急性呼吸窘迫综合征的医治策略.docx

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急性呼吸窘迫综合征的医治策略

急性呼吸窘迫综合征的医治策略

【关键词】急性呼吸窘迫综合征；医治策略；爱惜性机械通气

1病因医治

ARDS往往并发于非心原性的各类肺内外严峻疾病进程中。

在感染、创伤等致使的多器官功能障碍综合征（MODS）中,肺常是最先发生衰竭的器官。

目前以为,感染、创伤后的全身炎症反映是致使ARDS的全然缘故，遏制其诱导的全身失控性炎症反映是防治ARDS的必要方法。

操纵感染相当重要，明确感染部位，依照药敏实验给予灵敏抗生素医治，未明确病原菌的情形下可依照体会选用抗生素；严峻创伤者应及时处置外伤及止痛、止血等；大手术后患者注意引流通畅等。

只有及早去除或操纵致使ARDS的原发病或诱因,ARDS才能向好的方向转化。

2液体治理

高通透性肺水肿是ARDS的病理生理学特点,肺水肿程度与ARDS的预后呈正相关。

因此,采取踊跃有效的液体治理方法防治血管内静水压力升高、减少肺水肿、增进肺间质水肿的消散及改善肺功能关于ARDS患者的医治具有重要的临床意义[1]。

液体平稳对ARDS患者而言，在维持循环稳固、保证器官灌注的前提下限制性液体治理策略对ARDS患者是有利的。

通过限制输液量使肺部血管含水量取得操纵，与血管内含水量高者相较,这些患者所需机械通气天数明显缩短[2]。

在医治ARDS患者进程中，通常将液体操纵在1500ml/d，同时监测肺毛细血管嵌顿压（PAWP），ARDS为非心原性肺水肿，故PAWP“正常”，但ARDS患者利用机械通气，通过PEEP对胸内压的阻碍PAWP亦可升高。

ARDS的水分治理主张：

若是血压偏低，PAWP<mmHg，那么为补充血容量的指征；若是PAWP为~mmHg，血压又正常，那么为应用利尿剂的指征[3]。

中心静脉压（CVP）也常作为补液量及补液速度的指标,尽可能使其稳固在6~8mmHg，若是超过8～10mmHg,那么须限制液体输入；假设同时发觉患者显现软组织水肿、低蛋白血症，或在吸入较高浓度氧气（>40%）而氧分压仍<60mmHg，且排除肺水肿之外其他缘故致使的氧分压降低时，应考虑予以补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂医治，有助于实现液体负平稳并改善氧合。

若是患者因其基础疾病或医治方法致使组织血流不足或显现心排血量下降，那么可利用多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性药物以维持循环稳固。

也有学者以为：

ARDS患者在医治初期48小时内,因肺毛细血管内皮细胞的间隙明显增宽，可使大分子蛋白质透过进入肺间质，致使间质内胶体渗透压升高，使肺间质水肿加重，故除必要的输血医治外，应尽可能幸免在病程初期利用胶体溶液[4]。

肺水肿的吸收呼吸道上皮、血管内皮细胞完整性是肺维持正常功能的重要条件，在肺水肿医治策略中需要尽可能保护并改善其功能。

β受体兴奋剂可增加表面活性物质分泌，或许还有抗炎作用，因此能够帮忙恢复肺血管的通透性。

动物实验及临床实验都说明，β2受体兴奋剂在医治ARDS中有很强的作用，它能降低中性粒细胞的“扣押”和激活，加速肺泡液的清除，增加表面活性物质的分泌，且调剂炎症和凝血的级联效应[5]。

3通气医治

ARDS患者的低氧血症主若是肺泡内渗出和肺不张所引发的分流样效应，仅仅提高吸入氧浓度不可能完全纠正，机械通气仍是ARDS最重要的医治手腕之一[6]，需应用机械通气加PEEP从头复张萎陷的肺泡，才能改善动脉血氧合功能。

