最新消化系统疾病临床路径标准住院流程征求意见稿.docx

1、最新消化系统疾病临床路径标准住院流程征求意见稿胆总管结石内镜治疗临床路径(征求意见稿)胆总管结石内镜治疗临床路径标准（一）适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD10：K80.506）；（二）诊断依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）、消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学卫生出版社，2004年4月第二版）等国内、外临床诊疗指南1. 胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎；2. 辅助检查（超声、CT或MRCP）提示胆总管结石。（三）选择治疗方案的依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2

2、005年9月第12版）、消化内镜学（李益农、陆星华主编，科学卫生出版社，2004年4月第二版）等国内、外临床诊疗指南1. 患者本人有微创治疗意愿；2. 年龄在18-60岁，且无其他重要脏器功能障碍及严重全身基础疾病者； 3. 能耐受ERCP操作者。（四）临床路径标准住院日为7天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10：K80.506胆总管结石疾病编码；2. 患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）12天 所必须的检查项目：1. 血常规，血型及RH因子，尿常规，便常规； 2. 肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶

3、、脂肪酶；3. 凝血功能； 4. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）； 5. 腹部超声；6. 根据病情需要行：心电图和/或超声心动、腹部CT、MRCP。（七）选择用药：1. 碘过敏试验阴性者，准备泛影葡胺60ml；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂（如欧乃派克）；2. 操作前静脉应用安定510mg、解痉灵2040 mg及口咽部局部麻醉剂。（八）内镜治疗（即ERCP）日为入院第3天1. 麻醉：局部麻醉、静脉麻醉或全身麻醉；2. 手术内置物：胆道支架或鼻胆引流管；3. 术中用药：泛影葡胺或有机碘造影剂； 4. 成功完成ERCP，术中胆管结石1.2cm，可通过EST或/和网篮取石；5. 输

4、血：通常不需要输血，当胆道出血量较大时可适当输血。（九）治疗后住院恢复3天1. 必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、淀粉酶、脂肪酶；2. 术后用药：应用覆盖G杆菌和厌氧菌的广谱抗生素，并静脉输液。（十）出院标准： 1. 一般状况好，体温正常，无明显腹痛； 2. 化验指标基本正常；3. 无操作并发症；（十一）有无变异及原因分析：1. 有相关并发症者，如注射性胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者等进入相应路径；2. 合并胆道狭窄、占位者进入相应路径；3. 取石困难需要镜下碎石，胆道扩张、胆管内超声，或需要留置内支架、鼻胆引流管，重复镜下取石者进入相应路径；4. ERCP未成功；5.

5、需要近期外科手术。二、胆总管结石内镜治疗临床路径表单适用对象：第一诊断 胆总管结石（ICD10：K80.506）拟行内镜治疗患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作 完成病史采集和体格检查 完成首日病历书写 评估患者全身状况及合并症 完善常规检查 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 根据化验检查结果评价内镜治疗的适应证与禁忌症 对患者及家属进行相关宣教 进行术前准备，向患者及家属交代病情，并签署知情同意书 上级医师查房 完成三级查房记录 行ERCP取石术 术后密切观察生命体征及腹部

6、体征，复查化验指标，警惕操作并发症 补液治疗，并应用广谱抗生素重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低脂半流食临时医嘱： 血常规、血型、RH因子 肝肾功能、电解质、血糖 血淀粉酶、脂肪酶 凝血功能 感染性疾病筛查（肝炎，HIV，梅毒） 腹部超声 心电图 超声心动 腹部CT、MRCP（必要时）长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低脂半流食临时医嘱： 次晨禁食 碘过敏试验 带药：安定、解痉灵、泛影葡胺或有机碘造影剂、利多卡因胶浆 预约ERCP长期医嘱： 消化内科护理常规 特级护理 术前禁食水 应用覆盖G杆菌和厌氧菌的广谱抗生素 静脉补液临时医嘱：（术后） 血常规 肝功、电解质 术后2

