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zysjnljczjtjy0701
内分泌代谢疾病
单元
细目
一、甲状腺疾病
甲状腺功能亢进症*
Graves病
二、代谢性疾病
1.糖尿病*
（1）糖尿病
（2）糖尿病急性并发症
（3）糖尿病慢性并发症
2.血脂和脂蛋白异常症*
3.水、电解质代谢和酸碱平衡失调*
（1）水、钠代谢失常（失水、水过多和水中毒、低钠血症、高钠血症）
（2）钾代谢失常（低钾和高钾血症）
（3）酸碱平衡失调（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡障碍）
甲状腺功能亢进症
先来看看甲状腺结构
甲状腺毒症是多种原因引起血液循环中甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。
甲状腺毒症的常见病因
一、甲状腺功能亢进症：
1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）
2.多结节性毒性甲状腺肿
3.甲状腺自主高功能腺瘤
4.碘致甲状腺功能亢进症
5.桥本甲亢
6.新生儿甲状腺功能亢进症
7.垂体TSH腺瘤
二、非甲状腺功能亢进类型：
1.亚急性甲状腺炎
2.无症状性甲状腺炎
3.桥本甲状腺炎
4.产后甲状腺炎
5.外源甲状腺激素替代
6.异位甲状腺激素产生
最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。
Graves病（GD）是器官特异性自身免疫病之一，临床上有甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素增多综合征、突眼、局限性黏液性水肿等。
病因及发病机制
（一）遗传因素多基因、多因素的遗传性疾病。
（二）自身免疫因素：
重要作用。
特征：
甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称TSH受体抗体（TRAb）。
TSH受体刺激性抗体（TSAb）
TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）
补充
受体：
指糖蛋白或脂蛋白构成的生物大分子,存在于细胞膜、胞浆或细胞核内。
能够同激素、神经递质、药物或细胞内的信号分子结合并能引起细胞功能变化的生物大分子。
抗体：
在抗原物质刺激下，由B细胞分化增殖成的浆细胞（效应B细胞）所产生的、可与相应抗原发生特异性结合反应的免疫球蛋白。
病因及发病机制
特征：
甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称TSH受体抗体（TRAb）。
TSH受体刺激性抗体（TSAb）
TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）
TSH受体刺激性抗体（TSAb）
TSH受体刺激性抗体（TSAb）
刺激甲状腺细胞增生
分泌亢进
TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）
抑制TSH与其受体结合
好嘞！
！
看看甲状腺激素怎么影响我们的身体
临床表现
1.T3、T4分泌增多的高代谢症候群
2.甲状腺肿大
3.眼征
4.特殊表现：
（一）T3、T4分泌增多的症候群：
生理作用
甲亢
促进糖的分解，产热量增加
怕热、多汗、皮肤潮湿
脂肪分解
消瘦乏力
蛋白质合成
心血管：
增加收缩力，心率加快
心悸、气短、心动过速、心律失常：
房早和房颤多见
神经兴奋性增高
易激惹、失眠，手、眼睑及舌震颤
促进肠道蠕动
多食、大便次数增多、大便不成形
骨骼肌
肌无力和肌萎缩多见
生殖系统
月经稀少、闭经。
阳痿，男性乳腺发育
造血系统
白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。
血小板寿命缩短
（二）甲状腺肿大
1.对称性弥漫性肿大。
2.触之有震颤，听之有杂音。
（三）眼征
1.单纯性突眼
女性：
＜16mm，男性：
＜18.6mm
2.浸润性突眼（恶性突眼）
与自身免疫有关
合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，失明。
（四）甲状腺毒症性心脏病
心脏增大、心力衰竭、严重心律失常；
甲亢控制后心脏病情好转。
