食品经营许可证申报资料范本.docx
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食品经营许可证申报资料范本
附件1：
NO：
《食品经营许可证》（食品销售经营者）
申请书
经营者名称（盖章或签字）：
**********合作社
申请日期：
****年**月**日
敬告
1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承
担的义务。
2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对
申请材料的真实性、有效性、合法性负责。
3、提交的申请材料、证件复印件应当是原件，如需提交复印件的
应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委
托代理人）签字（盖章）。
4、提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。
5、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑
色）。
6、在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的容。
填报说明
1.经营者名称应当与营业执照上标注的名称一致。
2.按营业执照上标注填写社会信用代码；如无社会信用代码，则填写营业执照注册号；个体经营者填写相关件。
3.本申请书所称法定代表人（负责人）包括：
①企业法人的法定代表人；②个人独资企业的投资人；③分支机构的负责人；④合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；⑤个体工商户业主；⑥农民专业合作社的法定代表人。
4.住所应当与营业执照上标注的住所一致。
5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号，与营业执照上要求一致。
6.申请人应选择主体业态和经营项目，并在□中打√。
7.本申请书所称食品安全管理人员是指企业部专职或兼职的食品安全负责人。
8.经营形式上包括食品批发商（一级批发、其他）、零售商（统一配送、其他）、食杂店（经营场所面积50平米以下的零售商）、食品自动售货销售商、网络食品销售商。
食品批发商指主要以向其他从事食品批发或食品零售的食品经
营者批量销售食品的一种经营形式；零售商指采取柜台销售和开架销售相结合的方式销售食品，实行统一管理，分区销售，集中收款，经营方式以零售
2
为主的一种经营形式。
食品销售区域经营面积不小于50m，以及有明显统一
品牌形象的食品经营者；食杂店指以柜台式或与自选式相结合方式销售食品
为主，独立、传统的无明显品牌形象的，以零售为主的一种经营形式。
食杂
2
店的食品销售区域经营面积小于50m；食品自动售货销售商、网络食品销售
商，指食品经营者主要通过自动售货机、互联网方式销售预包装食品或者带
非定量包装的散装食品，以零售为主的一种经营形式。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可证》申请书；
2.营业执照或者其他主体明文件复印件；
3.与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件；
4.外设仓库的具体地址、方位图、面积、设备设施、储存条件说明；
5.食品安全自查、从业人员健康管理、进货查验记录、食品安全事故处置等保证食品安全的规章制度；从事食品批发的企业还应当建立食品批发销售记录制度；
6.利用自动售货设备从事食品销售的，申请人还应当提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点，经营者名称、住所、联系方式、食品经营许可证的公示方法等材料；
7.申请销售散装熟食制品的，还应当提交与挂钩生产单位（供货商）的合作协议（合同或意向书），提交生产单位的食品生产许可证的复印件。
不能提交前述材料的，应当作出书面承诺，保证所销售的散装熟食制品符合食品安全法律法规规定；
8.申请人委托他人办理食品经营许可申请的，代理人应当提交授权委托书以及代理人的明文件。