7、小时及6小时复查血淀粉酶、脂肪酶护理工作 协助患者及家属办理入院手续 进行入院宣教 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 基本生活和心理护理 观察ERCP后患者病情变化，如有异常及时向医生汇报病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6天主要诊疗工作 观察患者腹部症状和体征 上级医师查房，根据ERCP造影结果，明确下一步诊疗计划 复查异常化验指标 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 观察进食/水后患者腹部症状和体征变化 上级医师查房，根据ERCP造

8、影结果，明确下一步诊疗计划 复查异常化验指标 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教如果患者病情平稳，进食后无不适，化验检查基本正常 通知患者及家属明日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查腹部超声 准备出院带药 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 试饮水 应用覆盖G杆菌和厌氧菌的广谱抗生素 静脉输液临时医嘱： 血常规 肝功、电解质 复查血淀粉酶、脂肪酶长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 流食 应用覆盖G杆菌和厌氧菌的广谱抗生素 静脉输液临时医嘱： 血常规 肝功、电解质 复查血淀粉酶、脂肪酶 腹部超声长期医嘱

9、： 消化内科护理常规 二级护理 低脂半流食护理工作 基本生活和心理护理 监督患者用药 基本生活和心理护理 监督患者用药 饮食及生活宣教 出院指导病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名时间住院第7天主要诊疗工作如果患者可以出院 通知出院处 将出院记录副本交给患者 领取出院带药重要医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低脂半流食护理工作 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 领取出院带药病情变异记录 无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班医师签名肝硬化腹水临床路径(征求意见稿)一、肝硬化腹水临床路径标

10、准住院流程（一）适用对象：第一诊断为肝硬化腹水（ICD10：74.6 K18.0）（二）诊断依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）及2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南1. 符合肝硬化诊断标准；2. 腹胀、腹部移动性浊音阳性等；3. 腹部超声或CT检查证实存在腹腔积液。（三）选择治疗方案的依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）及2004年美国肝病学会肝硬化腹水的治疗指南等国内、外临床诊疗指南 1. 一般治疗（休息、控制水和钠盐的摄入）；2. 消除诱因（如过量摄入钠盐、并发感染、肝

11、病加重、门静脉栓塞等加重腹水的诱因）；3. 药物治疗（如利尿剂、白蛋白等）；4. 系列性、治疗性腹腔穿刺术（适用于顽固性腹水）；5. 介入治疗或手术治疗（适用于顽固性腹水）；（四）临床路径标准住院日为7-10天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10：74.6 K18.0肝硬化腹水疾病编码； 2. 如患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）入院后必须完成的检查：1. 血常规及血型，尿常规，便常规+潜血；2. 肝肾功能、电解质、血糖；3. 凝血功能； 4. 血AFP；5. 腹水检查（包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白、SAAG、

12、腹水需氧及厌氧菌培养、腹水细胞学检查等）；6. 腹部超声（包括腹部重要脏器超声，下腔静脉、肝静脉及门静脉系统彩色多普勒超声）；7. 胸部正侧位片； 8. 超声心动检查；9. 24小时尿钠排出量或尿钠/钾比值；根据患者具体情况可查：1. 腹水找抗酸杆菌及分枝杆菌培养；2. 腹部CT或MRI；3. 腹腔镜检查。（七）腹腔穿刺术：为住院当天或第2天1. 适应证：新发腹水者、原有腹水迅速增加原因未明者、疑似合并自发性腹膜炎者；2. 术前准备：除非合并纤溶亢进或DIC，不推荐在腹穿前预防性应用新鲜冰冻血浆和血小板；3. 麻醉方式：局部麻醉；4. 术后处理：一次性放腹水小于4L时，并非必须补充白蛋白；大量

