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1、zysjnljczjtjy0701内分泌代谢疾病单元 细目 一、甲状腺疾病 甲状腺功能亢进症* Graves病 二、代谢性疾病 1.糖尿病* （1）糖尿病（2）糖尿病急性并发症（3）糖尿病慢性并发症 2.血脂和脂蛋白异常症* 3.水、电解质代谢和酸碱平衡失调* （1）水、钠代谢失常（失水、水过多和水中毒、低钠血症、高钠血症）（2）钾代谢失常（低钾和高钾血症）（3）酸碱平衡失调（代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒、混合性酸碱平衡障碍） 甲状腺功能亢进症先来看看甲状腺结构甲状腺毒症是多种原因引起血液循环中甲状腺激素分泌过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要

2、表现的一组临床综合征。甲状腺毒症的常见病因一、甲状腺功能亢进症：1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）2.多结节性毒性甲状腺肿3.甲状腺自主高功能腺瘤4.碘致甲状腺功能亢进症5.桥本甲亢6.新生儿甲状腺功能亢进症7.垂体TSH腺瘤 二、非甲状腺功能亢进类型：1.亚急性甲状腺炎2.无症状性甲状腺炎3.桥本甲状腺炎4.产后甲状腺炎5.外源甲状腺激素替代6.异位甲状腺激素产生 最常见的原因是弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）。Graves病（GD）是器官特异性自身免疫病之一，临床上有甲状腺弥漫性肿大、甲状腺激素增多综合征、突眼、局限性黏液性水肿等。病因及发病机制（一）遗传因素 多基因、多因素的遗

3、传性疾病。（二）自身免疫因素：重要作用。特征：甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称TSH受体抗体（TRAb）。TSH受体刺激性抗体（TSAb）TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）补充受体：指糖蛋白或脂蛋白构成的生物大分子,存在于细胞膜、胞浆或细胞核内。能够同激素、神经递质、药物或细胞内的信号分子结合并能引起细胞功能变化的生物大分子。抗体：在抗原物质刺激下，由B细胞分化增殖成的浆细胞（效应B细胞）所产生的、可与相应抗原发生特异性结合反应的免疫球蛋白。病因及发病机制特征：甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称TSH受体抗体（TRAb）。TSH受体刺激性抗体（TSAb）TSH受体刺激阻断性抗

4、体（TSBAb）TSH受体刺激性抗体（TSAb）TSH受体刺激性抗体（TSAb）刺激甲状腺细胞增生分泌亢进TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）抑制TSH与其受体结合好嘞！看看甲状腺激素怎么影响我们的身体临床表现1.T3、T4分泌增多的高代谢症候群 2.甲状腺肿大3.眼征4.特殊表现：（一）T3、T4分泌增多的症候群：生理作用甲亢促进糖的分解，产热量增加怕热、多汗、皮肤潮湿 脂肪分解消瘦乏力 蛋白质合成心血管：增加收缩力，心率加快心悸、气短、心动过速、心律失常：房早和房颤多见 神经兴奋性增高易激惹、失眠，手、眼睑及舌震颤 促进肠道蠕动多食、大便次数增多、大便不成形 骨骼肌肌无力和肌萎缩多见 生

5、殖系统 月经稀少、闭经。阳痿，男性乳腺发育 造血系统 白细胞总数较低，淋巴及单核细胞增多。血小板寿命缩短 （二）甲状腺肿大1.对称性弥漫性肿大。 2.触之有震颤，听之有杂音。（三）眼征1.单纯性突眼女性：16mm，男性：18.6mm2.浸润性突眼（恶性突眼）与自身免疫有关合并眼肌麻痹、眼睑水肿增厚、角膜外露、畏光、流泪、斜视、复视，失明。（四）甲状腺毒症性心脏病心脏增大、心力衰竭、严重心律失常；甲亢控制后心脏病情好转。（五）甲亢合并周期性瘫痪青年男性多见； GD、结节性甲状腺肿、甲状腺炎或过量甲状腺激素；轻者休息或自发缓解，重则需补钾。（六）甲状腺危象1.诱因感染、手术、创伤、精神刺激等。2.