（五）甲亢合并周期性瘫痪
青年男性多见；
GD、结节性甲状腺肿、甲状腺炎或过量甲状腺激素；
轻者休息或自发缓解，重则需补钾。
（六）甲状腺危象
1.诱因
感染、手术、创伤、精神刺激等。
2.临床表现
高热或过高热（T≥39℃）、心动过速（＞140次/分）、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。
哪些指标可以检查出来
131I摄取率
吸碘率增高
伴高峰前移
甲状腺自身抗体测定
TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一
TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征
影像学检查
放射性核素、超声波、X线片、CT、MRI
提示甲状腺及眼球后病变性质
甲亢诊断
GD的诊断
女，36岁。
颈前包块10年，心慌气短、怕热、多汗半年。
查体：
P110次/分，BP160/70mmHg，无突眼，甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光滑，随吞咽可上下移动。
实验室检查：
T3、T4增高，TSH降低，TPOAb及TGAb均阴性。
最可能的诊断是
A.单纯性甲状腺肿 B.结节性毒性甲状腺肿
C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 D.甲状腺自主高功能腺瘤
E.弥漫性毒性甲状腺肿
『正确答案』B
28岁，女，手颤、心悸、多汗1年，近5天发热，咳嗽，今日突然恶心、呕吐、大汗淋漓来诊，应想到的诊断为
A.神经官能症 B.休克
C.甲亢危象 D.虚脱
E.上呼吸道感染
『正确答案』C
鉴别诊断
甲亢所致的甲状腺毒症
破坏性甲状腺毒症
病史
甲亢
亚急性甲状腺炎
甲状腺体征
对称性弥漫性肿大
有触痛
131I摄取率
增高
减低
共同特点
高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高
2.甲亢的原因鉴别：
多结节性、自主高功能腺瘤鉴别
检查手段：
放射性核素扫描和B超。
GD：
核素均质性增强分布；
多结节性毒性甲状腺肿：
核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布；
甲状腺自主性功能性腺瘤：
仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏。
与多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤鉴别。
检查手段：
放射性核素扫描和B超。
治疗方法及其适应证
（一）抗甲状腺药物
作用机制
阻断甲状腺激素合成；
抑制免疫，使TSAb降低
PTU，T4转变T3减少。
适应证
轻、中度病情；
甲状腺轻、中度肿大；
妊娠、高龄或不适宜手术；
术前和131I治疗前；
术后复发及不适宜放射性碘治疗者。
剂量与疗程
初治期：
4周复查
减量期：
甲状腺激素正常后减。
2～4周减一次，3～4个月减至维持量。
维持期：
维持治疗1～1.5年，2个月复查。
停药指征
症状完全缓解、甲状腺肿缩小、杂音消失。
维持剂量很小。
TSAb转阴。
药物副作用
（1）粒细胞缺乏症：
用药2～3个月以内。
停药指征：
白细胞＜3×109/L
或中性粒细胞＜1.5×109/L。
（2）肝脏损害；
（3）严重皮疹、血管炎。
（二）131I治疗
1.适应证
2.131I治疗禁忌证
妊娠和哺乳期女性。
3.并发症
①甲状腺功能减退；
②放射性甲状腺炎；
③诱发甲状腺危象。
（三）手术治疗
1.适应证
①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；
②有压迫症状；
③胸骨后甲状腺肿；
④细针穿刺细胞学检查怀疑恶变；
⑤ATD治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术在妊娠T2期施行。
2.禁忌证
①伴严重Graves眼病；
②合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术；
③妊娠初3个月和第6个月以后。
（四）甲状腺眼病的治疗
女，38岁，Graves病甲状腺次切除术后10年。
近4个月心悸、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。
