胆总管结石病例模版.docx
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胆总管结石病例模版
鹿邑县人民医院
住院病历
科别：
外二病房：
612床号：
32住院号：
13005304
外二科住院病历（第一次）过敏史：
无
：
刘国民
性别：
男
年龄：
73岁
籍贯：
河南省鹿邑县
职业：
农民
婚配：
已
民族：
汉
入院日期：
13.3.11.11：
00
现在住址：
辛集杨寨
邮编：
477200
病史采取日期：
13.3.11.11:
00
联系人姓名：
刘彩莲
与患者关系：
父女
病史叙述者：
患者本人
联系人住址：
同现在住址
：
可靠程度：
可靠
主诉：
胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。
现病史：
3年前患者因患胆囊结石，在辛集乡卫生院行胆总管切开引流，术后恢复良好，于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心，无呕吐，无发热等伴随症状，随到当地诊所治疗，给予输液治疗（具体药物不详），效果不佳。
为求进一步诊治来我院，以“胆总管结石”收入我科。
自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠及饮食差，大小便正常。
既往史：
3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流，否认“肝炎”、“结核”传染病史，否认输血献血史，无重大外伤史，预防接种史随当地。
个人史：
生于原籍，无外地长期居住史，无不良生活嗜好。
婚姻史：
适龄结婚，老伴已故（死因不详）。
家族史：
父母已故（死因不详），1姐2妹1弟及3女均体健，否认同家族有遗传病史。
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304
体格检查
T37.3℃P80次／分R20次／分BP100/65mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，唇无紫绀，扁桃腺无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。
双侧胸廓对称、无畸形，胸壁无压痛，呼吸动度正常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。
腹平坦，腹壁静脉无区张，无肠形及蠕动波，腹壁肌肉无紧张，右上腹有一约8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
脊柱及四肢未见异常。
神经系统：
生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查
上腹部CT（2013.03.11本院）：
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
专科情况
患者：
刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
查体：
全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查：
上腹
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304
部CT（2013.03.11本院）：
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
初步诊断：
胆总管结石
住院医师：
主治医师：
副主任医师：
科主任：
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304
2013.03.11.11:
30首次病程记录
患者：
刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后三年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
查体：
全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
上腹部CT（2013.03.11本院）：
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
入院诊断：
胆总管结石。
诊断依据：
1.病史胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月2.体征:
全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
3.上腹部CT（2013.03.11本院）：
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
治疗计划：
1.入院完善相关各项术前检查，排除手术禁忌症；2.手术治疗。
2013.03.12.09:
00术前小结
患者：
刘国民，男，73岁。
入院情况：
以“胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。
”为主诉入院。
查体：
全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
上腹部CT（2013.03.11本院）：
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304
术前诊断：
胆总管结石。
手术指征：
1.病史：
胆囊切除术后3年余，右上腹间断疼痛1月。
2.查体：
全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
上腹部CT（2013.03.11本院）：
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
拟行手术：
胆肠吻合术。
术前准备：
签手术同意书，通知手术室，麻醉科会诊。
术中注意事项：
严格无菌技术操作原则及手术操作规程，避免损伤周围脏器。
麻醉方式：
插管全麻。
2013.03.12.12:
00术后记录
患者刘国民，男，73岁。
在插管全麻醉下行“胆肠吻合术”。
术中自胆总管内取出多枚结石，手术顺利，麻醉满意。
术后患者安返病房，术后给予胸带固定及抗生素治疗。
2013.03.13.09:
00魏广贤副主任医师查房记录
术后第一天，患者诉切口疼痛，尚能忍受，肠道功能未恢复，查体：
