外科质量与安全管理记录课件.docx
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外科质量与安全管理记录课件
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
临床技术操作规范及诊疗指南专项检查
检查反馈时间
2013-01-05
存在
主要
问题
临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价
抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练
改善前：
临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价
抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练
实施：
加强临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容
加强医生对操作规范及诊疗指南的学习
预期效果与改进：
要求全科临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案
严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
检查：
科室应加强对全科医师的培训，并完善培训记录和培训资料。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
危急值相关专项检查
检查反馈时间
2013-01-05
存在
主要
问题
有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。
改善前：
危急值管理制度已执行基本到位，但有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。
实施：
加强危急值报告制度学习，报告人要求记录姓名
预期效果与改进：
要求全科临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案
严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
检查：
科室应加强对全科医师的培训，并完善培训记录和培训资料。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查
检查反馈时间
2013-01-19
存在
主要
问题
1输血指征放大
2缺紧急输血预案
3输血记录不详细
改善前：
科室输血管理混乱，输血指征不规范，无相应管理制度。
实施：
1建立健全输血制度
2加强输血记录学习
3严格控制输血指征
预期效果与改进：
1学习输血指征及输血前后评价。
2建立及学习紧急用血预案
3规范输血记录
检查：
整改落实后，输血管理有了显著提高。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
手术病人管理
检查反馈时间
2013-03-19
存在
主要
问题
①缺术前讨论（320886）
②Ⅱ类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用（320886）
改善前：
对术前讨论缺乏相关制度。
围手术期抗生素管理不恰当。
实施：
组织学习《术前讨论制度》，学习《抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等。
预期效果与改进：
加强围手术期病人管理，按照《病历书写规范》完成手术相关各种记录，杜绝此类现象再次发生。
检查：
已组织学习，并按照整改措施进行整改。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
核心制度执行情况
检查反馈时间
2013-03-30
存在
主要
问题
1、危重讨论记录过简、不规范。
2、交接班记录不规范，有漏交班。
改善前：
危重讨论记录过简、不规范。
交接班记录不规范，有漏交班。
实施：
组织学习《危重病人讨论制度》、《交接班制度》等核心制度。
按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。
预期效果与改进：
根据值班表追查漏交接记录医生及时补上；以后交接班记录及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。
检查：
已按整改意见组织学习、培训，并按整改措施进行整改。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查
检查反馈时间
2013-04-22
存在
主要
问题
1科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符
2科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。
3抽查5名医师，对操作规范掌握不全面
改善前：
科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符
科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。
抽查5名医师，对操作规范掌握不全面
实施：
根据本科室情况，结合本科室业务现实，落实规范与指南内容。
增加业务培训考试内容
加强科室医务人员对操作规范的教育工作。
预期效果与改进：
完善临床技术操作规范和临床指南
定期开展各项业务学习和考核工作
树立良好的医疗程序，更好的为病人服务
检查：
对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
患者的合法权益专项检查
检查反馈时间
2013-4-25
存在
主要
问题
1检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通内容。
2手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。
3对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。
改善前：
检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通内容。
手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。
对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。
实施：
仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内容的沟通记录，被视为无效沟通。
明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案
加强对患者合法权益的内容学习工作
预期效果与改进：
早会期间，加强对保护患者合法权益的学习
加强替代治疗的方案执行
杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批评。
检查：
科室在签字及有效沟通方面，有了很大提高。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
临床路径的单病种专项检查
检查反馈时间
2013-04-25
存在
主要
问题
患者出单病种路径率高，住院天数超过国家临床路径天数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有关制度执行。
改善前：
单病种出径率较高
实施：
提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。
严格按照病人的准入制度。
预期效果与改进：
提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。
严格按照病人的准入制度。
检查：
长效整改，需长时间观察方可总结。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
转科转诊专项检查
检查反馈时间
2013-04-25
存在
主要
问题
1科室有完善的转科、转诊制度
2对转诊病人记录不详细
3转诊病人缺乏与被转医院的联系
改善前：
科室有完善的转科、转诊制度
对转诊病人记录不详细
转诊病人缺乏与被转医院的联系
实施：
加强及完善科室的转诊相关制度
预期效果与改进：
建立、健全科室的转诊患者记录工作。
