眼科高级职称答辩题及参考答案.docx

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眼科高级职称答辩题及参考答案

眼科高级职称答辩题及参考答案

1、青光眼白内障联合手术适应症和手术方法，术中并发症、预防措施和应急处置；

（1）适应症：

（1）青光眼同时有白内障并且显著影响视力者；

（2）对于早请青光眼或仅局部点一种药物即可将眼压控制在正常的闭角型青光眼，可选择虹膜周边切除术联合白内障摘除术及人工晶体植入术；

（3）青光眼药物控制不良，同时伴有未成熟期白内障，视力下降到0.3以下或患者有明显的自觉视物不清，并要求白内障手术者；

（4）曾行青光眼手术而眼压仍失控，且晶状体已有明显混浊，估计再次手术可能会有因晶状体混浊加重而引起视力下降者；

（5）对于已经是晚期的青光眼同时患有白内障，即使呈管状视野，也应尽量同时联合白内障手术并植入晶体；

（6）白内障膨胀期继发青光眼；

（7）晶状体源性青光眼；

（8）开角型青光眼同时有白内障者。

（2）手术方法：

a）复合式小梁切除术联合白内障摘除联合人工晶体植入；

b）非穿透小梁手术联合非吸收性青光眼引流器（或透明质酸钠生物胶）联合白内障手术；

c）房角分离前房形成联合白内障摘除联合人工晶体植入；

d）虹膜周边切除联合白内障摘除联合人工晶体植入；

e）眼内引流阀植入术联合白内障摘除联合人工晶体植入；

f）青光眼术后滤过泡修补联合白内障摘除联合人工晶体植入。

（3）术中合并症、预防措施和应急处置：

a）角膜内皮损伤：

前房内始终存有粘弹剂，以保护角膜内皮细胞；

b）角膜后弹力层脱离：

主要见于：

手术器械反复出入前房；或角巩膜缘切口的内口不够大。

因此角巩膜切口不宜过小，若发现有后弹力膜脱离，应在缝合伤口后，想前房内注入消毒空气；

c）截囊失败：

瞳孔不易散大时，有粘连的虹膜，应彻底分离粘连部位后再进行截囊；若有残留较大的前囊膜片，担心贴附到内皮导致内皮混浊水肿，可在晶体注吸干净后，注入粘弹剂到前房，用撕囊镊撕下或者用囊膜剪剪除；

d）虹膜根部离断：

主要见于浅前房的患者，在截囊时截囊针伸入前房而将虹膜勾伤；或者在角巩膜全层剪开时，角膜剪插入眼内的位置不合适，在剪开角巩膜缘的同时损伤虹膜根部。

根据虹膜根部离断范围的大小，决定是否进行缝合；

e）瞳孔缘撕裂：

多见于虹膜后粘连及长期点缩瞳剂者。

一般发生在截囊针分离虹膜后粘连时及大晶体核从小瞳孔娩出时。

预防方法：

术前尽量散大瞳孔，对不能散大的瞳孔，在做虹膜分离时，动作轻缓，必要时可及时做瞳孔缘部的虹膜切开；

f）晶状体脱位：

波切联合氟化碳液漂浮晶体取出后睫状沟缝合人工晶体；

g）后囊破裂玻璃体外溢：

前部波切，睫状沟植入晶体或者二期植入；

h）脉络膜上腔驱逐性出血：

预防措施：

术前尽可能将眼压降到正常水平；手术充分麻醉；手术前后避免使用肾上腺素类缩血管药物；球后及球周麻醉时，避免麻醉剂过量注射；术前眼压高者，做眼球切口时，要缓慢切开并逐渐并间断放出房水；对于易感者采取预留缝线，一旦发生切口有裂开趋势，立即结扎缝线闭合伤口；术后避免突然用力的动作等；处理方法：

