外科质量与安全管理记录课件.docx

1、外科质量与安全管理记录课件外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间2013-01-05存在主要问题临床医生未严格执行临床技术操作规范及临床诊疗指南科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练改善前：临床医生未严格执行临床技术操作规范及临床诊疗指南科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练实施：加强临床医师严格执行临床技术操作规范及临床诊疗指南科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容加强医生对操作规范及诊疗指南的学习预期效果与改进：要求全科临床医师严格执

2、行临床技术操作规范及临床诊疗指南科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南检查：科室应加强对全科医师的培训，并完善培训记录和培训资料。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间2013-01-05存在主要问题有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。改善前：危急值管理制度已执行基本到位，但有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。实施：加强危急值报告制度学习，报告人要求记录姓名预期效果与改进：要求全科临床医师严格执行临床技术操作规范及临床诊疗指南科室开展的业务学习采取多种

3、形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南检查：科室应加强对全科医师的培训，并完善培训记录和培训资料。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称合理用血，保障输血过程治疗安全专项检查检查反馈时间2013-01-19存在主要问题1 输血指征放大2 缺紧急输血预案3 输血记录不详细改善前：科室输血管理混乱，输血指征不规范，无相应管理制度。实施：1 建立健全输血制度2 加强输血记录学习3 严格控制输血指征预期效果与改进：1 学习输血指征及输血前后评价。2 建立及学习紧急用血预案3 规范输血记录检查：整改落实后，输血管理有了显著提高。外科医疗

4、质量安全监察与管理持续性改进项目名称手术病人管理检查反馈时间2013-03-19存在主要问题缺术前讨论（320886）类手术切口预防使用抗生素时机不合适，术前未用（320886）改善前：对术前讨论缺乏相关制度。围手术期抗生素管理不恰当。实施：组织学习术前讨论制度，学习抗菌药物临床应用管理有关问题的通知等。预期效果与改进：加强围手术期病人管理，按照病历书写规范完成手术相关各种记录，杜绝此类现象再次发生。检查：已组织学习，并按照整改措施进行整改。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度执行情况检查反馈时间2013-03-30存在主要问题1、 危重讨论记录过简、不规范。2、 交接班记录不

5、规范，有漏交班。改善前：危重讨论记录过简、不规范。交接班记录不规范，有漏交班。实施：组织学习危重病人讨论制度、交接班制度等核心制度。按危重疑难讨论、手术讨论制度要求组织讨论。预期效果与改进：根据值班表追查漏交接记录医生及时补上；以后交接班记录及危重死亡疑难病例讨论按制度执行。检查：已按整改意见组织学习、培训，并按整改措施进行整改。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间2013-04-22存在主要问题1 科室规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符2 科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。3 抽查5名医师，对操作规范掌握不全面改善前：科室

6、规范与指南内容部分与本科室现开展项目不符科室有开展业务学习、培训资料，但无考试材料。抽查5名医师，对操作规范掌握不全面实施：根据本科室情况，结合本科室业务现实，落实规范与指南内容。增加业务培训考试内容加强科室医务人员对操作规范的教育工作。预期效果与改进：完善临床技术操作规范和临床指南定期开展各项业务学习和考核工作树立良好的医疗程序，更好的为病人服务检查：对科室操作规范及诊疗指南欠缺更新。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称患者的合法权益专项检查检查反馈时间2013-4-25存在主要问题1 检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通内容。2 手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。3

7、 对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。改善前：检查医患沟通表，有患者签名，但无沟通时间及沟通内容。手术签字中，未有明显提示出替代治疗方案。对患者的隐私及民族习惯的知晓率较低。实施：仅有患者签名，但无沟通时间及沟通内容的沟通记录，被视为无效沟通。明确手术告知前要向患者说明替代治疗方案加强对患者合法权益的内容学习工作预期效果与改进：早会期间，加强对保护患者合法权益的学习加强替代治疗的方案执行杜绝无效沟通事件，已经发现，全科批评。检查：科室在签字及有效沟通方面，有了很大提高。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床路径的单病种专项检查检查反馈时间2013-04-25存在主要问题患者出单病种路