血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服他巴唑2周后因严重药疹而停药。
下一步治疗应
A.他巴唑加抗过敏药物 B.改用丙基硫氧嘧啶
C.改用β受体阻滞剂 D.再次手术治疗
E.用核素131I治疗
『正确答案』E
某女性患者，29岁，妊娠5个月合并甲亢。
治疗选择
A.首选药物治疗
B.待分娩后治疗甲亢
C.首选碘剂治疗
D.首选放射性I治疗
E.首选手术治疗
『正确答案』A
女，21岁，心悸，怕热，多汗3个月，考虑Graves病，白细胞4.0×109/L，中性粒细胞2.5×109/L，给予甲硫咪唑和美托洛尔治疗，2周后复查白细胞1.0×109/L，中性粒细胞0.4×109/L，中性粒细胞缺乏最可能的原因是
A.粒细胞分布异常 B.β受体阻滞剂副作用
C.甲亢病情加重 D.抗甲状腺药物副作用
E.叶酸或维生素B12缺乏
『正确答案』D
患者女，36岁。
甲亢，服丙基硫氧嘧啶月余，症状好转，近两日喉痛，心率增高，全身乏力，似有低热。
1.首先应进行的是
A.肌注青霉素 B.加用普萘洛尔
C.增加丙基硫氧嘧啶剂量 D.TT3、TT4的测定
E.白细胞计数及分类 F.肝功检查
『正确答案』E
2.抗甲状腺药物的不良反应包括
A.甲状腺功能低下 B.皮疹
C.粒细胞减少 D.中毒性肝病
E.消化道症状 F.肌无力
G.房颤
『正确答案』BCD
3.丙基硫氧嘧啶治疗4个月，症状缓解，但甲状腺肿大更明显，突眼也加重，最宜采取的措施是
A.加大抗甲状腺药物
B.抗甲状腺药物减量并加甲状腺制剂
C.更换另一种抗甲状腺药物
D.放射性131I治疗
E.手术治疗
F.选两种抗甲状腺药物
『正确答案』B
4.下述指标预示甲亢可能治愈，可以停药的是
A.TRAB转为阴性
B.甲状腺肿明显缩小
C.T3、T4降至正常范围
D.TSH恢复正常
E.粒细胞减少
F.肝功损害
『正确答案』AB
停药指征
症状完全缓解、甲状腺肿缩小、杂音消失。
维持剂量很小。
TSAb转阴。
糖尿病
大纲
（1）糖尿病
（2）糖尿病急性并发症
（3）糖尿病慢性并发症
原因：
胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感性下降——胰岛素抵抗（发病机制）。
特征：
血葡萄糖（血糖）水平增高；
影响因素：
遗传与环境因素；
结果：
慢性全身性的代谢性疾病；
糖、蛋白质、脂肪代谢异常，水、电解质、酸碱代谢的全面紊乱。
说说胰岛素
胰岛素是降血糖的，如何降？
感受糖尿病
胰岛素是降血糖的，如何降？
1.1型糖尿病：
β细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。
元凶（原因）：
自身免疫性疾病
遗传因素
环境因素共同参与
2.2型糖尿病
遗传因素与环境因素共同作用
胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷
胰岛α细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷。
胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的降糖效应的机理不包括以下哪项
A.促进胰岛素分泌
B.减少α细胞的胰高血糖素分泌
C.减低体重
D.作用于中枢的食欲控制系统，增加饱感
E.促进胰岛β细胞凋亡
『正确答案』E
2型糖尿病的主要发病机制是
A.胰岛素抵抗
B.胰升血糖激素分泌升高
C.胰岛素绝对缺乏
D.胰岛素相对缺乏
E.编码胰岛素基因异常
『正确答案』A
3.其他特殊类型
4.妊娠糖尿病：
发生时间：
妊娠期间
事件：
不同程度的糖代谢异常
排除：
孕前已诊断或已患糖尿病
比较一下
1型、2型糖尿病
1型和2型糖尿病的鉴别要点
鉴别要点
1型糖尿病
2型糖尿病
起病年龄及其峰值
＜25岁，12～14
＞40岁，60～65
起病
急
缓慢
三多一少症状
明显
不明显
体重
正常或消瘦
肥胖
家族史
常无
常有
酮症酸中毒
倾向大
倾向小
胰岛素及C肽释放实验
低下或缺乏
峰值延迟或不足
抗体
ICA
阳性
阴性
GADA
阳性
阴性
IAA
阳性
阴性
治疗
胰岛素
生活方式，口服降糖药或胰岛素
相关的自身免疫性疾病
并存几率高
并存几率低
糖尿病诊断
诊断标准