13、放腹水时，应于术后补充白蛋白，按每升腹水补充810g白蛋白计算。（八）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1. 腹胀症状缓解；2. 体重稳步下降；3. 监测肾功能正常，无电解质紊乱；4. 有随诊条件。（九）有无变异及原因分析：1 合并原发性肝癌者，转外科、放射介入科或肿瘤科继续治疗；2 合并腹水感染者，加用抗感染治疗；3 出现肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症者，转重症监护病房；4 临床症状改善不明显，调整治疗药物或治疗方案；二、肝硬化腹水临床路径表单适用对象：第一诊断 肝硬化腹水（ICD 74.6 K18.0 ）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月

14、日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 7-10 天日期住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作 完成询问病史和体格检查，完成入院病历及首次病程记录 拟定检查项目及制定初步治疗方案 对患者进行有关肝硬化腹水的宣教 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 完成上级医师查房记录 向患者及家属交代病情，并签署腹腔穿刺检查同意书 对腹水量不大或肥胖患者行超声腹水定位 腹腔穿刺术 观察腹腔穿刺术后并发症（出血、血肿等） 完成穿刺记录 上级医师查房 完成三级医师查房记录 根据腹水检测结果调整治疗方案，如加用抗感染治疗等 根据腹部血管彩超结果决定是否请相关科室会诊 评价治疗疗效医嘱长期医嘱：消化内科护理常规二级护理

15、低盐饮食记24小时出入量测体重 Qd临时医嘱： 血常规 血型 尿常规 便常规潜血 肝肾功、电解质、血糖 凝血功能 血AFP 24小时尿钠排出量测定 尿钠/钾比值测定 胸部正侧位片 超声心动 腹部超声（肝胆胰脾肾） 下腔静脉、肝静脉及门静脉彩超长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 40mg Qd 安体舒通 50mg Bid临时医嘱： 腹腔穿刺术 腹水常规、总蛋白、白蛋白 腹水细胞学检查 腹水需氧菌及厌氧菌培养（血培养瓶） 白蛋白 30g 静滴（一次性放腹水大于4L时） 长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重

16、Qd 呋塞米 40mg Qd 安体舒通 50mg Bid临时医嘱： 根据病情需要下达护理工作 入院宣教 健康宣教：疾病相关知识 根据医生医嘱指导患者完成相关检查 完成护理记录 记录入院时患者体重和腹围 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 腹腔穿刺术后观察患者病情变化：神志变化、生命体征、穿刺点渗血及渗液情况，发现 异常及时向医师汇报并记录 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住

17、院第4天住院第5天住院第6天诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物（无浮肿者每天体重减轻300500g，有下肢浮肿者每天体重减轻8001000g时，无须调整药物剂量） 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 80mg Qd 安体舒通 100mg Bid临时医嘱： 24小时尿钠排出量测定 尿钠/钾比值测定 肾功、电解质测定长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 80mg Qd 安体舒通

18、100mg Bid临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 80mg Qd 安体舒通 100mg Bid临时医嘱： 根据病情需要下达护理工作 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第七天

19、住院第八天住院第九天诊疗工作 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，调整治疗药物：1无浮肿者每天体重减轻300-500g，有下肢浮肿者每天体重减轻800-1000g时，通知出院（详见住院第十天）2 达不到上述标准时，调整药物剂量 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效 上级医师查房 完成病历记录 评价治疗疗效，若评价为难治性腹水，可选择：1系列性、治疗性腹腔穿刺术2转诊行TIPS治疗3转外科治疗 医嘱长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 160mg Qd 安体舒通 200mg Bid临时医嘱： 24小时尿钠排出量测定 尿钠/钾比值测定

20、肾功、电解质测定长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 160mg Qd 安体舒通 200mg Bid临时医嘱： 根据病情需要下达长期医嘱： 消化内科护理常规 二级护理 低盐饮食 记24小时出入量 测体重 Qd 呋塞米 160mg Qd 安体舒通 200mg Bid临时医嘱： 根据病情需要下达护理工作 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班 基本生活和心理护理 监督患者进行出入量及体重测量 正确执行医嘱 认真完成交接班病情变异