对ARDS病理生理的深切研究,熟悉到ARDS肺泡大量塌陷,具有“小肺”或“婴儿肺”的特点,常规机械通气在纠正低氧血症的同时,可致使呼吸机相关性肺损伤（VALI）,加重肺的损伤,乃至致使或显现多器官功能衰竭。

3．1肺爱惜性机械通气策略（LungProtectiveVentilatingStrategy，LPVS）ARDS的病理生理改变决定了大量肺泡发生水肿和萎陷,使参与气体互换的肺泡显著减少，这一特点决定了采纳爱惜性通气策略是目前抢救ADRS最有效的通气方式。

第一应用高水平压力操纵模式在短时刻内使因肺水肿致使的弥漫性陷闭的肺泡开放,再施以PEEP使已开放的肺泡维持在必然的扩张水平,从而有利于肺泡内气体与毛细血管进行有效气体互换,减少肺上皮细胞进一步损伤,有利于Ⅱ型上皮细胞尽快恢复其产生表面活性物质的功能。

目前这是唯一经多中心大样本随机对如实验证明能够降低ARDS患者死亡率的医治手腕[7]。

归纳为两个通气策略:

（1）用小VT（5~8ml/kg）或低通气压许诺PaCO2增高；

（2）吸气时加用足够的压力让萎缩的肺泡尽可能复张，呼气时加用适当的呼气未正压让其维持开放。

研究证明，低潮气量组的病死率显著低于高潮气量组[8]。

但小潮气量必然致使许诺性高碳酸血症（PHC），实验和临床研究均证明，必然程度的高碳酸血症短处将明显低于大潮气通气所致的上述急性肺损伤。

只要PaCO2不是快速升高，致使pH急剧下降，此种酸血症患者是能够耐受的[9]。

LPVS许诺必然程度的二氧化碳潴留（PaCO250~77mmHg）和呼吸性酸中毒（~），可避免气压伤，幸免肺损伤加重[10]。

一样以为pH不该<，PaCO2不该>80mmHg。

对ARDS患者利用适量水平PEEP可恢复肺泡床,维持肺泡的持续开放和相当的功能残气量,减少肺萎陷,从而维持肺泡“开放”最小的压力波动,幸免肺泡反复开放和陷闭引发周期剪切力所致的肺损伤。

但高水平的PEEP会使顺应性较好的肺泡容积及功能残气量（FRC）过大，增加肺损伤的概率。

如何选择适合PEEP和潮气量一直是临床上一个棘手的课题。

对ARDS最正确PEEP的选择目前仍存在争议。

一样以为动脉／呼气末气体的CO2分压差（PaCO2-PetCO2）为最简便有效地选择最正确PEEP的依照，PaCO2-PetCO2差最小即为最正确PEEP。

有学者建议参照肺静态压力-容积（P-V）曲线（胸肺顺应性曲线）低位转折点压力来选择PEEP。

研究显示在小潮气量通气同时以静态P-V曲线低位转折点压力（PLIP）＋2cmH2O作为PEEP将明显降低患者的病死率，增加初期撤机和肺功能恢复的机遇。

3．2其它通气医治方式

俯卧位通气1976年第一次报导俯卧位通气以来，国内外不断有动物实验和临床观看证明了俯卧位通气的优越性[12-13]，俯卧位时心脏重量作用于胸骨，减缓了局部肺组织的压迫而改善了心脏下肺组织的通气和灌注，故俯卧位通气是通过改善重力依托区肺通气及肺内通气从头散布而改善氧合的，其医治ARDS的有效率达60％~75%[14]。