与上级医院及时沟通，做好转诊患者随访工作。
检查：
已按整改措施整改。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
抗生素合理使用情况
检查反馈时间
2013-06-02
存在
主要
问题
抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床赵金才25床韦成立）
预防感染抗生素使用时间长（48床刘永勤25床韦成立）
改善前：
抗生素使用不合理，限制性抗生素使用率过高，抗生素使用时间较长。
实施：
加强抗生素使用方面培训，学习相关法规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。
预期效果与改进：
科室认真做自查工作，及时纠正，对经管医师进行教育工作。
检查：
已按整改措施进行整改。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
临床技术操作规范与诊疗指南专项检查
检查反馈时间
2013-07-22
存在
主要
问题
科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规范的更新内容
手术医师有未规范手术级别限制现象
抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入
改善前：
科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规范的更新内容
手术医师有未规范手术级别限制现象
抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入
实施：
科室根据该科室情况，做出更新内容
规范手术级别限制，不得越级手术
根据实际情况，修改操作规范，使其具有科学性、实用性、方便性、安全性
预期效果与改进：
科室根据医师掌握情况，在有合适病人情况下，逐一考试，要求人人掌握
根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作规范和诊断指南
规范科室手术类别
检查：
整改措施已落实。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
危急值相关专项检查
检查反馈时间
2013-07-25
存在
主要
问题
医师在处理危急值后，未有复查
科室缺乏对危急值管理的总结性分析
科室无更新危急值数据
改善前：
医师在处理危急值后，未有复查
科室缺乏对危急值管理的总结性分析
科室无更新危急值数据
实施：
加强对危急值制度的管理
对危急值管理加强分析，深化提高医疗质量
时时关注危急值数据变更
预期效果与改进：
加强对危急值制度的管理
对危急值实行阶段性分析、总结、找出共性
对危急值数据更新，以医院下发文件为主，暂无更新
检查：
整改措施已落实
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
医嘱相关制度专项检查
检查反馈时间
2013-07-25
存在
主要
问题
各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰
处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方
改善前：
各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰
处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方
实施：
护理人员，医生加强对医嘱制度的学习和培训
对处方书写和用药指南开展相关的培训和考核，对于考核不及格的医生，科室给予提醒和重新考核
预期效果与改进：
预计医嘱相关制度的落实情况将有大幅度提高，提高医疗质量。
检查：
整改措施已落实
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
关于患者安全的专项检查
检查反馈时间
2013-07-25
存在
主要
问题
患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。
患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规范。
改善前：
患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。
患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规范。
实施：
加强科室对标记方法，标记颜色，标记相关知识的学习
加强对离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向的核查
预期效果与改进：
加强科室对标记方法，标记颜色，标记相关知识的学习
我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房、ICU等其他场所
检查：
整改措施已完善落实
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
核心制度的执行情况
检查反馈时间
2013-07-01
存在
主要
问题
交接班记录过于简单有漏交班现象
改善前：
交接班制度执行不完善
实施：
组织学习阜阳市人民医院《交接班制度》等核心制度
按《交接班制度》要求做好交接班工作，并写好交接班记录。
预期效果与改进：
组织学习医院核心制度，按要求做好交接班工作并做好记录工作，内容全面详实，突出重点。
检查：
整改措施已落实
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
运行病历的质量
检查反馈时间
2013-09-22
存在
主要
问题
上级医师查房不能及时完成（1096422）
入院诊断不能及时完成（1094410）
无手术风险评估（1096422）
改善前：
上级医师查房不能及时完成（1096422）
入院诊断不能及时完成（1094410）
无手术风险评估（1096422）
实施：
组织学习《病历书写规范》、《三级医师查房制度》、《术前讨论制度》等核心制度，要求各级医师及时、完整、准确地完成病历和各种记录。
加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性
科室加强自查工作。
预期效果与改进：
组织学习《病历书写规范》、《三级医师查房制度》、《术前讨论制度》等核心制度，要求各级医师及时、完整、准确地完成病历和各种记录。
加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性
科室加强自查工作。
检查：
已按增改意见组织学习、培训，并根据增改措施进行整改
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
病历质量检查
检查反馈时间
2013-09-30
存在
主要
问题
首页有空格（319382）
现病史记录啰嗦不简洁（319153）
体检腹部无包块后面模板未删除（319382）
首程中诊断依据内容过多无重点（319153）
辅助检查异常病程无记录（319382319153）
调整医嘱病程中无记录（319382）
改善前：
首页有空格（319382）现病史记录啰嗦不简洁（319153）体检腹部无包块后面模板未删除（319382）首程中诊断依据内容过多无重点（319153）辅助检查异常病程无记录（319382319153）调整医嘱病程中无记录（319382）
实施：
组织学习强化培训《病历书写规范》
向各级医师强调病历书写重要性，反复告知医疗文书的法律效应，增强医疗医患意识，避免重要医疗活动病程无反应
加强病历质量的自查活动
预期效果与改进：
由于我科现状，一线医师均为近2年分配到岗，对病历书写的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。
检查：
已按整改措施落实
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
核心制度执行情况，输血病人管理，合理用药
检查反馈时间
2013-10-06
存在
主要
问题
交接班记录不规范
三级查房制度执行不到位
输血指征掌握不严（319382）
未记录输血指征（319153）
围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382319153），时间长（319382）
抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）