6、临床表现高热或过高热（T39）、心动过速（140次/分）、厌食、恶心、呕吐、烦躁、焦虑不安、失水、休克、昏迷等。哪些指标可以检查出来131I摄取率吸碘率增高伴高峰前移甲状腺自身抗体测定 TRAb是鉴别甲亢病因、诊断Graves病的重要指标之一 TSAb可作为治疗效果评价、停药时机确定及预测复发的最重要指征 影像学检查放射性核素、超声波、X线片、CT、MRI提示甲状腺及眼球后病变性质甲亢诊断GD的诊断女，36岁。颈前包块10年，心慌气短、怕热、多汗半年。查体：P110次/分，BP160/70mmHg，无突眼，甲状腺触及多个结节，中等硬度，表面光滑，随吞咽可上下移动。实验室检查：T3、T4增高，T

7、SH降低，TPOAb及TGAb均阴性。最可能的诊断是A.单纯性甲状腺肿 B.结节性毒性甲状腺肿C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 D.甲状腺自主高功能腺瘤E.弥漫性毒性甲状腺肿正确答案B28岁，女，手颤、心悸、多汗1年，近5天发热，咳嗽，今日突然恶心、呕吐、大汗淋漓来诊，应想到的诊断为A.神经官能症B.休克C.甲亢危象D.虚脱E.上呼吸道感染正确答案C鉴别诊断甲亢所致的甲状腺毒症 破坏性甲状腺毒症 病史 甲亢 亚急性甲状腺炎 甲状腺体征 对称性弥漫性肿大 有触痛 131I摄取率增高 减低 共同特点 高代谢表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高 2.甲亢的原因鉴别： 多结节性、自主高功能腺瘤鉴别 检查手

8、段：放射性核素扫描和B超。 GD：核素均质性增强分布； 多结节性毒性甲状腺肿：核素分布不均，增强和减弱区呈灶状分布； 甲状腺自主性功能性腺瘤：仅在肿瘤区有核素浓聚，其他区域的核素分布稀疏。 与多结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤鉴别。 检查手段：放射性核素扫描和B超。 治疗方法及其适应证 （一）抗甲状腺药物 作用机制 阻断甲状腺激素合成； 抑制免疫，使TSAb降低 PTU，T4转变T3减少。 适应证 轻、中度病情； 甲状腺轻、中度肿大； 妊娠、高龄或不适宜手术； 术前和131I治疗前； 术后复发及不适宜放射性碘治疗者。 剂量与疗程 初治期：4周复查 减量期：甲状腺激素正常后减。24周减一

9、次，34个月减至维持量。 维持期：维持治疗11.5年，2个月复查。 停药指征 症状完全缓解、甲状腺肿缩小、杂音消失。 维持剂量很小。 TSAb转阴。 药物副作用（1）粒细胞缺乏症：用药23个月以内。 停药指征： 白细胞3109/L或中性粒细胞1.5109/L。（2）肝脏损害； （3）严重皮疹、血管炎。 （二）131I治疗 1.适应证 2. 131I治疗禁忌证 妊娠和哺乳期女性。3.并发症 甲状腺功能减退； 放射性甲状腺炎； 诱发甲状腺危象。 （三）手术治疗1.适应证 中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者； 有压迫症状； 胸骨后甲状腺肿； 细针穿刺细胞学检查怀疑恶变； ATD

10、治疗无效或者过敏的妊娠患者，手术在妊娠T2期施行。 2.禁忌证 伴严重Graves眼病； 合并较重心脏、肝、肾疾病，不能耐受手术； 妊娠初3个月和第6个月以后。 （四）甲状腺眼病的治疗女，38岁，Graves病甲状腺次切除术后10年。近4个月心悸、怕热、多汗、手颤抖，体重下降5kg。血TSH、FT3、FT4检查证实甲亢复发，服他巴唑2周后因严重药疹而停药。下一步治疗应 A.他巴唑加抗过敏药物B.改用丙基硫氧嘧啶 C.改用受体阻滞剂D.再次手术治疗 E.用核素131I治疗 正确答案E某女性患者，29岁，妊娠5个月合并甲亢。治疗选择 A.首选药物治疗 B.待分娩后治疗甲亢 C.首选碘剂治疗 D.首