8、径率高，住院天数超过国家临床路径天数，高耗材和自费费用控制合理，抗生素严格按照国家有关制度执行。改善前：单病种出径率较高实施：提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。严格按照病人的准入制度。预期效果与改进：提高科室医疗服务水平，减少患者自动出院及转上级医院治疗。严格按照病人的准入制度。检查：长效整改，需长时间观察方可总结。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称转科转诊专项检查检查反馈时间2013-04-25存在主要问题1 科室有完善的转科、转诊制度2 对转诊病人记录不详细3 转诊病人缺乏与被转医院的联系改善前：科室有完善的转科、转诊制度对转诊病人记录不详细转诊病人缺乏与被

9、转医院的联系实施：加强及完善科室的转诊相关制度预期效果与改进：建立、健全科室的转诊患者记录工作。与上级医院及时沟通，做好转诊患者随访工作。检查：已按整改措施整改。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称抗生素合理使用情况检查反馈时间2013-06-02存在主要问题抗生素分线管理不到位，限制性抗生素使用率达100%，超过医院标准，预防感染抗生素使用档次高（18床 赵金才 25床 韦成立）预防感染抗生素使用时间长（48床 刘永勤25床 韦成立）改善前：抗生素使用不合理，限制性抗生素使用率过高，抗生素使用时间较长。实施：加强抗生素使用方面培训，学习相关法规，加强医德医风教育，规范诊疗行为。预期效

10、果与改进：科室认真做自查工作，及时纠正，对经管医师进行教育工作。检查：已按整改措施进行整改。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范与诊疗指南专项检查检查反馈时间2013-07-22存在主要问题科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规范的更新内容手术医师有未规范手术级别限制现象抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入改善前：科室需根据本学科发展情况，做出该学科临床技术操作规范的更新内容手术医师有未规范手术级别限制现象抽查5名医师，对临床操作与操作规范有出入实施：科室根据该科室情况，做出更新内容规范手术级别限制，不得越级手术根据实际情况，修改操作规范，使其具有科学性

11、、实用性、方便性、安全性预期效果与改进：科室根据医师掌握情况，在有合适病人情况下，逐一考试，要求人人掌握根据科室开展新业务情况，制定新的相应的操作规范和诊断指南规范科室手术类别检查：整改措施已落实。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间2013-07-25存在主要问题医师在处理危急值后，未有复查科室缺乏对危急值管理的总结性分析科室无更新危急值数据改善前：医师在处理危急值后，未有复查科室缺乏对危急值管理的总结性分析科室无更新危急值数据实施：加强对危急值制度的管理对危急值管理加强分析，深化提高医疗质量时时关注危急值数据变更预期效果与改进：加强对危急值制度的管理对

12、危急值实行阶段性分析、总结、找出共性对危急值数据更新，以医院下发文件为主，暂无更新检查：整改措施已落实外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医嘱相关制度专项检查检查反馈时间2013-07-25存在主要问题各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方改善前：各级医师对医嘱制度的知晓度不高，对具体要求不详细，对口头医嘱的执行流程掌握不清晰处方核对缺少规范性的复核、监察材料易出现有问题处方，超剂量处方实施：护理人员，医生加强对医嘱制度的学习和培训对处方书写和用药指南开展相关的培训和考核，对于考核不

13、及格的医生，科室给予提醒和重新考核预期效果与改进：预计医嘱相关制度的落实情况将有大幅度提高，提高医疗质量。检查：整改措施已落实外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称关于患者安全的专项检查检查反馈时间2013-07-25存在主要问题患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规范。改善前：患者在送达术前准备室或手术室前，科室都已标记手术部位，但在标记方法，标记颜色，标记实施上有不规范的地方。患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉路，患者去向方面核查不规范。实施：加

14、强科室对标记方法，标记颜色，标记相关知识的学习加强对离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向的核查预期效果与改进：加强科室对标记方法，标记颜色，标记相关知识的学习我科规定，术后必须有手术医师护送病人回病房、ICU等其他场所检查：整改措施已完善落实外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称核心制度的执行情况检查反馈时间2013-07-01存在主要问题交接班记录过于简单有漏交班现象改善前：交接班制度执行不完善实施：组织学习阜阳市人民医院交接班制度等核心制度按交接班制度要求做好交接班工作，并写好交接班记录。预期效果与改进：组织学习医院核心制度，按要求做好交接班工作并做好记录工作，内容全

