理入院手续

□进行入院宣教

□静脉抽血

□基本生活和心理护理

□进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备

□基本生活和心理护理

□观察ERCP后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第4天

住院第5天

住院第6天

主

要

诊

疗

工

作

□观察患者腹部症状和体征

□上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划

□复查异常化验指标

□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

□观察进食/水后患者腹部症状和体征变化

□上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划

□复查异常化验指标

□对患者坚持治疗和预防复发进行宣教

如果患者病情平稳，进食后无不适，化验检查基本正常

□通知患者及家属明日出院

□向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查腹部超声

□准备出院带药

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□一级护理

□试饮水

□应用覆盖G－杆菌和厌氧菌的广谱抗生素

□静脉输液

临时医嘱：

□血常规

□肝功、电解质

□复查血淀粉酶、脂肪酶

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□流食

□应用覆盖G－杆菌和厌氧菌的广谱抗生素

□静脉输液

临时医嘱：

□血常规

□肝功、电解质

□复查血淀粉酶、脂肪酶

□腹部超声

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低脂半流食

护

理

工

作

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□基本生活和心理护理

□监督患者用药

□饮食及生活宣教

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第7天

主

要

诊

疗

工

作

如果患者可以出院

□通知出院处

□将出院记录副本交给患者

□领取出院带药

重

要

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低脂半流食

护

理

工

作

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□领取出院带药

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

肝硬化腹水临床路径

（征求意见稿）

一、肝硬化腹水临床路径标准住院流程

（一）适用对象：

第一诊断为肝硬化腹水（ICD10：

74.6K18.0）

（二）诊断依据：

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

1.符合肝硬化诊断标准；

2.腹胀、腹部移动性浊音阳性等；

3.腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。

（三）选择治疗方案的依据：

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）及《2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南》等国内、外临床诊疗指南

1.一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）；

2.消除诱因（如过量摄入钠盐、并发感染、肝病加重、门静脉栓塞等加重腹水的诱因）；

3.药物治疗（如利尿剂、白蛋白等）；

4.系列性、治疗性腹腔穿刺术（适用于顽固性腹水）；

5.介入治疗或手术治疗（适用于顽固性腹水）；

（四）临床路径标准住院日为7-10天

（五）进入路径标准：

1.第一诊断必须符合ICD10：

74.6K18.0肝硬化腹水疾病编码；

2.如患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）入院后必须完成的检查：

1.血常规及血型，尿常规，便常规+潜血；

2.肝肾功能、电解质、血糖；

3.凝血功能；

4.血AFP；

5.腹水检查（包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、SAAG、腹水需氧及厌氧菌培养、腹水细胞学检查等）；

6.腹部超声（包括腹部重要脏器超声，下腔静脉、肝静脉及门静脉系统彩色多普勒超声）；

7.胸部正侧位片；

8.超声心动检查；

9.24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值；

根据患者具体情况可查：

1.腹水找抗酸杆菌及分枝杆菌培养；

2.腹部CT或MRI；

3.腹腔镜检查。

（七）腹腔穿刺术：

为住院当天或第2天

1.适应证：

新发腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者、疑似合并自发性腹膜炎者；

2.术前准备：

除非合并纤溶亢进或DIC，不推荐在腹穿前预防性应用新鲜冰冻血浆和血小板；

3.麻醉方式：

局部麻醉；

4.术后处理：

一次性放腹水小于4L时，并非必须补充白蛋白；大量放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充8～10g白蛋白计算。

（八）出院标准：

（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）

1.腹胀症状缓解；

2.体重稳步下降；

3.监测肾功能正常，无电解质紊乱；

4.有随诊条件。

（九）有无变异及原因分析：

1．合并原发性肝癌者，转外科、放射介入科或肿瘤科继续治疗；

2．合并腹水感染者，加用抗感染治疗；

3．出现肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症者，转重症监护病房；

4．临床症状改善不明显，调整治疗药物或治疗方案；

二、肝硬化腹水临床路径表单

适用对象：

第一诊断肝硬化腹水（ICD74.6K18.0）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日7-10天

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

诊

疗

工

作

□完成询问病史和体格检查，完成入院病历及首次病程记录

□拟定检查项目及制定初步治疗方案

□对患者进行有关肝硬化腹水的宣教

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书

□对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位

□腹腔穿刺术

□观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等）

□完成穿刺记录

□上级医师查房

□完成三级医师查房记录

□根据腹水检测结果调整治疗方案，如加用抗感染治疗等

□根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊

□评价治疗疗效

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

临时医嘱：

□血常规

□血型

□尿常规

□便常规＋潜血

□肝肾功、电解质、血糖

□凝血功能

□血AFP

□24小时尿钠排出量测定

□尿钠/钾比值测定

□胸部正侧位片

□超声心动

□腹部超声（肝胆胰脾肾）

□下腔静脉、肝静脉及门静脉彩超

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

□呋塞米40mgQd

□安体舒通50mgBid

临时医嘱：

□腹腔穿刺术

□腹水常规、总蛋白、白蛋白

□腹水细胞学检查

□腹水需氧菌及厌氧菌培养（血培养瓶）

□白蛋白30g静滴（一次性放腹水大于4L时）

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

□呋塞米40mgQd

□安体舒通50mgBid

临时医嘱：

□根据病情需要下达

护

理

工

作

□入院宣教

□健康宣教：

疾病相关知识

□根据医生医嘱指导患者完成相关检查

□完成护理记录

□记录入院时患者体重和腹围

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□腹腔穿刺术后观察患者病情变化：

神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现异常及时向医师汇报并记录

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

病情

变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

日期

住院第4天

住院第5天

住院第6天

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300～500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800～1000g时，无须调整药物剂量）