11、选放射性I治疗 E.首选手术治疗 正确答案A女，21岁，心悸，怕热，多汗3个月，考虑Graves病，白细胞4.0109/L，中性粒细胞2.5109/L，给予甲硫咪唑和美托洛尔治疗，2周后复查白细胞1.0109/L，中性粒细胞0.4109/L，中性粒细胞缺乏最可能的原因是A.粒细胞分布异常B.受体阻滞剂副作用C.甲亢病情加重D.抗甲状腺药物副作用E.叶酸或维生素B12缺乏 正确答案D 患者女，36岁。甲亢，服丙基硫氧嘧啶月余，症状好转，近两日喉痛，心率增高，全身乏力，似有低热。1.首先应进行的是A.肌注青霉素B.加用普萘洛尔C.增加丙基硫氧嘧啶剂量D.TT3、TT4的测定E.白细胞计数及分类F.

12、肝功检查 正确答案E 2.抗甲状腺药物的不良反应包括A.甲状腺功能低下B.皮疹 C.粒细胞减少D.中毒性肝病E.消化道症状F.肌无力 G.房颤 正确答案BCD 3.丙基硫氧嘧啶治疗4个月，症状缓解，但甲状腺肿大更明显，突眼也加重，最宜 采取的措施是A.加大抗甲状腺药物B.抗甲状腺药物减量并加甲状腺制剂C.更换另一种抗甲状腺药物D.放射性131I治疗E.手术治疗F.选两种抗甲状腺药物 正确答案B 4.下述指标预示甲亢可能治愈，可以停药的是A.TRAB转为阴性B.甲状腺肿明显缩小C.T3、T4降至正常范围D.TSH恢复正常E.粒细胞减少F.肝功损害 正确答案AB 停药指征 症状完全缓解、甲状腺肿缩

13、小、杂音消失。 维持剂量很小。 TSAb转阴。 糖尿病大纲 （1）糖尿病 （2）糖尿病急性并发症 （3）糖尿病慢性并发症 原因：胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感性下降胰岛素抵抗（发病机制）。 特征：血葡萄糖（血糖）水平增高； 影响因素：遗传与环境因素； 结果：慢性全身性的代谢性疾病； 糖、蛋白质、脂肪代谢异常，水、电解质、酸碱代谢的全面紊乱。说说胰岛素 胰岛素是降血糖的，如何降？感受糖尿病 胰岛素是降血糖的，如何降？1.1型糖尿病：细胞破坏，胰岛素绝对缺乏。元凶（原因）： 自身免疫性疾病 遗传因素 环境因素共同参与 2.2型糖尿病遗传因素与环境因素共同作用 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷

14、胰岛细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1（GLP-1）分泌缺陷。胰高血糖素样肽-1（GLP-1）的降糖效应的机理不包括以下哪项 A.促进胰岛素分泌 B.减少细胞的胰高血糖素分泌 C.减低体重 D.作用于中枢的食欲控制系统，增加饱感 E.促进胰岛细胞凋亡 正确答案E 2型糖尿病的主要发病机制是 A.胰岛素抵抗 B.胰升血糖激素分泌升高 C.胰岛素绝对缺乏 D.胰岛素相对缺乏 E.编码胰岛素基因异常 正确答案A 3.其他特殊类型 4.妊娠糖尿病： 发生时间：妊娠期间 事件：不同程度的糖代谢异常 排除：孕前已诊断或已患糖尿病 比较一下1型、2型糖尿病 1型和2型糖尿病的鉴别要点鉴别要点 1型糖尿病 2型