15、面详实，突出重点。检查：整改措施已落实外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称运行病历的质量检查反馈时间2013-09-22存在主要问题上级医师查房不能及时完成（1096422）入院诊断不能及时完成（1094410）无手术风险评估（1096422）改善前：上级医师查房不能及时完成（1096422）入院诊断不能及时完成（1094410）无手术风险评估（1096422）实施：组织学习病历书写规范、三级医师查房制度、术前讨论制度等核心制度，要求各级医师及时、完整、准确地完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性科室加强自查工作。预期效果与改进：组织学习病

16、历书写规范、三级医师查房制度、术前讨论制度等核心制度，要求各级医师及时、完整、准确地完成病历和各种记录。加强病历书写规范方面的培训和学习，向各级医师强调病历书写的重要性科室加强自查工作。检查：已按增改意见组织学习、培训，并根据增改措施进行整改外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称病历质量检查检查反馈时间2013-09-30存在主要问题首页有空格（319382）现病史记录啰嗦不简洁（319153）体检腹部无包块后面模板未删除（319382）首程中诊断依据内容过多无重点（319153）辅助检查异常病程无记录（319382 319153）调整医嘱病程中无记录（319382）改善前：首页有空格（

17、319382）现病史记录啰嗦不简洁（319153）体检腹部无包块后面模板未删除（319382）首程中诊断依据内容过多无重点（319153）辅助检查异常病程无记录（319382 319153）调整医嘱病程中无记录（319382）实施：组织学习强化培训病历书写规范向各级医师强调病历书写重要性，反复告知医疗文书的法律效应，增强医疗医患意识，避免重要医疗活动病程无反应加强病历质量的自查活动预期效果与改进：由于我科现状，一线医师均为近2年分配到岗，对病历书写的重要性及法律效应，医务人员免责，减少医疗纠纷重要性意识不够，科室在每天交班时间反复强化培训。检查：已按整改措施落实外科医疗质量安全监察与管理持续性

18、改进项目名称核心制度执行情况，输血病人管理，合理用药检查反馈时间2013-10-06存在主要问题交接班记录不规范三级查房制度执行不到位输血指征掌握不严（319382）未记录输血指征(319153)围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382 319153），时间长（319382）抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）改善前：交接班记录不规范三级查房制度执行不到位输血指征掌握不严（319382）未记录输血指征(319153)围手术期预防使用抗菌素剂量大（319382 319153），时间长（319382）抗感染治疗联合使用抗菌素无病原学检查（319153）实施：组织学习医院核心制度，

19、组织学习临床输血技术规范临床用血申请制度等法规制度科主任加强监管强化培训，把各项制度落实到日常工作中科主任查房中重点监督抗菌素使用，监管到位预期效果与改进：我科无主治医生，故仅有科主任和住院医师查房，故三级查房制度受限。输血患者为颅脑复合伤患者，在骨科时下达输血医嘱。检查：已根据检查结果进行学习，培训及改进。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称紧急替代程序与履职考核检查反馈时间2013-10-24存在主要问题科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高缺乏科室记录与评价缺乏职业安全防护的应急预案处理程序等改善前：科室有紧急替代程序，但人员知晓率不高缺乏科室记录与评价缺乏职业安全防护的应急预案处

20、理程序等实施：加强学习紧急替代程序制度建立科室考核记录与评价及其他相关文件，同时安排学习预期效果与改进：加强学习紧急替代程序制度建立科室考核记录与评价及其他相关文件，同时安排学习检查：已按整改措施加以整改。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗安全（不良）事件专项检查检查反馈时间2013-10-24存在主要问题对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事件上报卡对医疗安全（不良）事件无分析及总结改善前：对医疗安全隐患事件，未有及时上报医疗安全（不良）事件上报卡对医疗安全（不良）事件无分析及总结实施：对医疗安全（不良）事件需加强上报管理工作，重抓时效性。预期效果与改进：预计通过整