立即放松上直肌缝线，减少对眼球的牵拉；结扎预留缝线封闭伤口；对于伤口不易缝合者，应尽快在附近方便的部位做巩膜切开或穿刺放出脉络膜上腔的血液，边放边缝合伤口；必要时从6点方位角膜缘进针，向前房内加压注入生理盐水、平衡液或注入粘弹剂，帮助脉络膜向后复位，并兼有止血及排出积血的多种作用；术中内心等待出血停止，再清理前房和玻璃体中的积血，然后牢固缝合伤口；对术中为放血的病人，在术后应用药物止血、化瘀，一个半月后，待血液凝块液化后再及时放液。

2、原发性青光眼的分类、治疗原则、手术时机选择、手术适应证及手术方法，手术后观察要点和治疗措施；

（1）原发性青光眼的分类：

原发性青光眼闭角型青光眼急性闭角型青光眼

慢性闭角型青光眼膨隆虹膜型

高褶虹膜构型及高褶虹膜综合征

睫状环阻滞性闭角型青光眼

开角型青光眼高眼压性青光眼

正常眼压性青光眼

分泌过多性青光眼

（2）治疗原则：

a）药物治疗的原则：

正确诊断是选择治疗的前提条件（闭角型青光眼，一经确诊，早期激光虹膜切开或手术虹膜切除都有良好的效果。

药物治疗仅用于急性高眼压，手术前的准备或手术后眼压不能良好控制的患者。

开角型青光眼，通常先用药物治疗）。

靶眼压（正常眼压青光眼，眼压至少下降30%；轻的视乳头和视野损害，其眼压值应<20mmHg；进展的视乳头和视野损害，其眼压<18mmHg；明显的视乳头损害和视野病变，眼压应<15mmHg）；联合用药（前列腺素类药拉坦前列腺素可和各类药物联合使用；B受体阻滞剂和缩瞳药，B受体阻滞剂和拟交感神经药，缩瞳剂和拟交感神经药均可联合使用）。