改善前：
交接班记录不规范
三级查房制度执行不到位
输血指征掌握不严（319382）
未记录输血指征（319153）
围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382319153），时间长（319382）
抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）
实施：
组织学习医院核心制度，组织学习《临床输血技术规范》《临床用血申请制度》等法规制度
科主任加强监管强化培训，把各项制度落实到日常工作中
科主任查房中重点监督抗菌素使用，监管到位
预期效果与改进：
我科无主治医生，故仅有科主任和住院医师查房，故三级查房制度受限。
输血患者为颅脑复合伤患者，在骨科时下达输血医嘱。
检查：
已根据检查结果进行学习，培训及改进。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
紧急替代程序与履职考核
检查反馈时间
2013-10-24
存在
主要
问题
科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高
缺乏科室记录与评价
缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等
改善前：
科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高
缺乏科室记录与评价
缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等
实施：
加强学习紧急替代程序制度
建立科室考核记录与评价及其他相关文件，同时安排学习
预期效果与改进：
加强学习紧急替代程序制度
建立科室考核记录与评价及其他相关文件，同时安排学习
检查：
已按整改措施加以整改。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
医疗安全（不良）事件专项检查
检查反馈时间
2013-10-24
存在
主要
问题
对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事件上报卡
对医疗安全（不良）事件无分析及总结
改善前：
对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事件上报卡
对医疗安全（不良）事件无分析及总结
实施：
对医疗安全（不良）事件需加强上报管理工作，重抓时效性。
预期效果与改进：
预计通过整改，医疗安全（不良）事件上报制度得以完善及标准实行，对医疗安全加以巩固。
检查：
增改已落实
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
手术安全核查与手术风险评估专项检查
检查反馈时间
2013-10-24
存在
主要
问题
麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像学检查治疗核查不规范
手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范
患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范
改善前：
麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像学检查治疗核查不规范
手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范
患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范
实施：
要求加强三步安全核查实施情况，若无改善，给予停止手术。
对多次出现问题的医师，给予降低手术级别处理。
预期效果与改进：
加强三步安全核查工作
提高对手术安全核查的认识
要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作
检查：
整改后，手术核查工作有了明显提高。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
医疗质量专项检查
检查反馈时间
2013-10-24
存在
主要
问题
交班医师缺少签名
各种核心制度登记表均存在代签情况
交班记录过于简单
手术分级登记本登记不全
改善前：
交班医师缺少签名
各种核心制度登记表均存在代签情况
交班记录过于简单
手术分级登记本登记不全
实施：
加强对核心制度的全科学习和培训
科室建立普通交班，疑难危重病人交班两套交班，提高交班质量，规范科室交接班
运行病历中对知情同意书等缺少签名的，要求立刻补签，杜绝以后类似事件发生。
预期效果与改进：
早会期间，加强及贯彻院核心制度的学习
规范交接班制度
运行病历彻底检查签名情况
检查：
已按整改措施落实。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
临床技术操作规范及诊疗指南专项检查
检查反馈时间
2013-10-13
存在
主要
问题
临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价
抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练
改善前：
临床医生未严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价
抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练
实施：
加强临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容
加强医生对操作规范及诊疗指南的学习
预期效果与改进：
要求全科临床医师严格执行《临床技术操作规范》及《临床诊疗指南》
科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案
严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南
检查：
科室应加强对全科医师的培训，并完善培训记录和培训资料。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
危急值相关专项检查
检查反馈时间
2013-11-22
存在
主要
问题
有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。
改善前：
危急值管理制度已执行基本到位，但有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。
实施：
加强危急值报告制度学习，报告人要求记录姓名
预期效果与改进：
组织全科人员再学习危急值报告制度，报告接收人要主动询问报告人的工号，姓名，并详细登记。
检查：
整改措施已规范。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
医疗质量检查机住院诊疗专项检查
检查反馈时间
2013-12-19
存在
主要
问题
1医务人员对医疗技术管理知晓率低
2医疗技术分级分类有制度，无授权
3肠外营养使用过长
4缺肿瘤化疗规范
改善前：
1医务人员对医疗技术管理知晓率低
2医疗技术分级分类有制度，无授权
3肠外营养使用过长
④缺肿瘤化疗规范
实施：
1加大对医疗技术管理的学习任务
2规范医疗技术分级分类管理里制度
3规范肠外营养使用
4增加化疗规范，并安排学习
预期效果与改进：
1加大对医疗技术管理的学习任务
2规范医疗技术分级分类管理里制度
3规范肠外营养使用
④增加化疗规范，并安排学习
检查：
整改措施落实完善。
外科医疗质量安全监察与管理
持续性改进
项目名称
病历病案专项检查
检查反馈时间
2013-12-19
存在
主要
问题
1住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。
2三级医师查房内容空洞
3阳性辅助检查未写在病程中
4住院超过30天病人，病历中无评价及分析
改善前：
1住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。
2三级医师查房内容空洞
3阳性辅助检查未写在病程中
④住院超过30天病人，病历中无评价及分析
实施：
加强对病历质量的监督，严格执行科一级对病历书写规范的学习，规范完成病历书写，上级医师对下级医师病历认真审核。
预期效果与改进：
加强病历质量的监督，规范及贯彻病历书写规范。
检查：
整改后，病历质量有明显提高。
升级会员 