15、糖尿病 起病年龄及其峰值 25岁，1214 40岁，6065 起病 急 缓慢 三多一少症状 明显 不明显 体重 正常或消瘦 肥胖 家族史 常无 常有 酮症酸中毒 倾向大 倾向小 胰岛素及C肽释放实验 低下或缺乏 峰值延迟或不足 抗体 ICA 阳性 阴性 GADA 阳性 阴性 IAA 阳性 阴性 治疗 胰岛素 生活方式，口服降糖药或胰岛素 相关的自身免疫性疾病 并存几率高 并存几率低 糖尿病诊断 诊断标准 典型的糖尿病症状 随机血浆葡萄糖浓度11.1mmol/L。 空腹血浆葡萄糖 （FPG）7.0mmol/LOGTT 2小时血浆葡萄糖 11.1mmol/L单独符合一条，均可作为诊断依据或标准。（

16、每种检查必须重复一次以确诊）几点说明：1.正常：FPG6.1mmol/L或OGTT 2hPG7.8mmol/L。 2.空腹血糖减损（IFG）： FPG6.1mmol/L7.0mmol/L。 3.糖耐量减低（IGT）： OGTT 2hPG 7.8mmol/L11.1mmol/L。 （12题共用备选答案） A.空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L B.空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L C.空腹血糖2.7mmol/L，餐后2小时血糖3.9mmol/L D.空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L E.空腹血糖7.8mmol/L

17、，餐后2小时血糖11.5mmol/L 1.属于正常血糖水平的是正确答案B2.可诊断糖尿病的血糖水平是 正确答案E 女，48岁，健康体检发现空腹血糖偏高。次日上午行75g口服葡萄糖耐糖量试验，血糖结果：服糖前6.8mmoL/L、服糖后1小时12.2mmoL/L，2小时7.6mmoL/L，3小时5.8mmoL/L，目前该患者的诊断是 A.2型糖尿病 B.1型糖尿病 C.糖耐量异常 D.糖耐量减低 E.空腹血糖调节受损 正确答案E 妊娠糖尿病（GDM）的诊断标准： 空腹 血糖 5.1mmol/L和（或） OGTT后 1小时血糖10.0mmol/L和（或） OGTT后 2小时血糖8.5mmol/L。

18、温馨提示：儿童糖尿病诊断标准与成人一致； 糖尿病的诊断应以血糖为准，尿糖及症状仅作为参考。 有关糖尿病的诊断，正确的是A.空腹血糖升高是重要的诊断指标B.空腹血糖正常可排除糖尿病C.两次OGTT仍不能诊断时应做第3次D.糖耐量减低是糖尿病的一个亚型E.尿糖阴性可排除糖尿病正确答案A 临床表现一般症状 多饮、多食、多尿和体重减轻（三多一少）；许多无症状，体检发现（约2/3）；代谢综合征 肥胖、高血糖、血脂异常和高血压；并发症（一）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒：2.糖尿病高渗高血糖状态 3.糖尿病乳酸酸中毒 乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮 又称高渗高血糖综合征及高渗性非酮症性糖尿病昏迷 类型酮症酸中毒高

19、渗高血糖综合征 乳酸酸中毒 病因胰岛素不足以及升糖激素水平升高 急性感染、手术等应激状态、脱水、静脉高营养疗法 用大量双胍类药物及肝肾功能不全、休克、心衰等 血糖11mmol/L 33.3mmol/L 正常或升高 血钠 155mmol/L 尿糖强阳性强阳性尿酮体强阳性阴性或弱阳性正常或稍高 血浆渗透压 320mOsm/L可诊断 正常 血HC03- 15mmol/L 15mmol/L 下降 pH 7.3 7.3 7.0 临床表现呼吸深快，烂苹果味 多尿、多饮显著；脱水明显 呕吐、意识障碍 （1 3题共用题干） 男，70岁。软弱无力，进食减少，口渴，多尿2周，近2天嗜睡，急诊检查：BP 70/50