21、改，医疗安全（不良）事件上报制度得以完善及标准实行，对医疗安全加以巩固。检查：增改已落实外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称手术安全核查与手术风险评估专项检查检查反馈时间2013-10-24存在主要问题麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像学检查治疗核查不规范手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范改善前：麻醉实施前，对静脉通路建立情况，皮肤是否完整，体内植入物，影像学检查治疗核查不规范手术开始前，对确认风险预警等内容核查不规范患者离开手术室前，对检查皮肤完整性，动静脉通路，患者去向核查不规范实

22、施：要求加强三步安全核查实施情况，若无改善，给予停止手术。对多次出现问题的医师，给予降低手术级别处理。预期效果与改进：加强三步安全核查工作提高对手术安全核查的认识要求手术医师手术期间，严格执行安全核查工作检查：整改后，手术核查工作有了明显提高。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗质量专项检查检查反馈时间2013-10-24存在主要问题交班医师缺少签名各种核心制度登记表均存在代签情况交班记录过于简单手术分级登记本登记不全改善前：交班医师缺少签名各种核心制度登记表均存在代签情况交班记录过于简单手术分级登记本登记不全实施：加强对核心制度的全科学习和培训科室建立普通交班，疑难危重病人交班两

23、套交班，提高交班质量，规范科室交接班运行病历中对知情同意书等缺少签名的，要求立刻补签，杜绝以后类似事件发生。预期效果与改进：早会期间，加强及贯彻院核心制度的学习规范交接班制度运行病历彻底检查签名情况检查：已按整改措施落实。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称临床技术操作规范及诊疗指南专项检查检查反馈时间2013-10-13存在主要问题临床医生未严格执行临床技术操作规范及临床诊疗指南科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范及诊疗指南不熟练改善前：临床医生未严格执行临床技术操作规范及临床诊疗指南科室开展业务学习形式过于单一，培训材料中缺定期评价抽查医师对操作规范

24、及诊疗指南不熟练实施：加强临床医师严格执行临床技术操作规范及临床诊疗指南科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容加强医生对操作规范及诊疗指南的学习预期效果与改进：要求全科临床医师严格执行临床技术操作规范及临床诊疗指南科室开展的业务学习采取多种形式，注意考核后的分析内容并记录在案严把开展高风险操作医师资格评价关，做到熟练掌握操作规范和诊疗指南检查：科室应加强对全科医师的培训，并完善培训记录和培训资料。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称危急值相关专项检查检查反馈时间2013-11-22存在主要问题有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。改善前：危急值管理制度已执行基本到

25、位，但有1例病人检验数据报告人中只登记工号，无姓名。实施：加强危急值报告制度学习，报告人要求记录姓名预期效果与改进：组织全科人员再学习危急值报告制度，报告接收人要主动询问报告人的工号，姓名，并详细登记。检查：整改措施已规范。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称医疗质量检查机住院诊疗专项检查检查反馈时间2013-12-19存在主要问题1 医务人员对医疗技术管理知晓率低2 医疗技术分级分类有制度，无授权3 肠外营养使用过长4 缺肿瘤化疗规范改善前：1 医务人员对医疗技术管理知晓率低2 医疗技术分级分类有制度，无授权3 肠外营养使用过长 缺肿瘤化疗规范实施：1 加大对医疗技术管理的学习任务2

26、 规范医疗技术分级分类管理里制度3 规范肠外营养使用4 增加化疗规范，并安排学习预期效果与改进：1 加大对医疗技术管理的学习任务2 规范医疗技术分级分类管理里制度3 规范肠外营养使用 增加化疗规范，并安排学习检查：整改措施落实完善。外科医疗质量安全监察与管理持续性改进项目名称病历病案专项检查检查反馈时间2013-12-19存在主要问题1 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。2 三级医师查房内容空洞3 阳性辅助检查未写在病程中4 住院超过30天病人，病历中无评价及分析改善前：1 住院病案首页缺乏（电子病案，未及时打印）。2 三级医师查房内容空洞3 阳性辅助检查未写在病程中住院超过30天病人，病历中无评价及分析实施：加强对病历质量的监督，严格执行科一级对病历书写规范的学习，规范完成病历书写，上级医师对下级医师病历认真审核。预期效果与改进：加强病历质量的监督，规范及贯彻病历书写规范。检查：整改后，病历质量有明显提高。