《食品经营许可证》（食品销售经营者）申请表
经营者名称
社会信用代码
（证件）
住所
经营场所
外设仓库地址（如有）
外设仓库地址（如有）
外设仓库地址（如有）
主体业态
经营项目
**********合作社
****************（个体工商户请填申请人号）
省**市**县（市/区）**
乡（镇/街道）**
村（路）**
号
省**市**县（市/区）**
乡（镇/街道）**
村（路）**
号
省**市**县（市/区）**
乡（镇/街道）**
村（路）**
号
省**市**县（市/区）**
乡（镇/街道）**
村（路）**
号
省**市**县（市/区）**
乡（镇/街道）**
村（路）**
号
□食品销售经营者
备注：
1.是否含网络经营：
□是，□√否；如开展网络经营，请填写：
地
址，并上传或粘贴截图；如开展网络经
营，是否同时具有实体门店:
□是，□否；
2.利用自动售货设备从事食品销售：
□是，□√否。
3.经营形式：
□食品批发商（□一级批发、□√其他）
是否含酒类批发：
□√是，□否；是否酒类专营：
□是，□否；
□零售商（□统一配送、□其他）
□食杂店（经营场所面积50平米以下的零售商）
（以上三选一，以下是两项多选）
□食品自动售货销售商
□网络食品销售商
1.□√预包装食品销售
□√预包装食品（含冷藏冷冻食品）销售
是否含冷藏乳制品销售：
□是，□否；
□预包装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
2.□散装食品销售□散装食品（含冷藏冷冻食品）销售
□√散装食品（不含冷藏冷冻食品）销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售备注：
如申请散装食品销售，还应判定散装熟食销售：
□是，□否；如申请自制饮品制售，还应判定自酿酒销售：
□是，□否。
经济性质□企业□个体工商户□√农民专业合作社□其他
保证申明
申请人承诺：
本申请书中所填容及所附资料均真实、合法、有效，复印文本均与
原件一致。
如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切
后果。
申请人签字（盖章）：
**
委托代理人签字：
**
****
年
**
月
**
日
****
年
**
月
**
日
（截图粘贴处）
法定代表人（负责人）情况登记表
**
联系方式
130********
证件类型
法定代表人（负责人）签字：
**
证件号
142124*************
****年**月**
日
备注：
食品经营单位法定代表人（负责人）应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。
法定代表人（负责人）承诺（声明）：
本人向许可机关重声明：
过去五年，本人担任直接负责的主管人员和食品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
也没有因食品安全犯罪被处以有期徒刑以上刑罚的情形。
同时，本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
签字（盖章）：
**
****年
**
月
**
日
（法定代表人（负责人）和食品安全管理员件复印件粘贴处）
食品安全管理人员情况登记表
证件类型证件号联系方式
**140224************150********
备注
食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加
盖单位公章。
食品安全管理人员承诺（声明）：
本人向许可机关重声明：
过去五年，本人担任直接负责的主管人员或食
品安全管理人员所在的食品经营单位，不存在被吊销食品生产经营（卫生、
生产、流通或者餐饮服务）许可证的情形。
也没有因食品安全犯罪被处以有
期徒刑以上刑罚的情形。
谨此承诺，本表所填容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。
****
签字（盖章）：
年**
**月
**
日
食品安全主要设施设备登记表
主要设施设备
序号
设备名称
1
冷藏
2
冷冻