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

□呋塞米80mgQd

□安体舒通100mgBid

临时医嘱：

□24小时尿钠排出量测定

□尿钠/钾比值测定

□肾功、电解质测定

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

□呋塞米80mgQd

□安体舒通100mgBid

临时医嘱：

□根据病情需要下达

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

□呋塞米80mgQd

□安体舒通100mgBid

临时医嘱：

□根据病情需要下达

护

理

工

作

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

日期

住院第七天

住院第八天

住院第九天

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效，调整治疗药物：

1．无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，通知出院（详见住院第十天）

2．达不到上述标准时，调整药物剂量

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效

□上级医师查房

□完成病历记录

□评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：

1．系列性、治疗性腹腔穿刺术

2．转诊行TIPS治疗

3．转外科治疗

医

嘱

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

□呋塞米160mgQd

□安体舒通200mgBid

临时医嘱：

□24小时尿钠排出量测定

□尿钠/钾比值测定

□肾功、电解质测定

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

□呋塞米160mgQd

□安体舒通200mgBid

临时医嘱：

□根据病情需要下达

长期医嘱：

□消化内科护理常规

□二级护理

□低盐饮食

□记24小时出入量

□测体重Qd

□呋塞米160mgQd

□安体舒通200mgBid

临时医嘱：

□根据病情需要下达

护

理

工

作

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

□基本生活和心理护理

□监督患者进行出入量及体重测量

□正确执行医嘱

□认真完成交接班

病情变异记录

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

日期

住院第十天

诊

疗

工

作

□上级医师查房，确定患者可以出院

□完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和“病历首页”的填写

□通知出院

□向患者交待出院注意事项及随诊时间

□若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

医

嘱

出院医嘱：

□今日出院

□低盐饮食

□记24小时出入量

□出院带药

□定期监测肾功能及血电解质

护

理

工

作

□帮助患者办理出院手续、交费等事宜

□出院指导

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1．

2．

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

急性胰腺炎临床路径

（征求意见稿）

一、急性胰腺炎临床路径标准住院流程

（一）适用对象：

第一诊断为急性胰腺炎（ICD10：

K87）

（二）诊断依据：

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）；《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.胰腺病学,2004;4

（1）∶35）等国内、外临床诊疗指南

1.急性、持续性腹痛（偶无腹痛）；

2.血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍；

3.影像学提示胰腺有或无形态改变。

（三）选择治疗方案的依据：

根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）；《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组.胰腺病学,2004;4

（1）∶35）等国内、外临床诊疗指南

1.内科基本治疗（包括监护、禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡、营养支持治疗、必要时慎用镇静和镇痛等）；

2.药物治疗（胆源性急性胰腺炎患者应用抗生素，适当抑酸治疗，根据病情可选择抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂）；

3.征得患者及家属的同意。

（四）临床路径标准住院日为10天

（五）进入路径标准：

1.第一诊断必须符合ICD10：

K27急性胰腺炎疾病编码；

2.排除急性重症胰腺炎患者及严重合并症患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，及合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）；

3.排除其他急腹症：

急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞和心绞痛或心肌梗塞者；

4.如患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。

（六）入院后必须完成的检查：

1.血常规、尿常规、便常规+潜血；

2.血型及RH因子；

3.肝肾功能、血脂、电解质（包括血钙）、血糖；

4.血淀粉酶、脂肪酶；

5.凝血功能；

6.CRP；

7.心电图；

8.腹部超声；

9.立位腹平片。

根据患者具体情况可查：

1.血气分析；

2.肿瘤标记物筛查；

3.自身免疫标志物测定：

ANA、ENA、IgG；

4.腹部、胰腺增强CT扫描；

5.MRCP/ERCP；

6.超声内镜。

（七）选择用药：

1.纠正水电解质平衡（每日一般需要5%葡萄糖盐水1000ml及10%葡萄糖2000ml）；

2.轻症急性胰腺炎不推荐应用生长抑素及其类似物；

3.对非胆源性急性胰腺炎轻症患者，不推荐预防性使用抗生素；

4.对于胆源性胰腺炎轻症患者，推荐常规应用抗生素。

抗生素选择抗革兰氏阴性菌联合抗厌氧菌治疗，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7天。

（八）出院标准：

（围绕一般情况、第一诊断转归）

1.患者腹痛、腹胀消失，进食后无加重；

2.进食后血淀粉酶及脂肪酶无升高；

3.腹部超声显示胰腺形态正常。

（九）有无变异及原因分析：

1.患者由轻症急性胰腺炎转为重症胰腺炎；

2.内镜治疗（对于怀疑或已被证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，应行胆管引流或内镜下括约肌切开术）；

3.患者拒绝出院。

二、急性胰腺炎临床路径表单

适用对象：

第一诊断急性胰腺炎（ICD10：

K87）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日10天

日期

住院第1天

住院第2天

住院第3天

诊

疗

工

作

□询问病史和体格检查

□完成病历书写

□观察患者腹部症状和体征

□明确急性胰腺炎的诊断

□与其它急腹症鉴别

⏹完善常规检查

□上级医师查房

□明确下一步诊疗计划

□观察患者腹部症状和体征

□完成上级医