20、mmHg，神志朦胧，皮肤干燥失水，呼吸 34 次/分，心率108次/分，尿糖（+），尿酮（）。既往无糖尿病史。 1.最可能的诊断是A.糖尿病肾病 B.糖尿病性神经病变C.糖尿病酮症酸中毒 D.高渗性非酮体症性糖尿病昏迷E.糖尿病乳酸性酸中毒 正确答案D2.为明确诊断，除血糖外，首选的检查是A.血电解质+BUN、CrB.糖基化血红蛋白+BUN、CrC.血气分析+BUN、CrD.血酮体+血气分析E.血乳酸+血气分析 正确答案A 3.最主要的治疗措施是A.抗感染B.肾上腺皮质激素C.口服降血糖药D.小剂量胰岛素及补液E.补充碱性物质 正确答案D 患者女，18岁。1型糖尿病，两天来出现恶心，面潮红，呼

21、吸深快，渐发生神志模糊以至于昏迷。1.最可能的诊断是A.乳酸性酸中毒B.尿毒症酸中毒C.呼吸性酸中毒D.糖尿病酮症酸中毒 E.糖尿病高渗昏迷F.低血糖性昏迷 正确答案D 2.糖尿病酮症酸中毒的诱因不包括A.胰岛素使用不当B.严重感染C.急性应激状态D.手术 E.妊娠和分娩F.大量饮水G.便秘 正确答案FG 3.治疗中应注意避免的情况是A.补液B.小剂量胰岛素治疗C.纠正酸中毒D.早期补碱性液E.纠正电解质紊乱F.处理诱发病G.立即将血糖降至正常 正确答案DG （二）慢性并发症： 大血管并发症：冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等。 微血管病变：视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病

22、和视网膜病变为重要。 糖尿病肾病：是T1DM的主要死亡原因。 下列提示糖尿病微血管病变的是A.足部溃疡B.高血压C.脑卒中D.眼底出血E.心肌梗死正确答案D （三）神经系统并发症（四）糖尿病足 是截肢、致残的主要原因，表现为足部畸形、胼胝、溃疡、坏疽等。（五）眼部病变 白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。 感染性疾病 皮肤疖痈、真菌性阴道炎、巴氏腺炎、结核、泌尿系感染等。治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。“五驾马车”糖尿病治疗总策略强调早期、长期、综合、个体化的原则口服降糖药 磺脲

23、类（SUs） 格列奈类 双胍类 葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂现有口服降糖药物作用1.磺脲类（SUs）种类及用法 第一代：甲苯磺丁脲（D860） 第二代：格列苯脲（优降糖） 格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片） 格列喹酮（糖适平） 格列波脲（克糖利） 格列齐特（达美康） 第三代：格列美脲（亚莫利）磺脲类（SUs）药理作用：刺激胰岛细胞其降血糖作用前提是存在一定数量有功能的胰岛细胞组织。“挑战极限，精疲力竭”适应证：T2DM、饮食和运动治疗血糖控制不理想病人。不良反应：低血糖反应：最常见；体重增加；皮肤过敏反应；消化系统症状。2.格列奈类 3.双胍类3

24、.双胍类禁忌证或不适应证4.噻唑烷二酮类TZDs（胰岛素增敏剂）主要作用：增加外周组织对胰岛素的敏感性；改善血管内皮细胞功能、使C反应蛋白下降,提高纤溶系统活性补：能改善与胰岛素低抗有关的多种心血管危险因素促进脂肪重新分布：从内脏组织转移至皮下组织噻唑烷二酮类TZDs适应证：T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者噻唑烷二酮类TZDs禁忌证：T1DM禁忌证：T1DM孕妇、哺乳期妇女和儿童、心衰患者活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍严重骨质疏松和骨折病史禁用吡格列酮：现有或既往有膀胱癌病史原因不明肉眼血尿汇集：膀癌，骨头和血尿临床药物：罗格列酮、吡格列酮。不良反应：体重增加和水肿肝毒性5.葡萄糖苷酶抑制剂（AGI） 临床应用药物有：阿卡波糖、伏格列波糖6.钠-葡萄糖共转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂主要作用：减少了肾脏近曲小管葡萄糖重吸收，增加尿液中葡萄糖的排出量。不良反应：常见尿路感染和生殖器真菌感染。药物 主要作用 适应证 禁忌证不良反应 磺脲类 刺激胰岛细胞 T2DM T1DM孕妇、哺乳