b）手术治疗原则及术式选择：

i.接触机械性阻塞，疏通生理性房水循环途径的手术

1.闭角型青光眼

a）周边虹膜切除术

b）激光虹膜切开术

c）激光周边虹膜成形术

2.睫状环阻滞型青光眼：

激光光凝睫状突，使其收缩而解除阻滞或者采用晶状体玻璃体切除术，讲玻璃体前界膜尽量完全切除，使玻璃体腔与后房贯通，解除睫状环阻滞；

3.原发性婴幼儿型青光眼：

房角切开术（内路）和小梁切开术（外路）；

4.开角型青光眼：

激光小梁成形术；准分子激光直接切开房水阻力所在的小梁网和邻管组织，直接开房Schlemm管引流房水；

ii.重建房水外流途径的滤过性手术：

适用于小梁网功能严重受损，房水不能通过小梁网和Schlemm管而外流，从而引起眼压升高的各种类型的青光眼。

包括小梁切除术、巩膜咬切术或灼瘘术、虹膜嵌顿术、非穿透小梁术和导管植入物引流术等；

iii.破坏睫状体，减少房水生成的手术：

睫状体冷凝术、睫状体光凝术、睫状体高能超声波治疗术，适用于绝对期或近绝对期的顽固性青光眼。

（3）术后观察要点及治疗措施：

a）观察要点：

视力眼压；结膜及滤过泡、缝线；角膜；前房深度及房闪；虹膜及瞳孔；房角；晶状体；视神经乳头及脉络膜视网膜；

b）给予抗生素、激素、非甾体抗炎药点眼，预防感染和炎症反应；给予散瞳药，减少虹膜粘连和炎症反应；术后按摩或者压迫；营养视神经；

（4）滤过手术并发症

a）术中并发症：

i.有关麻醉的并发症

1.球后麻醉时发生出血；

2.黑矇；

3.球周麻醉时发生球结膜水肿；

ii.上直肌损伤：

血肿；损伤；

iii.结膜损伤；

iv.巩膜损伤；

v.前房出血；

vi.玻璃体脱出；

vii.驱逐性出血；

b）术后早期并发症：

i.术后浅前房或无前房；

ii.术后前房出血；

iii.术后滤过泡形成不良；

iv.虹膜睫状体炎；

v.眼内炎；

vi.迟发型脉络膜出血；

vii.交感性眼炎；

c）术后晚期并发症：

i.滤过瘢痕与手术失败；

ii.包裹性滤过泡；

iii.滤过泡漏；

iv.眼内炎；

v.低眼压性黄斑病变。

3、黄斑部疾病的诊断及鉴别诊断；

（1）黄斑裂孔

a）诊断：

视力下降，黄斑中心圆形红色斑，Watzke征阳性，OCT可以明确诊断。

辅助检查有：

OCT、多焦电生理、视野检查、FFA、眼底自发荧光技术

b）鉴别诊断：

假裂孔，较厚的黄斑前膜在中央空隙处可以透见其下视网膜及脉络膜，呈红色斑，易与黄斑裂孔混淆，假裂孔时，Watzke征阴性，无灰或黄色沉积，视力较好，OCT可明确鉴别；黄斑囊样变性：