◆典型的糖尿病症状＋随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L。
◆空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L
◆OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L
单独符合一条，均可作为诊断依据或标准。
（每种检查必须重复一次以确诊）
几点说明：
1.正常：
FPG＜6.1mmol/L或OGTT2hPG＜7.8mmol/L。
2.空腹血糖减损（IFG）：
FPG≥6.1mmol/L～＜7.0mmol/L。
3.糖耐量减低（IGT）：
OGTT2hPG7.8mmol/L～＜11.1mmol/L。
（1～2题共用备选答案）
A.空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L
B.空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L
C.空腹血糖2.7mmol/L，餐后2小时血糖3.9mmol/L
D.空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L
E.空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L
1.属于正常血糖水平的是
『正确答案』B
2.可诊断糖尿病的血糖水平是
『正确答案』E
女，48岁，健康体检发现空腹血糖偏高。
次日上午行75g口服葡萄糖耐糖量试验，血糖结果：
服糖前6.8mmoL/L、服糖后1小时12.2mmoL/L，2小时7.6mmoL/L，3小时5.8mmoL/L，目前该患者的诊断是
A.2型糖尿病
B.1型糖尿病
C.糖耐量异常
D.糖耐量减低
E.空腹血糖调节受损
『正确答案』E
妊娠糖尿病（GDM）的诊断标准：
空腹血糖≥5.1mmol/L和（或）
OGTT后1小时血糖≥10.0mmol/L和（或）
OGTT后2小时血糖≥8.5mmol/L。
温馨提示：
儿童糖尿病诊断标准与成人一致；
糖尿病的诊断应以血糖为准，尿糖及症状仅作为参考。
有关糖尿病的诊断，正确的是
A.空腹血糖升高是重要的诊断指标
B.空腹血糖正常可排除糖尿病
C.两次OGTT仍不能诊断时应做第3次
D.糖耐量减低是糖尿病的一个亚型
E.尿糖阴性可排除糖尿病
『正确答案』A
临床表现
一般症状
多饮、多食、多尿和体重减轻（三多一少）；
许多无症状，体检发现（约2/3）；
代谢综合征肥胖、高血糖、血脂异常和高血压；
并发症
（一）急性并发症
1.糖尿病酮症酸中毒：
2.糖尿病高渗高血糖状态
3.糖尿病乳酸酸中毒
乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮
又称高渗高血糖综合征及高渗性非酮症性糖尿病昏迷
类型
酮症酸中毒
高渗高血糖综合征
乳酸酸中毒
病因
胰岛素不足以及升糖激素水平升高
急性感染、手术等应激状态、脱水、静脉高营养疗法
用大量双胍类药物及肝肾功能不全、休克、心衰等
血糖
＞11mmol/L
＞33.3mmol/L
正常或升高
血钠
＞155mmol/L
尿糖
强阳性
强阳性
尿酮体
强阳性
阴性或弱阳性
正常或稍高
血浆渗透压
≥320mOsm/L可诊断
正常
血HC03-
＜15mmol/L
＞15mmol/L
下降
pH
＜7.3
＞7.3
＜7.0
临床表现
呼吸深快，烂苹果味
多尿、多饮显著；脱水明显
呕吐、意识障碍
（1～3题共用题干）
男，70岁。
软弱无力，进食减少，口渴，多尿2周，近2天嗜睡，急诊检查：
BP70/50mmHg，神志朦胧，皮肤干燥失水，呼吸34次/分，心率108次/分，尿糖（++++），尿酮（±）。
既往无糖尿病史。
1.最可能的诊断是
A.糖尿病肾病B.糖尿病性神经病变
C.糖尿病酮症酸中毒D.高渗性非酮体症性糖尿病昏迷
E.糖尿病乳酸性酸中毒
『正确答案』D
2.为明确诊断，除血糖外，首选的检查是
A.血电解质+BUN、Cr
B.糖基化血红蛋白+BUN、Cr
C.血气分析+BUN、Cr
D.血酮体+血气分析
E.血乳酸+血气分析
『正确答案』A
3.最主要的治疗措施是
A.抗感染
B.肾上腺皮质激素
C.口服降血糖药
D.小剂量胰岛素及补液
E.补充碱性物质
『正确答案』D
患者女，18岁。
1型糖尿病，两天来出现恶心，面潮红，呼吸深快，渐发生神志模糊以至于昏迷。