但危重患者较难实施，最近一项多中心随机调查研究显示俯卧位通气虽能显著改善ARDS患者的氧合,但不能改善ARDS患者的预后[15]。

高频震荡通气（HFOV）是目前公认最完善的高频通气技术。

HFOV在极高的通气频率下（3～10Hz），使整个呼吸周期始终有气流存在，包括轴向气流运动和横向物质互换，可使气道内始终维持必然的压力（Auto-PEEP），减少了顺应性差的肺泡萎陷，同时也幸免了正常肺泡的过度膨胀，对肺泡起爱惜作用，符合ARDS爱惜性通气策略。

ARDS患者用HFOV替代常规机械通气后，氧合取得明显改善，吸人氧浓度降低[16-18]，而多数研究均未显示HFOV医治能改善ARDS患者存活。

部份液体通气（PLV）是在常规机械通气基础上经气管插管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物，以降低肺泡表面张力，增进肺重力依托区塌陷肺泡复张。

部份液体通气有缩短机械通气时刻的趋势，能改善ARDS患者的气体互换,增加肺顺应性，可作为严峻ARDS患者常规机械通气无效时的一种选择。

但最近一随机前瞻性的研究说明，对ARDS患者实施PLV和传统机械通气，预后并无明显区别[19]，其机制及临床的合理应用尚有待于进一步研究。

体外膜氧合技术（ECMO）目前因为“肺爱惜性通气策略”的提出，在机械通气参数的调剂时受到了更多的限制，有时重症患者的氧合单纯依托呼吸机支持还不能达到医治目的。

通过成立人工体外循环可减轻肺负担，全身氧供处在相对稳固的状态，幸免长期高浓度氧吸入所致的氧中毒，幸免呼吸机相关性肺损伤，有利于肺功能的恢复。

可是，ECMO作为一种异物，容易激发体内炎症反映，大量产生多种炎症因子，可能会关于肺脏及其它组织产生进一步损伤，减弱了由于气体互换改善带来的益处，最终干扰了疾病的预后。

同时利用费用昂贵，对实际操作要求高，这些限制了ECMO在ARDS方面的临床应用。

4药物医治

糖皮质激素作为普遍的内源性抗炎激素，糖皮质激素（GC）在细胞和分子水平发挥着抗炎作用，是近30年来一直沿用的医治ARDS药物。

但目前学术界关于ARDS患者是不是利用糖皮质激素和如何应用糖皮质激素类药物存在着不同意见。

有多项研究显示糖皮质激素既不能预防ARDS的发生，对初期ARDS也没有医治作用。

尽管在ARDS晚期可明显改善低氧血症和肺顺应性，缩短患者的休克持续时刻和机械通气时刻，这种改善可能源于激素的抗炎效应、减少毛细血管渗出和抑制肺纤维化的形成[20]。

GC关于一些患者纠正缺氧和休克的疗效确切，当顽固性休克和缺氧发生后，倘假设常规医治无效，临床很难舍弃应用GC医治的机遇和决心。

有研究以为经气管途径吸入糖皮质激素，有利于糖皮质激素在肺内的散布、沉积，发挥其抗炎作用，与静脉给药途径相较具有必然的优越性[21]。

也有研究人员依照患者血中皮质醇的水平、糖皮质激素受体水平和患者临床表现分级，进行个体化给药，取得了较中意的疗效[22]。

另外，感染性休克并发ARDS的患者,如归并有肾上腺皮质功能不全,可考虑应用替代剂量的糖皮质激素。

肺泡表面活性物质（PS）表面活性物质PS医治开始是用于新生儿呼吸窘迫综合征,近来开始尝试用于ARDS医治。

PS的异样要紧由以下几个方面的因素引发：

血浆蛋白的存在；血清磷脂酶分解磷脂；形成自由基类物质（包括硝酸酯类，脂质过氧化物等）；转化成为由于磷脂的过量聚集而形成的无功能的表面活性物质[23]。

因此补充PS能降低肺泡表面张力,减轻肺部炎症反映,阻止氧自由基对细胞膜的氧化损伤等。

前肺泡表面活性物质的应用仍存在许多尚未解决的问题,如最正确用药剂量、具体给药时刻、给药距离和药物来源等。

因此,尽管初期补充肺泡表面活性物质有助于改善氧合,但不能将其作为ARDS的常规医治手腕。

一氧化氮（NO）吸入由于NO可选择性扩张通气肺泡的肺血管,在不阻碍全身循环的情形下改善V/Q比例、肺静态顺应性、肺循环阻力；NO还通过抑制NF-κB活性，从而下调TNF-α等炎症分子表达，从而发挥抗炎和防治急性肺损伤的作用。