3
消毒
4
更衣
5
盥洗
6
采光
7
照明
8
通风
9
防腐
10
防尘
11
防蝇
12
防鼠
13
防虫
14
洗涤
处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者
15
设施
16其他设备或者设施
17其他设备或者设施
18其他设备或者设施
19其他设备或者设施
是否具备备注
□√有□无
□√有□无
□√有□无
□√有□无
□√有□无
□√有□无
□√有□无
□有□无
□有□无
□√有□无
□√有□无
□√有□无
□√有□无
□有□无
□√有□无
□√有□无电子秤、展示柜
□√有□无办公桌
□有□无
□有□无
20
其他设备或者设施
□有□无
21
其他设备或者设施
□有□无
22
其他设备或者设施
□有□无
23
其他设备或者设施
□有□无
24
其他设备或者设施
□有□无
25
其他设备或者设施
□有□无
26
其他设备或者设施
□有□无
27
其他设备或者设施
□有□无
28
其他设备或者设施
□有□无
29
其他设备或者设施
□有□无
30
其他设备或者设施
□有□无
31
其他设备或者设施
□有□无
32
其他设备或者设施
□有□无
33
其他设备或者设施
□有□无
34
其他设备或者设施
□有□无
35
其他设备或者设施
□有□无
保证申明
申请人保证：
本申请书中所填容及所附资料均真实、合法。
如有不实之处，本人
（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
申请人（签名）：
**法定代表人（负责人或业主）（签名）：
**
****年**月**日
委托书
兹委托**（代表或代理人）向食品药品监督管理部门办理（名称）**********
合作社的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限：
1、□√同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；
2、□√同意□不同意修改自备材料中的填写错误；
3、□√同意□不同意修改有关表格的填写错误；
4、□√同意□不同意领取《食品经营许可证》和有关文书；
5、其他委托事项及权限（请详细注明）
委托的期限：
自****年**月**日至****年**月**日
委托代理人签字：
**
委托代理人联系方式：
固定*******移动130*********
其他联系方式：
***********
委托人签字或加盖公章：
**
****年**月**日
备注：
1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章；申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限，由委托人选择“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5项按授权容自行填写。
（委托代理人明复印件粘贴处）
食品经营设施空间布局平面图（销售类）
北↑
预包装食品区
柜台
AAAA
预包装食品区
货架
BBBB
卫
生
区
散
装
食
品
区
散
装
食
品
区
特殊食品销售区（供选择）门办公区
**********
合作社
街心公园
新
华
自动售货柜
东
街
申请单位
**********
合作社
申请主体业态
批发
经营项目
预包装食品（含冷藏冷冻食品）
、散装食品（不含冷藏冷冻食品）
审验手续
索证索票
检查商品
清点数量
建立台账
如实清楚
上架入库
定期清理
销售食品
提供票据
售后服务
处理投诉
食品经营操作流程示意图
（食品销售类）
审验供货商的经营资格（营业执照、食品流通许可证等）或食品生
产厂家手续（营业执照、生产许可证等），验明食品合格的证明文
件（质检报告），留存复印件，索要进货票据，分类装订保存。
检查食品包装和产品标识、生产日期，清点商品数量。
建立食品进货台账，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。
上货架或库房贮存，定期检查上架和库存食品，及时清理变质、超过保质期等有问题的食品。
销售食品，提供销货票据，必要时记录在食品销货台账上。
