安全监理表格.docx
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安全监理表格
D－a1施工总包单位资格报审表
工程名称：
一品漫城三期商品住宅编号：
致：
上海市建设工程监理有限公司（监理单位）
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报，请予以审查。
如企业资质和人员资格发生变化，另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
人民币5000万元
工业与民业建筑工程/壹级
2013年12月8日
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
李亚彬
安全B证
沪建安B（2007）1015419
附：
①上海市建设工程施工中标通知书□
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
⑤其他：
施工单位（章）：
__________
项目经理：
日期：
________
审查意见：
安全监理工程师：
________
日期：
________
审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
_______
日期：
_______
D－a2施工分包单位资格报审表
工程名称：
一品漫城三期商品住宅编号：
致：
上海市建设工程监理有限公司（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的_上海南晓消防工程设备有限公司_（分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
消防
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
人民币5000万元
消防/一级
2013年12月8日
序号
专职人员姓名
职务
岗位证书
安全生产考核证书编号
1
包晓璟
项目经理
二级建造师
沪建安B（2011）1051702
2
顾洪文
安全员
安全C证
沪建安C（2007）1016069
3
附：
①营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理证书、安全生产考核证书□
③专职人员安全生产考核证书□
施工单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
安全监理工程师：
________
日期：
________
审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
_______
日期：
_______
D－a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称：
上海浦江一品漫城（三期）工程编号：
致：
上海市建设工程监理有限公司（监理单位）
经我单位审查，下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效，请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
蒋太保
电焊工
T320721************
2014年03月
熊旭方
电焊工
420619************001
2013年01月
附：
①特种作业操作证2份
分包单位__________施工单位__________
项目经理项目经理
日期日期
审核意见：
项目监理机构：
安全监理人员：
总监理工程师：
______
日期：
______
D－a4施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
上海浦江一品漫城（三期）工程编号：
致：
上海市建设工程监理有限公司（监理单位）
我单位已定完成了_空调_工程（施工组织设计中的安全技术措施/专项施工方案/应急救援预案）的编制，审批手续齐全，请予以审查。
附：
①施工组织设计（质量计划）审批表□
施工组织设计修改审批表□
②施工组织设计中的安全技术措施□
专项施工方案□
应急救援预案□
③专家组论证审查报告□
承包单位（章）：
________
项目经理：
日期：
_______
审查意见：
专业监理工程师：
_________
日期：
________
审核意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
_______
日期：
______
D－a5危险性较大工程确认报审表
工程名称：
上海浦江一品漫城（期）工程编号：
致：
上海市建设工程监理有限公司（监理单位）
根据设计文件和施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列危险性较大工程和需专家组论证审查的危险性较大工程上报，请予以审查。
如实际情况发生变化，另将补报调整的危险性较大工程清单。
危险性较大工程名称
工程规模/数量
部位
计划施工日期
是否需要专家组论证审查
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
是□否□
施工单位：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：
D－a6大型起重机械和自生式架设设施确认报审表
工程名称：
上海浦江一品漫城（二期）工程编号：
致：
上海市建设工程监理有限公司（监理单位）
根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机械和自生式架设设施上报，请予以审查。
如实际情况或条件发生变化，另将补报调整的大型起重机械和自生式架设设施清单。
大型起重机械和自生式架设设施名称/型号
工程规模/数量
使用房号/部位
计划施工日期
自管或租赁
施工单位：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：
D－a7大型起重机械和自生式架设设施验收核查表
工程名称：
上海浦江一品漫城（期）工程编号：
致：
上海市建设工程监理有限公司（监理单位）
根据专项施工方案，用于号房/部位的（大型起重机械/自生式架设设施）已检测合格，验收手续齐全，请予以核查。
附：
①产品合格证□
②设备监管卡和上海市建设机械编号牌□
③上海市建设工程施工现场机械安装验收合格证□
④建筑机械安装质量检测报告□
⑤建筑机械安装质量检测报告中不合格项的整改合格资料□
⑥其他：
施工单位：
项目经理：
日期：
审查意见：
安全监理人员：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
D－a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表
工程名称：
一品漫城三期商品住宅编号：
致：
上海市建设工程监理有限公司（监理单位）
现将我单位安全防护、文明施工措施费用使用计划上报，请予以审核。
附：
安全防护、文明施工措施费用使用计划□
施工单位：
项目经理：
日期：
审查意见：
安全监理人员：
专业工程师：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
D－a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表
工程名称：
一品漫城三期商品住宅编号：
致：
上海市建设工程监理有限公司（监理单位）
我单位已按照安全防护、文明施工措施费用使用计划，完成5月份
安全防护、文明施工措施，按照施工合同规定，建设单位应在2011年5月31日支付该措施费用人民币170248万元，请予以审查。
附：
①安全防护、文明施工措施费用使用明细单□
②安全防护、文明施工措施费用支付、使用和管理记录□
施工单位：
项目经理：
日期：
审查意见：
安全监理人员：
专业工程师：
日期：
审查意见：
项目监理机构：
总监理工程师：
日期：
D－a10备案登记表
工程名称：
一品漫城三期商品住宅编号：
致：
上海市建设工程监理有限公司（监理单位）
现将报送，请予以备案。
附：
①安全生产管理制度□
②安保体系认证证书□
③施工单位与建设单位签订的安全生产协议书书□
④施工总包单位与施工分包单位签订的安全生产协议书□
⑤其他：
施工单位：
项目经理：
日期：
备案意见：
项目监理机构：
安全监理人员：
总监理工程师：
日期：
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