吸入NO医治ARDS似乎更为有效,但研究发觉NO并非能缩短机械通气时刻和改善预后[24]，因此,吸入NO不宜作为ARDS的常规医治手腕，仅在一样医治无效的严峻低氧血症时可考虑应用。

前列腺素E1（PGE1）PGE1是花生四烯酸的衍生物，具有扩张血管、抗炎、抑制血小板聚集、中性粒细胞趋化、阻止氧自由基释放和巨噬细胞激活等作用。

在医治ARDS上有必然的前景。

可是PGE1没有组织特异性,不管是持续静脉注射PGE1仍是中断静脉注射脂质体PGE1,所产生的全身副作用较大，关于减低病死率、缩短机械通气时刻和改善氧合等方面并无益处。

有研究发觉吸入型PGE1可改善氧合，且副作用较静脉应用为少，但仍需大量临床研究证明。

因此,一样来讲只有在ARDS患者低氧血症难以纠正时才考虑吸入PGE1医治。

其它多项研究显示,通过肠道内外给ARDS患者补充EPA、γ-亚油酸和抗氧化剂，可使患者肺泡灌洗液内中性粒细胞减少，IL-8释放受到抑制,明显缩短机械通气时刻与ICU住院时刻，减低病死率，可是相关药物作用机制仍需进一步探讨。

其他药物如前列环素（PGI2）、抗细胞因子药物、抗内毒素医治、免疫抑制药物医治（氯喹、己酮可可碱等）、环氧合酶抑制剂等尽管有文献报导,但缺乏大样本的临床验证资料[25]。

5血液净化

ARDS患者血液中存在大量中分子炎性介质，这些介质可加重或致使肺及其它脏器功能障碍或衰竭。

血液净化确实是利用对流原理清除血液中的有害成份，可排除大量肺血管外水分，纠正肺间质和肺泡水肿，改善气体互换及组织氧供，体外循环所致的低体温还可减少CO2的产生，降低氧耗，同时CBP医治可清除大量的炎性介质，下调炎症反映，恢复机体免疫内稳状态，从而改善呼吸功能[26]；血液滤过具有了有效清除炎性介质、清除代谢产物、调剂免疫状态、纠正酸碱和电解质紊乱、调剂体液平稳、提供营养支持、爱惜脏器功能的特点，其必将在临床急危重症的救治中发挥愈来愈重要的作用。

6营养支持

蛋白质-能量营养不良是阻碍ARDS的发生、进展及预后的重要因素。

依照患者的胃肠功能情形决定营养途径,胃肠功能障碍者采纳肠外营养，肠道功能正常或部份恢复者宜及早开始肠内营养,有助于恢复肠道功能和维持肠黏膜屏障，避免毒素及细菌移位,减少肺部感染,幸免引发ARDS恶化。

肠内营养，尤其平卧位患者，可增加呼吸机相关性肺炎的危险[27]。

半卧位可显著降低机械通气患者VAP的发生[28]。

过量或缺乏电解质都可危及患者生命,故在临床工作中应按期复查血电解质水平,必要时可结合测定患者尿液中电解质水平来判定有无肾性因素的阻碍。

禁食或营养不良患者应注意补充铁、钙、镁等,以幸免发生缺铁性贫血或肌无力,后者可明显阻碍患者的呼吸功能。

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