按规定做好售后服务，接受、处理消费者投诉。
食品经营安全管理制度
根据《中华人民国食品安全法》、《中华人民国食品安全法实施条
例》、《食品经营许可管理办法》、《食品经营许可审查通则（试行）》等
国家有关法律、法规、规章的规定，我单位就食品经营管理工作，制
定如下制度：
一、从业人员健康管理制度
1、食品从业人员每年必须进行健康检查，不得超期使用健康证明。
2、新参加工作的从业人员必须取得健康证明后上岗，杜绝先上岗
后查体的事情发生，同时进行相关培训。
3、食品安全管理人员负责组织本单位从业人员的健康检查工作，建立从业人员健康档案，并对从业人员健康状况进行日常监督管理。
4、凡患有痢疾，伤寒，病毒性肝炎等消化道传染病以及其他有碍食品安全疾病的，不得参加接触直接入口食品的经营。
5、当观察到以下症状时，应规定暂停接触直接入口食品的工作或
采取特殊的防护措施：
腹泻，手外伤、烫伤、皮肤湿疹、长疖子、咽
喉疼痛、耳、眼、鼻溢液、发热、呕吐。
6、从业人员应坚持做到“四勤”。
即勤洗手、剪指甲、勤洗澡、
理发、勤洗衣服、被褥、勤换工作服。
禁止长发、长胡须、长指甲、
戴手饰、涂指甲油、不穿洁净工作衣帽上岗和上岗期间抽烟、吃零食
以及做与食品生产、加工、经营无关的事情。
从业人员操作时应穿戴
清洁的工作衣、帽，头发不得外露。
7、对从业人员实行德、能、勤、纪综合考核，具优者给予表扬或
奖励：
对综合考核成绩欠佳者进行批评教育使其改正；对不改者劝其
离岗或规定依法解除劳动合同。
8、建立从业人员健康档案。
定期对从业人员进行食品安全和健
康管理培训，并做好培训记录。
二、从业人员培训管理制度
1、食品从业人员必须在接受食品安全法律法规和食品安全知识培
训并经考核合格后，方可从事食品经营工作。
2、认真制定培训计划，在食品药品监督管理部门的指导下定期
组织管理人员、从业人员进行食品安全知识、职业道德和法制教育的
培训以及食品加工操作技能培训。
3、
食品从业人员的培训包括负责人、
食品安全管理人员和食品
从业人员，培训时间不少于
40课时。
4、新参加工作人员必须经过培训、考试合格后方可上岗。
5、培训方式以集中讲授与自学相结合，定期考核，不合格者离岗
学习一周，待考试合格后再上岗。
6、建立从业人员食品安全知识培训档案，将培训时间、培训容、
考核结果记录归档，以备查验。
三、经营场所、食品销售管理制度
1、《食品经营许可证》和《营业执照》应悬挂于经营场所醒目位
置。
配有经专业培训的食品安全专职管理人员。
2、经营场所与所经营的食品品种、数量、包装、贮存相适应，做
到场所环境整洁，与有毒有害场所以及其他污染源保持规定距离。
经
营场所距离非水冲式厕所、开放式粪池、垃圾堆（场）等场所的直线
距离25米以上，并设置密闭的垃圾容器，及时清除垃圾，搞好防尘、
防蝇、防鼠工作，确保环境整洁。
3、食品列设施布局合理，划定食品经营区域，食品与非食品分开存放；有相应的消毒、更衣、盥洗、采光、照明、通风、防腐、防尘、防蝇、防鼠、防虫、洗涤以及处理废水、存放垃圾和废弃物的设备或者设施；不出售有毒有害、“三无”和未经检验或检验不合格的食品。
保证食品外观清洁，如发现食品超过保质期、破损、鼠咬、受潮、生霉、生锈等现象要及时处理。
4、散装食品销售必须按“生熟分离”原则，分类设置散装食品销售区，防止待加工食品与食品原料、成品交叉污染，避免食品接触有毒物、不洁物、污染源。
按销售品种配备足量的容器，并符合卫生条件。
直接入口的散装食品应有防尘材料遮盖。
应在盛放食品容器的显
著位置或隔离设施上设置“散装食品标识牌”，标识出食品的名称、配料表、生产日期、保质期、保存条件、食用方法、生产经营者名称及
联系方式等容，做到“一货一牌、货牌对应”。
销售直接入口的散装食品必须由专人负责，为消费者提供分拣和包装服务，提供给消费者符
合卫生要求的小包装。
操作时应穿工作服，戴口罩、手套和帽子，使用专用工具取货。
5、生鲜食品销售应配备货架、保温柜、冷藏柜和冷冻柜等列设施，配备符合要求的检测设备。
6、熟食制品销售间入口处应设预进间，设更衣及洗手、消毒设施，采用非手动式的水龙头。
配备有效的空气消毒设施、食品冷藏设施和
专用工具，食品要有防尘材料遮盖。
7、销售无包装的直接入口食品时，使用无毒、清洁安全的售货工
具。
四、食品运输、贮存管理制度