1.最可能的诊断是
A.乳酸性酸中毒 B.尿毒症酸中毒
C.呼吸性酸中毒 D.糖尿病酮症酸中毒
E.糖尿病高渗昏迷 F.低血糖性昏迷
『正确答案』D
2.糖尿病酮症酸中毒的诱因不包括
A.胰岛素使用不当 B.严重感染
C.急性应激状态 D.手术
E.妊娠和分娩 F.大量饮水
G.便秘
『正确答案』FG
3.治疗中应注意避免的情况是
A.补液 B.小剂量胰岛素治疗
C.纠正酸中毒 D.早期补碱性液
E.纠正电解质紊乱 F.处理诱发病
G.立即将血糖降至正常
『正确答案』DG
（二）慢性并发症：
大血管并发症：
冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等。
微血管病变：
视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病变为重要。
糖尿病肾病：
是T1DM的主要死亡原因。
下列提示糖尿病微血管病变的是
A.足部溃疡
B.高血压
C.脑卒中
D.眼底出血
E.心肌梗死
『正确答案』D
（三）神经系统并发症
（四）糖尿病足
是截肢、致残的主要原因，表现为足部畸形、胼胝、溃疡、坏疽等。
（五）眼部病变白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。
感染性疾病
皮肤疖痈、真菌性阴道炎、巴氏腺炎、结核、泌尿系感染等。
治疗
原则：
早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。
治疗目标：
使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。
“五驾马车”
糖尿病治疗总策略
强调早期、长期、综合、个体化的原则
口服降糖药
●磺脲类（SUs）
●格列奈类
●双胍类
●葡萄糖苷酶抑制剂
●噻唑烷二酮类
●钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
现有口服降糖药物作用
1.磺脲类（SUs）
种类及用法
◆第一代：
甲苯磺丁脲（D860）
◆第二代：
格列苯脲（优降糖）
>>格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片）
>>格列喹酮（糖适平）
>>格列波脲（克糖利）
>>格列齐特（达美康）
◆第三代：
格列美脲（亚莫利）
磺脲类（SUs）药理作用：
刺激胰岛β细胞
其降血糖作用前提是存在一定数量有功能的胰岛β细胞组织。
“挑战极限，精疲力竭”
适应证：
T2DM、饮食和运动治疗血糖控制不理想病人。
不良反应：
①低血糖反应：
最常见；
②体重增加；
③皮肤过敏反应；
④消化系统症状。
2.格列奈类
3.双胍类
3.双胍类禁忌证或不适应证
4.噻唑烷二酮类TZDs（胰岛素增敏剂）
主要作用：
增加外周组织对胰岛素的敏感性；
改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降,提高纤溶系统活性
补：
能改善与胰岛素低抗有关的多种心血管危险因素
促进脂肪重新分布：
从内脏组织转移至皮下组织
噻唑烷二酮类TZDs适应证：
T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者
噻唑烷二酮类TZDs禁忌证：
T1DM
禁忌证：
T1DM
孕妇、哺乳期妇女和儿童、心衰患者
活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍
严重骨质疏松和骨折病史
禁用吡格列酮：
现有或既往有膀胱癌病史
原因不明肉眼血尿
汇集：
膀癌，骨头和血尿
临床药物：
罗格列酮、吡格列酮。
不良反应：
体重增加和水肿
肝毒性
5.α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）
临床应用药物有：
阿卡波糖、伏格列波糖
6.钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂
主要作用：
减少了肾脏近曲小管葡萄糖重吸收，增加尿液中葡萄糖的排出量。
不良反应：
常见尿路感染和生殖器真菌感染。
药物
主要作用
适应证
禁忌证
不良反应
磺脲类
刺激胰岛β细胞
T2DM
T1DM
孕妇、哺乳
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