生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，腹腔引流管及T管通畅，胃管通畅，引流出50ml未诉其他不适，魏广贤主治医师详阅病历及仔细查体后指出：
停心电监护，嘱患者适当翻身活动，
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304
预防肠粘连，继续给予吸氧，抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。
2013.03.14.09:
00王宇主治医师查房记录
术后第二天，患者诉切口疼痛，尚能忍受，肠道功能未恢复，查体：
生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约80ml、250ml，胃管通畅，引流出30ml未诉其他不适,王宇主治医师指示：
加强切口局部换药，防止感染，嘱患者暂不能饮食，吸氧停，继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。
2013.03.15.09：
00
术后第三天，自诉切口疼痛减轻，睡眠可，肠道功能未恢复，余未诉明显不适，查体：
心肺听诊未见明显异常，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约50、200ml，嘱患者可适当下床活动，治疗同前。
2013.03.16.09:
00
今日查房，自诉切口疼痛减轻，睡眠可，下床活动后无不适，肠功能已恢复，余未诉明显不适，切口敷料固定良好，无渗湿、渗液，查体心肺听诊未见明显异常，腹腔引流管及T管通畅，引流分别约30、200ml，给予换药，嘱患者适当下床活动，预防肠粘连，继续以上方案治疗，详见医嘱。
10.5.30.9AM王宇主治医师查房记录
今日查房，患者神志清，精神好，查体：
生命体征平稳，一般情况良好，心肺听诊无异常，切口覆盖敷料无渗湿，T管通畅，引流约150ml，
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患者刘国民性别男年龄73岁床号6住院号13005304
未诉其他不适,王宇主治医师指示：
加强切口局部换药，防止感染，继续给予抗生素、营养及保肝等药物应用，已执行。
10.6.2.9AM
今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：
心肺听诊未见明显异常，T管通畅，引流约100ml，治疗暂维持原方案。
10.6.3.9AM
今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：
心肺听诊未见明显异常，T管通畅，引流约100ml，今日给予T管闭合，治疗暂维持原方案。
10.6.4.9AM
今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：
心肺听诊未见明显异常，闭合T管后患者未诉不适，治疗暂维持原方案。
10.6.6.9AM
今日查房，自诉切口无疼痛，睡眠可，未诉明显不适，查体：
心肺听诊未见明显异常，今日患者及家属要求出院，准予出院。
10.6.6.16:
00出院记录
患者:
刘国民，男，73岁
入院时间：
10.5.23.9:
30
出院时间：
10.6.6.16:
00
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患者刘国民性别男年龄73岁床号6住院号13005304
住院天数：
14天
入院情况：
以“胆囊切除术后2年，腹痛腹胀10天”为代主诉入院。
查体：
全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
辅助检查：
腹部彩超：
胆总管结石。
肝内外胆管扩张。
入院诊断：
胆总管结石。
治疗经过：
入院后给予完善相关检查，在全麻醉下行“胆总管切开取石+T管引流术”，术后恢复可，好转出院。
出院诊断：
胆总管结石。
出院医嘱：
1.注意饮食，适当活动。
2.不适随诊。
住院医师：
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患者刘国民性别男年龄73岁床号32住院号13005304
术前讨论
时间：
2013.3.12.16:
30
地点：
外二科医生办公室
参加人员：
魏广贤贾云俊副主任医师、王宇、刘思印、杨明远主治医师、刘宇飞王力李鹏飞医师、翟小飞护士长，赵丽娜责任护士。
主持人：
科主任魏广贤。
会议首先由刘宇飞住院医师介绍病情，患者：
刘国民，男，73岁，以“胆囊切除术后三年余，右上腹间断疼痛1月”为主诉入院。
查体：
全身皮肤黏膜无黄染，腹平坦，腹壁静脉无区张，右上腹有一处8cm手术疤痕，右上腹压痛明显，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肝、脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣音正常。
上腹部CT（2013.03.11本院）：
1.胆总管多发性结石伴扩张。
2.肝内胆管扩张。
3.左肾囊肿。
王宇主治医师：
患者诊断为胆总管结石。
诊断明确，依据充分，有手术指征，拟行胆总管探查切开取石术，根据术中探查情况，决定手术方式，但仍不排除阻黄的其他原因。
贾云俊副主任医师：
同意王医师意见，患者体质较差且合并心脏疾病，术中及术后的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症，但不手术治疗，很快会出血胆汁血症。
杨明远主治医师：
诊断明确，有手术指征，胆囊切除术后，根据术中探查情况，拟行胆总管探查切开取石术或胆肠吻合术。
科主任魏广贤：
同意上述意见。
根据病史、体征及辅助检查可以确诊胆总管结石。
根据术中探查情况，决定手术方式。
患者体质较差且高龄，术中及术后的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症，但不手术治疗，很快会出血胆汁血症，术后加强护理。
刘思印、王力、刘宇飞医师：
同意上述意见。
翟小飞护士长：
术前做好患者的思想工作，消除对手术的恐惧心里，术后做好护理工作。
结论：
大家一致同意魏广贤科主任医师的意见，根据病史、体征及辅助检查可以确诊胆总管结石，根据术中探查情况，拟行胆总管探查切开取石术或胆肠吻合术。
。
患者体质较差且高龄，术中及术后的风险增加，向家属讲明病情及术中术后的意外及并发症，但不手术治疗，很快会出血胆汁血症。
记录者：
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