视网膜组织完整，视网膜层间囊样积液。

若囊腔破裂成大囊，检眼镜下可有黄斑裂孔类似的表现，FFA造影可鉴别。

（2）黄斑视网膜前膜诊断：

视力可无变化或伴有视力下降、视物变形，视网膜表面丝绸样或金箔样反光，细小血管扭曲，放射状皱褶，OCT可明确诊断。

FFA可见视网膜小血管迂曲，荧光素渗漏，黄斑水肿时呈强荧光。

（3）玻璃体黄斑牵拉综合征

a）诊断：

视力下降，视物变形了后极部视网膜前膜状物，黄斑区可有皱褶、水肿、假孔或裂孔形成，视网膜血管因牵拉而变形。

FFA可见黄斑区不同程度的荧光素渗漏。

OCT具有诊断意义。

b）鉴别诊断：

用OCT与黄斑前膜和黄斑裂孔相鉴别。

（4）黄斑囊样水肿

a）诊断：

i.症状：

视力缓慢减退，可有相对或绝对忠心暗点；

ii.体征：

黄斑中心凹反射弥散或消失；视网膜水肿区呈不同程度发光增强或绸缎样反光，视网膜增厚。

晚期黄斑水肿呈蜂窝状或囊状外观，囊壁视网膜厚薄不均匀，可见蜂窝状内部的分隔及血管暗影。

iii.FFA：

最具诊断价值。

iv.OCT：

中心凹视网膜神经上皮明显增厚，甚至呈山峰状，视网膜外丛状层内一个至多个囊腔。

v.视野：

忠心相对或绝对暗点，Amsler表中心暗点和变形更明显。

b）鉴别诊断：

i.中浆：

多见于青壮年，黄斑部盘状浆液性视网膜浅脱离和或浆液性RPE脱离，有自限性并有复发倾向。

FFA有RPE渗漏点或和浆液性RPE脱离；CME的FFA是黄斑区花瓣状荧光素积存；

ii.视网膜中央动脉阻塞：

急诊突然视力下降，黄斑樱桃红点，后极部视网膜呈乳白色肿胀。

FFA可显示视网膜中央动脉供血受阻或不足，动脉不充盈或充盈迟缓或循环时间延长等。

（5）黄斑出血

a）诊断：

视力下降；视网膜前、浅层、深层、视网膜下出血；FFA和OCT可诊断。

（6）老年性黄斑变性

a）诊断：

i.发病年龄在45岁以上，年龄越大，发病率越高，双眼先后发病

ii.中心视力缓慢下降，可有视物变形，眼前有注视性暗影，最终中心视力丧失。

周边视力存在。

iii.眼底检查：

（1）干性型：

早期可见黄斑区色素紊乱，中心凹反光不清，有散在的玻璃疣。

发病晚期，黄斑部可有金属样反光，视网膜色素上皮萎缩呈地图状，可见囊样变性。

（2）湿性型：

多有融合的边界不清的玻璃疣，黄斑有暗黑色图形，或不规则的病灶，隆起范围可在1-3个PD

，大量视网膜下出血，可进入玻璃体内，形成玻璃体出血晚期病变区呈灰白色瘢痕。

iv.眼底荧光血管造影：

呈现透见荧光时，表现视网膜色素上皮萎缩，色素沉着处可有遮蔽荧光，早期有花边状或网状新生血管，后期有荧光素渗漏（湿性型）。

b）鉴别诊断

i.湿性老黄：

1.中渗：

青壮年，单眼发病，病变范围常<1PD，炎性渗出，抗炎效果好；

2.高度近视：

视乳头周围黄斑萎缩性病变；

3.血管样条纹症：

棕黑色血管样条纹；

4.外伤性脉络膜破裂：

向心圆弧形脉络膜萎缩；

5.脉络膜黑色素瘤：

FFA早期为弱荧光，后迅速呈斑驳强荧光并有渗漏。

超声有助诊断；

6.黄斑分支静脉阻塞：

黄斑区附近渗出、出血、水肿；但见不到CNV的机化膜，出血更靠近血管工，且沿神经纤维方向的出血。

FFA可确诊。

7.外层渗出性视网膜病变：

FFA没有视网膜血管床的异常，而有视网膜下新生血管膜典型或隐匿性视网膜下新生血管的荧光表现；

8.视网膜大血管瘤：

常见于高血压患者，可有大量的出血渗出，IGC造影i发现视网膜动脉的大动脉瘤病灶；

ii.干性老黄：

1.周边玻璃疣：

位于黄斑区以外

2.近视性变性：

黄斑区萎缩，视盘改变，无玻璃疣；

3.中浆：

浆液性视网膜隆起，色素上皮脱离和斑点状色素上皮萎缩，无玻璃疣，患者年龄<50岁；

4.遗传性黄斑变性：

患者年龄小于50岁，无玻璃疣，家族中有类似患者；

5.中毒性视网膜病变：

斑点状色素拖尸合并边缘色素沉着（牛眼样黄斑病变），无玻璃疣，有服药史。

（7）中心性浆液性脉络膜视网膜病变

a）诊断：

i.症状：

常有感冒、过劳、情绪波动等诱因；自觉视力下降，视物变性变色；中心或旁中心相对或绝对暗点；对强光不耐受。

ii.体征：

黄斑区1~3PD的盘状浆液性视网膜浅脱离；如果合并视网膜和或RPE下出血，说明有视网膜下新生血管形成或合并其他血管性疾病。