1、食品仓库必须做到专用，不得存放其他杂物和有毒有害物质。
应设专人负责管理并建立健全出入库登记制度。
食品及食品原料入库
时，库管员应对其质量和数量进行验收，并详细记录入库产品的名称、数量、产地、进货日期、生产日期、保质期、包装情况等，并按入库
时间的先后分类存放，感官检查不合格的食品不得入库。
设有不安全食品暂存专柜，并有记录本。
2、食品仓库应有良好通风，保持库房所需温度和湿度，防止食品霉变、生虫。
贮存生鲜食品应配置必要的低温贮存设备，包括冷藏库（柜）和冷冻库（柜）。
搞好防尘、防蝇、防鼠、防潮工作，定期对库房周围进行卫生清扫，消除有毒、有害污染源及蚁蝇孳生场所。
3、食品存放设隔离地面的平台和层架，离墙10厘米以上，最底
层隔离地面20厘米以上。
食品按照先进先出、生熟分开的原则分类贮
存，并有明显标识。
4、贮存、运输和装卸食品的容器、工具和设备应当安全、无害，
保持清洁，防止食品污染，并符合保证食品安全所需的温度等特殊要
求，不得将食品与有毒、有害物品一同运输；
5、食品按类别、品种分架、隔墙、离地整齐摆放，散装食品及原
料储存容器加盖密封，同时经常检查，防止霉变。
6、肉类、水产品、禽蛋等易腐食品应分别冷藏贮存。
用于保存食品的冷藏设备，必须贴有明显标识并有温度显示装置。
肉类、水产类
分柜存放，生食品、熟食品、半成品分柜存放，杜绝生熟混放。
7、冷冻设备定期化霜，保持霜薄（不得超过1cm）、气足。
8、经常检查食品质量，及时发现和处理变质、超过保质期限的食
品。
9、做好防鼠、防蝇、防蟑螂工作，安装符合要求的挡鼠板。
五、食品安全管理员制度
企业设立食品安全管理机构，配备专职或兼职食品安全管理人员。
食品安全管理人员应负责如下工作：
1.建立健全食品安全管理制度，实施食品安全自查，督促制度落
实。
2.组织实施从业人员健康检查，督促患有有碍食品安全疾病的人员调离相关岗位。
3.制订、实施食品安全培训、考核计划。
4.实施进货查验或检查执行情况。
审核各项食品安全记录，建立食品安全管理档案。
5.督促处置不合格食品。
6.配合食品药品监督管理部门的监督检查，如实介绍情况、提供
资料。
7.承担法律法规规定的其他职责。
六、食品安全自检自查与报告制度
1、每年至少组织实施一次制度自查，检查本单位各项食品安全制度的合法合规、执行及改进状况。
2、根据食品安全风险等级制定日常自查频率。
高风险食品及其经
营过程至少每周自查1次，中风险食品及其经营过程至少每月自查1
次，低风险食品及其经营过程至少每季度自查1次。
3、自查容涵盖本单位经营过程中的各项操作规程及其他法律法规
的要求。
4、本单位食品经营活动过程中从食品药品监督管理部门、消费者
投诉、供货者通知等渠道获知食品安全风险信息后，应立即开展专项
自查。
自查发现不符合操作规程的立即纠正，发现不合格食品的应执
行不合格食品处置制度，发现有食品安全事故潜在风险的应立即停止
相关食品经营活动，并向县食品药品监督管理部门报告。
七、食品经营场所及设施设备清洗消毒制度
食品经营单位应建立清洗、消毒与保洁制度，明确清洗消毒的对
象、方法、频率和人员等容，确保清洗、消毒效果。
1、根据加工食品的品种和数量，配备清洗、消毒、保洁专用设备
设施，并保证正常运转。
2、清洗消毒设施的设置应能满足如下基本操作步骤：
（1）清洗步骤：
去除食物残渣、洗涤剂刷洗、清水冲洗。
（2）消毒步骤：
热力消毒步骤：
在清洗的基础上使用设备设施加热消毒。
化学消毒步骤：
在清洗的基础上，消毒液浸泡（或擦拭）、清水
洗除残留消毒液。
3、自动制售设备中与食品接触的部件，应为可拆卸或其他便于清
洁的形式。
4、清洁工具和用品（如拖布、抹布等）的水池应专用，其位置应
不会污染食品和其他食品接触表面，或明显低于相邻设备设施。
5、各类食品工用具、设施和设备使用后应及时清洗，去除食物残渣和油污，接触即食食品的，清洗后还应消毒，并保洁贮存。
非接触即食食品的应适时消毒。
6消毒后的工用具应存放于专用保洁设施，标识明显。
7、食品经营过程中使用的工具设备应依据是否接触即食食品分别清洗、消毒，可分别设置专用水池，或按照接触即食食品、非接触即食食品的次序清洁消毒。
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