21、记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期住院第十天诊疗工作 上级医师查房，确定患者可以出院 完成上级医师查房记录、出院记录、出院证明书和“病历首页”的填写 通知出院 向患者交待出院注意事项及随诊时间 若患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案医嘱出院医嘱： 今日出院 低盐饮食 记24小时出入量 出院带药 定期监测肾功能及血电解质护理工作 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导病情变异记录无 有，原因：12护士签名白班小夜班大夜班医师签名急性胰腺炎临床路径（征求意见稿）一、急性胰腺炎临床路径标准住

22、院流程（一）适用对象：第一诊断为急性胰腺炎（ICD10：K87）（二）诊断依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）；中国急性胰腺炎诊治指南(草案)（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 胰腺病学, 2004; 4(1)35）等国内、外临床诊疗指南1. 急性、持续性腹痛（偶无腹痛）；2. 血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍；3. 影像学提示胰腺有或无形态改变。 （三）选择治疗方案的依据：根据实用内科学（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月第12版）；中国急性胰腺炎诊治指南(草案)（中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组. 胰腺病学, 2004;

23、4(1)35）等国内、外临床诊疗指南1. 内科基本治疗（包括监护、禁食、胃肠减压、纠正水电解质平衡、营养支持治疗、必要时慎用镇静和镇痛等）；2. 药物治疗（胆源性急性胰腺炎患者应用抗生素，适当抑酸治疗，根据病情可选择抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂）；3. 征得患者及家属的同意。（四）临床路径标准住院日为 10天（五）进入路径标准：1. 第一诊断必须符合ICD10：K27急性胰腺炎疾病编码；2. 排除急性重症胰腺炎患者及严重合并症患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，及合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）；3. 排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞和心绞痛或心肌梗塞者

24、；4. 如患有其他疾病，但在住院期间不需要特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）入院后必须完成的检查：1. 血常规、尿常规、便常规+潜血；2. 血型及RH因子；3. 肝肾功能、血脂、电解质（包括血钙）、血糖；4. 血淀粉酶、脂肪酶；5. 凝血功能；6. CRP；7. 心电图；8. 腹部超声；9. 立位腹平片。 根据患者具体情况可查：1. 血气分析；2. 肿瘤标记物筛查；3. 自身免疫标志物测定：ANA、ENA、IgG；4. 腹部、胰腺增强CT扫描；5. MRCP/ERCP；6. 超声内镜。（七）选择用药：1. 纠正水电解质平衡（每日一般需要5%葡萄糖盐水1000ml及

25、10%葡萄糖2000ml）；2. 轻症急性胰腺炎不推荐应用生长抑素及其类似物；3. 对非胆源性急性胰腺炎轻症患者，不推荐预防性使用抗生素；4. 对于胆源性胰腺炎轻症患者，推荐常规应用抗生素。抗生素选择抗革兰氏阴性菌联合抗厌氧菌治疗，疗效不佳时改用其他广谱抗生素，疗程为7天。 （八）出院标准：（围绕一般情况、第一诊断转归）1. 患者腹痛、腹胀消失，进食后无加重；2. 进食后血淀粉酶及脂肪酶无升高；3. 腹部超声显示胰腺形态正常。（九）有无变异及原因分析：1. 患者由轻症急性胰腺炎转为重症胰腺炎；2. 内镜治疗（对于怀疑或已被证实的急性胆源性胰腺炎，在治疗中病情恶化者，应行胆管引流或内镜下括约肌切开术）；3. 患者拒绝出院。二、急性胰腺炎临床路径表单适用对象：第一诊断急性胰腺炎（ICD10：K87）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10天日期住院第1天住院第2天住院第3天诊疗工作 询问病史和体格检查 完成病历书写 观察患者腹部症状和体征 明确急性胰腺炎的诊断 与其它急腹症鉴别 完善常规检查 上级医师查房 明确下一步诊疗计划 观察患者腹部症状和体征 完成上级医