iii.FFA：

1.渗漏点型：

圆点扩大型或墨渍弥散型，或呈冒烟状或蘑菇烟云状。

不典型的为RPE窗样缺损状强荧光（极缓慢的渗漏或极不明显的渗漏）；

2.局限区RPE渗漏染色；

3.浆液性RPE脱离：

造影早期显荧光，并逐渐增强，后期界限清楚，形态大小不变，染色均匀的荧光池；

4.上述各型单独或联合并伴发RPE萎缩带

iv.OCT

b）鉴别诊断：

i.下方孔源性视网膜脱离：

ii.脉络膜肿物：

iii.中渗：

黄斑区灰黄色渗出斑伴有出血；FFA渗出点出现在造影动脉早期，而中浆出现在静脉期后；

iv.老年性黄斑变性：

年龄超过50岁，有玻璃疣、色素上皮改变，脉络膜新生血管；

v.其他原因RPE脱离：

边缘更清楚；

vi.囊样黄斑水肿：

水肿呈蜂窝状；

vii.先天性视乳头小凹：

viii.其他眼病引起的黄斑病变：

（8）中心性渗出性脉络膜视网膜病变

a）诊断：

i.症状：

中心视力明显减退；视物变形；

ii.体征：

视网膜水肿、出血、渗出；视野绝对或相对性中心暗点；

iii.FFA：

早期渗出性病灶呈弱荧光，出血处遮挡荧光，但渗出和出血不浓处可见脉络膜新生血管形态，典型的花瓣状或车轮状强荧光，随着造影时间延长，新生血管渗漏融合成一片强荧光；

b）鉴别诊断：

AMD

中渗

中浆

年龄

>45岁

青壮年<45岁

青壮年，极少老年

眼底

色素紊乱，玻璃膜疣，出血，渗出

渗出，出血，色素不均

浆液性脱离，色素紊乱

FFA

窗样缺损，典型或隐匿的新生血管

视网膜下新生血管

冒烟或墨渍样渗漏

病因

年龄相关因素

各种炎症

不明，与紧张劳累有关

治疗

抗氧化或手术激光

抗炎症治疗

符合适应症者激光

预后

不佳

对抗炎治疗有效者视力预后好

符合适应症者，早日激光佳，可自愈

（9）特发性浆液性视网膜色素上皮脱离

a）诊断：

i.症状：

视力不受影响或轻度减退，视物发暗或变形，很少有绝对性中心暗点；

ii.体征：

1/4~1PD大小的圆形隆起病灶；隆起的色素上皮呈一拱形屋顶，黄红色；

iii.FFA：

早期出现与病灶形态大小完全一致的强荧光，并随即荧光增强呈染料积存现象。

b）鉴别诊断：

浆液性RPE脱离

视网膜囊肿

眼底猪囊尾蚴病（小，局限，早期）

眼底

典型为圆形视网膜下拱屋顶状及视网膜下隆起，色杏红，可透光

视网膜层间圆形隆起呈球形，色杏红，透光强

视网膜下隆起，玻璃体内球形，可有头节，壁上有彩色光晕

光照

不移动

不移动

强光照有阿米巴样蠕动

病程

数月、年无改变

可伴发视网膜脱离

玻璃体反应重

治疗

观察

查原因，如有视网膜脱离需手术

全身驱虫，眼部手术取囊虫

4、激光治疗眼底出血性疾病的适应症选择；

（1）重度非增殖性糖尿病视网膜病变，眼底有下列任何一种表现：

4个象限中每一象限视网膜出血数超过20；2个象限视网膜静脉串珠；1个象限视网膜微血管异常

（2）缺血型视网膜中央静脉阻塞，可行全网膜光凝，防止新生血管

（3）视网膜分支静脉阻塞，合并黄斑水肿或无灌注区超过5-7PD时，可予以光凝。

（4）视网膜静脉周围炎，在无灌注区应予以播散光凝

5、糖网的分期、诊断及治疗；

（1）分期

a）单纯型包括三期：

i.Ⅰ期有微动脉瘤或并有小出血点。

ii.Ⅱ期有黄白色“硬性渗出”或并有出血斑。

iii.Ⅲ期有白色“软性渗出”或并有出血斑。

b）增殖型也有三期：

i.Ⅳ期眼底有新生血管或并有玻璃体出血。

ii.Ⅴ期眼底有新生血管和纤维增殖。

iii.Ⅵ期眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离。

c）2003年国际分期

i.I无明显糖尿病视网膜病变

ii.II轻度非增殖性糖尿病视网膜病变，仅有微血管瘤

iii.III中度非增殖性糖尿病视网膜病变，只比微血管瘤多一些病变，但不如重度非增殖性糖尿病视网膜病变

iv.IV重度非增殖性糖尿病视网膜病变，眼底有下列任何一种表现：

4个象限中每一象限视网膜出血数超过20；2个象限视网膜静脉串珠；1个象限视网膜微血管异常

v.V增殖性糖尿病视网膜病变:

玻璃体或视网膜前出血，增殖性病变

（2）诊断：

眼底检查，FFA可确定诊断

a）眼底出现可见病变以前的反应

i.FFA：

异常荧光形态（微血管瘤样强荧光，毛细血管扩张和窗样缺损与色素上皮功能失代偿）；

ii.视网膜电图振荡电位（Ops）：

可客观敏感的反映视网膜内层血循环状态；

iii.CSF：

中、高空间频率平均CSF显著降低；

iv.稳态图形视网膜电图（pERG）：

主要反映黄斑区神经节细胞的电活动，其中高时间频率刺激的稳态图像ERG更为敏感；

v.蓝黄色觉异常；

b）非增殖性（背景型）糖尿病视网膜病变

i.眼底：

视网膜微血管瘤，小点片状出血斑，视网膜静脉扩张和迂曲，斑点状或排列成环形的黄色腊样硬性渗出，以及视网膜水肿和黄斑水肿。

进而出现浅层火焰状出血，深层圆点状出血和灰白色棉絮斑。

ii.FFA显示毛细血管无灌注区，微血管瘤、扩张的cap荧光素渗漏和黄斑水肿呈现强荧光。

c）增殖前期糖尿病视网膜病变

i.视网膜进行性毛细血管闭锁，缺血加重，棉絮斑增多。

眼底所见4个象限均有视网膜出血；2个象限有视网膜静脉呈串珠样不规则扩张；至少在1个象限中出现肯定的IRMA。

ii.FFA：

视网膜毛细血管节段性扩张，毛细血管无灌注区大于4PD，有时还有视网膜内早期新生血管萌芽，甚至可见连于末梢小动脉和静脉之间的短路血管。

d）增殖性糖尿病性视网膜病变

i.微血管瘤，出血斑，视网膜水肿，硬性渗出，棉絮斑，黄斑病变，视网膜新生血管和或视乳头新生血管。

严重者新生血管在玻璃体内增殖；视网膜、玻璃体机化，或和合并牵拉性视网膜脱离，视网膜裂孔。

ii.FFA：

新生血管

（3）治疗：

a）全身病情的控制：

控制血糖、血压、血脂

b）药物治疗：

导升明（血管保护剂，减低血管渗漏）、递法明（抗氧化）、腺苷钴胺片（修复神经纤维损伤）、沃丽汀（改善视网膜新陈代谢）、曲安奈德（治疗光斑水肿）

c）激光治疗：

局部光凝（常用于糖尿病性黄斑的局部水肿和弥漫水肿）；格栅光凝（黄斑弥漫性渗漏所引起的水肿）；全网膜光凝（增殖前和增殖性糖网）

d）冷凝治疗：

新生血管性青光眼的治疗；

e）手术治疗：

增殖性视网膜病变发生严重的玻璃体积血、增殖膜、牵引性网脱等病变时需要行玻璃体切割术

6、简述五种以上全身病的眼部表现

（1）系统性红斑狼疮：

眼部表现，眼睑皮肤出现隆起或萎缩性红斑，睑缘干燥有鳞屑，约20-25%的病人有眼底改变，可由于免疫复合物沉积造成小血管炎及阻塞，视乳头充血轻度水肿，动脉栓塞继发视神经萎缩，视网膜缺血、棉絮斑，视网膜中央动静脉阻塞等。

（2）强直性脊柱炎：

眼部表现多为急性反复发作的虹膜睫状体炎，可单眼或双眼发病，前房以浆液性渗出为主，不及时治疗可有虹膜后粘连，并发白内障

（3）桥本氏病：

眼部表现，视力因近视或复视而减低，眼睑肿胀，苍白或色素沉着，睫毛、眉毛稀少，泪液减少可致干眼，结膜干燥起褶，色灰白可有结膜炎及浅层角膜炎，晶体混浊，视网膜及视乳头水肿，眼肌运动受限。

（4）慢性淋巴细胞白血病：

眼部表现，视力下降，夜盲，眼睑浮肿，苍白，眼眶可及肿物，眼球突出及眼位偏斜，运动受限，视网膜呈贫血状，静脉扩张血柱变淡，与动脉不易区分，可有视网膜浅层火焰状出血，深层圆形出血斑中央有白心（Roth斑），后极部灰白渗出。

（5）肺源性心脏病：

眼部变性，眼睑浮肿、结膜充血呈深红色，加重可有水泡样水肿，眼底静脉充盈弯曲，动脉血柱呈紫绀色，血管壁反光增宽，视网膜散在小出血点，黄斑部水肿渗出，周围可出现新生血管。